Синдром укороченного qt у детей

Библиографическое описание:

Варданян, Я. Т. COVID-19 и повышение риска развития желудочковых аритмий у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT / Я. Т. Варданян. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 14 (304). — С. 99-102. — URL: https://moluch.ru/archive/304/68627/ (дата обращения: 15.06.2020).



Коронавирусная инфекция COVID-19 — тяжелое заболевание, в большей степени поражающее дыхательную систему. Может протекать бессимптомно, в форме ОРВИ легкого течения, а также в тяжелой форме, влекущей за собой тяжелые осложнения вплоть острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и риска смерти.

Рис.1 — источник [4]

С декабря 2019 г. вспышка пневмонии, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2 и зародившаяся в Ухане, провинции Хубэй Китая, быстро распространилась по всему миру и уже 11 марта 2020 г. ВОЗ признала распространение Covid-19 пандемией.

SARS-CoV-2 имеет 79 % идентичности последовательностей с SARS-CoV, вирусом, который вызвал крупную вспышку в 2002–2003 гг.Как и в случае с SARS-CoV, SARS-CoV-2 использует рецептор ACE-2 для входа в клетку. [1–3]

На поверхности коронавируса локализуется гликопротеин S, функция которого заключается в прикреплении к рецептору ACE2 на поверхности клеток человека. Вирусный гликопротеин S содержит 2 субъединицы — S1 и S2. Субъединица S1 определяет тропизм вируса с помощью ключевого функционального домена RBD, а субъединица S2 опосредует слияние вируса с клеточной мембраной с помощью двух доменов HR1 и HR2. После проникновения вирусной РНК в клетку, происходит трансляция вирусных протеинов неструктурных протеинов nsp1-nsp16. (см. рис.1)

Влияние SARS-CoV-2 на RAAS. RAAS участвует в регуляции электролитного баланса организма. В ее работу вовлечены несколько ферментов. SARS-CoV-2 поражает ангиотензин-превращающий фермент-2 (ACE2), функция которого состоит в участии в синтезе Ангиотензина 1–9, цепь которого в дальнейшем укорачивается под действием ангиотензин-превращающего фермента, в результате чего образуется Ангиотензин 1–7. [5]

При входе SARS-CoV-2 в клетку, несущей на своей поверхности рецептор ACE-2, происходит разрушение клетки и выход новых вирусных частиц. Это приводит к тому, что ACE2 не может выполнить свою функцию в полном объеме, так как нет рецепторов. Вследствие этого почти весь объем образовавшегося из ангиотензиногена ангиотензин-1 отправляется лишь на синтез ангиотензина-2, что объясняет его высокое содержание в крови у пациентов, больных COVID-19.

Рис. 2. (составлено автором)

Ангиотензин-2 воздействует на AT1-рецепторы, локализованные в клубочковой зоне коры надпочечников, и опосредует синтез альдостерона.Одним из механизмов осуществления функции альдостерона является повышение экспрессии ENaCs (эпителиальных натриевых каналов) [6] в собирательных трубочках, что приводит и реабсорбции Na, а следом и воды, а также к повышению активности Na/K-АТФазы. При повышении активности Na/K-АТФазы происходит усиленный выход Na в просвет канальца и вход K в эпителиоциты собирательных трубочек. Секреция которого осуществляется через ROMK (renal outer medullary potassium channel).

Синдром удлиненного интервала QT — это заболевание,в основе которого лежит нарушение электрофизиологии кардиомиоцитов — удлинение потенциала действия. Данное заболевание может быть как приобретенным. так и врожденным. Патогенез заболевания состоит в нарушениях фаз плато и реполяризации, одной из причин которых является гипокалиемия и гипомагниемия.Гипокалиемия способствует удлинению интервала QT, так как происходит нарушение токов аномального (быстрая реполяризация) и задержанного (плато) выпрямления, то есть изменения потенциала действия происходит медленнее, чем в норме (см. рис.3) К чему это приводит? К возникновению желудочковых аритмий, опаснейшей формой, ассоциированной с удлинением интервала QT, является аритмия torsade de pointes, способная вызвать внезапную сердечную смерть (см.рис.2).

Рис.3. [7]

Заключение. Таким образом особую опасность COVID-19 представляет для пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, так как на фоне гипокалиемии состояние больных может ухудшиться. Поэтому особенно важно при подтверждении коронавирусной инфекции, следить за электролитным балансом больного, не допустить снижение уровня калия ниже допустимого, а также по возможности стараться исключить назначение препаратов, удлиняющих интервал QT.

Литература:

1. Complete genome characterisation of a novel coronavirus associated with severe human respiratory disease in Wuhan, China, 2020.. Fan Wu, Su Zhao, Bin Yu, Yan-Mei Chen, Wen Wang, Yi Hu, Zhi-Gang Song, Zhao-Wu Tao, Jun-Hua Tian, Yuan-Yuan Pei, Ming-Li Yuan, Yu-Ling Zhang, Fa-Hui Dai, Yi Liu, Qi-Min Wang, Jiao-Jiao Zheng, Lin Xu, Edward C. Holmes, Yong-Zhen Zhang

2. Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin, 2020. Peng Zhou, Xing-Lou Yang, Xian-Guang Wang, Ben Hu, Lei Zhang, Wei Zhang, Hao-Rui Si, Yan Zhu, Bei Li, Chao-Lin Huang, Hui-Dong Chen, Jing Chen, Yun Luo, Hua Guo, Ren-Di Jiang, Mei-Qin Liu, Ying Chen, Xu-Rui Shen, Xi Wang, Xiao-Shuang Zheng, Kai Zhao, Quan-Jiao Chen, Fei Deng, Lin-Lin Liu, Bing Yan, Fa-Xian Zhan, Yan-Yi Wang, Gengfu Xiao, Zheng-Li Shi

3. Genomic Characterisation and Epidemiology of 2019 Novel Coronavirus: Implications for Virus Origins and Receptor Binding, 2020. Roujian Lu, Xiang Zhao, Juan Li Peihua Niu, Bo Yang, Honglong Wu, Wenling Wang, Hao Song, Baoying Huang, Na Zhu, Yuhai Bi, Xuejun Ma, Faxian Zhan, Liang Wang, Tao Hu, Hong Zhou, Zhenhong Hu, Weimin Zhou, Li Zhao, Jing Chen, Yao Meng, Ji Wang, Yang Lin, Jianying Yuan, Zhihao Xie, Jinmin Ma, William J Liu, Dayan Wang, Wenbo Xu, Edward C Holmes, George F Gao, Guizhen Wu, Weijun Chen, Weifeng Shi, Wenjie Tan
4. The Origin, Transmission and Clinical Therapies on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak — An Update on the Status Yan-Rong Guo, Qing-Dong Cao, Zhong-Si Hong, Yuan-Yang Tan, Shou-Deng Chen, Hong-Jun Jin, Kai-Sen Tan, De-Yun Wang, Yan Yan
5. COVID-19 and the Renin-Angiotensin System, 2020.Line Malha, Franco B. Mueller, Mark S. Pecker, Samuel J. Mann, Phyllis August, Peter U. Feig∗,’Correspondence information about the author Peter U. FeigEmail the author Peter U. Feig.
6. Palmer, LG; Frindt, G (2000). «Aldosterone and potassium secretion by the cortical collecting duct”. Kidney International. 57 (4): 1324–8.
7. Балезина, О. П. Основы физиологии возбудимых клеток [Текст] / О. П. Балезина, И. Ю. Сергеев, А. Е. Гайдуков. — Москва: Изд-во Московского ун-та, 2014.

Здравствуйте! Понимаете, каждый элемент, каждое изменение на ЭКГ зубцов ли, интервалов ли в подавляющем случае изменяется не сам по себе, а в связи с некими, понимаемыми нами или не понимаемыми, причинами, особенностями состояния здоровья ребёнка. Ну а некие эти причины надо пытаться понять. С одной стороны, те изменения интервала QT, которые отмечаются на ЭКГ, критически плохими не являются. С другой стороны, на второй ЭКГ отмечается тахикардия — частый пульс в связи с плачем ребёнка. Тахикардия тоже причина для удлинения QT. На первой ЭКГ, что выполнена в 11 месяцев обращает внимание фраза из заключения: «Нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков«. Без картинки ЭКГ я не могу составить впечатление об этих нарушениях, не могу говорить о том, сколь сложны и неприятны для ребёнка такие нарушения. Однако, на эти нарушения внимание не обращено. На второй ЭКГ фразы о нарушении реполяризации — иначе говоря, по-русски, нарушении обменных процессов в сердечной мышце, фразы об этом нет. А удлинение QT — это тоже элемент нарушения реполяризации. И учитывая это, мне представляется неубедительным — ожидать возвращения QT к норме просто выполняя ещё и ещё одну ЭКГ через некие промежутки времени — в 3 месяца или иные. В конечном счёте доктор же ничем не лечит ребёнка (да и не знаю, необходимо ли лечение), а просто ожидает нормализации QT. За время простого ожидания может присоединиться ещё какое-то изменение ЭКГ, вновь стать оправданной фраза о нарушении реполяризации, возникнуть обращающая на себя внимание аритмия и прочее. Повторю, подавляющее большинство изменений ЭКГ — следствие каких-либо больших или малюсеньких нарушений в работе иных систем, иных, помимо сердца, органов. К примеру просто, некоторое удлинение QT может быть связано (но, без частого пульса) с недостатком калия или кальция в сердечной мышце. А такой недостаток может быть связан, например, с некими проблемами пищеварения, некими проблемами отделения желчи из желчного пузыря. Это, к примеру. Например, вопрос: а мраморность кожи сейчас отсутствует? Она один раз отмечалась невропатологом на приёме — пишете вы. Так она один раз отмечалась, а потом перестала отмечаться, но при этом сохраняется? Или мраморность один раз отмечалась, а потом прошла и отмечать её стало не нужно? А мраморность, например, следствие недостатка в организме витамина В1. А недостаток этого витамина следствие, опять же, проблем пищеварения — неактивность или недостаток естественных кишечных микроорганизмов. Такое, конечно, бывает — но это-то не норма тоже. Тоже требует коррекции какой-то, то бишь лечения. И опять же, к вашему вопросу — а давно было перенесено ОРВИ? Удлинение QT может сохраниться и после ОРВИ. Короче, наверное запутал вас. Волноваться за жизнь дочери вам не надо. Точно. Менять жизнь ребёнка… Ну, в чём-то, возможно, надо — только вот, конечно, звуки и эмоции как-то особенно сдержаны быть не должны. Конечно, громкие звуки (что вы имеете в виду — рок-метал, что ли?) и сильные эмоции (опять же — что? безудержное веселье взрослых при ребёнке?) системой и так быть не должны. Рост ребёнка никакого отношения к нарушениям длины QT не имеет. А о возможных причинах такого удлинения я вам целое письмо написал. Единственно, повторюсь — беспокоиться за подобное удлинение, но не искать-анализировать причины удлинения, просто дожидаясь следующих кардиограмм — с моей точки зрения неоправданно. С уважением Ю.К.