Синдром токсического шока у детей
Синдром токсического шока — это мультисистемное заболевание, для которого характерно внезапное повышение температуры, озноб, гипотония и кожная сыпь. При синдроме токсического шока может наблюдаться рвота, диарея, болевые ощущения в мышцах, гиперемия слизистой оболочки, спутанность сознания, нарушения функций почек, расстройства печени и тромбоцитопению.
Чаще всего синдром токсического шока развивается при стафилококковой или стрептококковой инфекции.
Впервые синдром токсического шока был описан в 1978 году.
Медикаментозная терапия при заболевании направлена на терапию инфекционного возбудителя (стрептококка или стафилококка) и на предотвращение осложнений.
Патофизиология
Стафилококковый синдром токсического шока обусловлен определенными штаммами стафилококка. В основном заболевание развивается при золотистом стафилококке:
— у 90% девочек-подростков и взрослых женщин синдром связан с золотистым стафилококком;
— заболевание, вызванное золотистым стафилококком, при отсутствии качественной терапии, повторяется в особо тяжелой форме.
Стафилококковая форма синдрома чаще развивается в следующих случаях:
— послеродовой;
— после проведения аборта;
— при использовании вагинальных тампонов во время месячных;
— послеоперационная колонизация стафилококком (при удалении грыжи, проведении маммопластики и артроскопии);
— респираторные инфекции;
— ветряная оспа;
— инфекционные заболевания органов дыхания.
Использование тампонов во время менструации создает благоприятные условия для развития стафилококка. Тампоны увеличивают вагинальное давление и стимулируют синтез токсинов, выделяемых стафилококками.
Стрептококковая форма синдрома токсического шока развивается при инфицировании некоторыми штаммами стрептококков. Преобладающий стрептококковый штамм — TSS М-1 (около 80%), однако развитие синдрома возможно и при инфицировании другими штаммами.
Стрептококковый синдром токсического шока развивается в следующих случаях:
— кожные инфекции;
— хирургические манипуляции;
— фарингит;
— ветряная оспа;
— грипп.
У детей синдром токсического шока встречается крайне редко — в 3 случаях на 100 тысяч пациентов.
Симптомы синдрома токсического шока
Для синдрома характерны следующие симптомы:
— резкое повышение температуры (в 100% случаев);
— эритродермия (в 100% случаев);
— диарея (в 98% случаев);
— миалгия (в 98% случаев);
— рвота (в 92% случаев);
— температура выше, чем 40 ° С (в 87% случаев);
— головная боль (в 77% случаев);
— боль в горле (в 75% случаев);
— гиперемия конъюнктивы (в 57% случаев);
— вагинальная гиперемия (в 33% случаев);
— выделения из влагалища (в 28% случаев).
Лечение синдрома токсического шока
Целью медикаментозного лечения является полное избавление от инфекционного возбудителя и предотвращение осложнений. Тяжелобольные пациенты могут нуждаться в проведении интенсивной терапии, в том числе диализа при почечной недостаточности, коррекции коагулопатии с использованием плазмы крови, а также других неотложных терапевтических мероприятий.
Схема лечения стафилококкового синдрома токсического шока включает в себя следующие терапевтические мероприятия:
— борьба с обезвоживанием организма;
— инъекции вазопрессоров;
— курс антистафилококковоых антибиотиков (например, нафциллин и клиндамицин, или ванкомицин и клиндамицин у пациентов с аллергией на пенициллин);
— удаление вагинальных тампонов и инородных тел;
— иммуноглобулин внутривенно.
Схема лечения стрептококкового синдрома токсического шока включает в себя следующие терапевтические мероприятия:
— борьба с обезвоживанием организма;
— инъекции вазопрессоров;
— интенсивная терапия (по показаниям);
— курс пенициллина в сочетании с клиндамицином.
В некоторых случаях для лечения обеих форм токсического шока может потребоваться хирургическая помощь.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Станислав Антонов
Источник
Детский инфекционно токсический шок представляет собой довольно опасное и серьезное состояние, вызванное осложнением инфекционных болезней. Поскольку его причиной является попадание в кровь микроорганизмов и выделяемых ими в процессе жизнедеятельности токсинов, его часто называю бактериотоксическим или бактериальным шоком. Он может случиться при гриппе, сибирской язве, брюшном тифе и целом ряде других инфекционных заболеваний.
Попадающие в кровь бактериальные токсины вызывают расстройства микроциркуляции, связанные со спазмами мелких сосудов и капилляров. Вследствие этого кровообращение в тканях нарушается, возникает метаболический ацидоз. У детей инфекционно токсический шок часто бывает вызван скарлатиной, дифтерией, дизентерией или менингококковой инфекцией. Он активно развивается в течение первых-вторых суток заболевания. При этом резко повышается температура тела, значение которой может достигнуть даже 41 градуса.
Также характерно тяжелое состояние ребенка – возникает головная боль, рвота, сильный озноб, двигательное возбуждение, судороги, спутанность сознания. Сердцебиение учащается, пульс слабеет, возникает бледность слизистых и кожи, начинается сильное потоотделение. Артериальное давление при инфекционно токсическом шоке значительно понижается. Расстройства микроциркуляции в таком состоянии могут привести к острой почечной недостаточности.
Развитие геморрагического синдрома характерно для бактериального шока, спровоцированного менингококковой инфекцией. В таком случае на коже больного появляются многочисленные кровоизлияния, обладающие звездчатой формой. Лечение детского инфекционно токсического шока производится комплексно в реанимационном отделении. Применяются специальные антибактериальные препараты, к которым чувствителен вызвавший заболевание микроорганизм. В лечении шока также используется иммуноглобулин.
Устранение ацидоза и восстановление кровообращения является одним из основных направлений при терапии инфекционного шока. Для достижения этой цели проводится инфузионная терапия – внутривенно вливается раствор натрия хлорида, глюкозы, трисоль, хлосоль и иные кристаллоидные растворы. В случае поражения различных органов применяется также симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания).
Инфекционно токсический шок может быть вызван занесением инфекции при расчесывании ссадин или царапин. Детей следует предостерегать от этого и непременно обрабатывать любые ушибы и раны специальным антисептиком. При возникновении первых симптомов шока необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, самолечение в подобных случаях категорически не допускается. Без оказания своевременного адекватного лечения вероятен летальный исход.
Инфекционно токсический шок при пневмонии
Пневмония представляет собой инфекционное заболевание легких, при котором поражаются альвеолы (тонкостенные пузырьки, насыщающие кровь кислородом). Причиной для возникновения пневмонии может послужить целый ряд возбудителей – внутриклеточные паразиты, грибки, бактерии, вирусы. Различные виды пневмонии имеют свои характерные особенности. Часто она развивается как осложнение после перенесенных болезней – гриппа, простуды, бронхита.
Инфекционно токсический шок является очень серьезным осложнением острой пневмонии (чаще всего двусторонней). Все больные с данным осложнением непременно должны находиться в блоке интенсивной терапии, где им будет оказываться необходимая медицинская помощь, и производиться наблюдение за работой жизненно важных функций организма. Это осложнение довольно опасно и способно привести даже к летальному исходу (вероятность смертности составляет 30-50%).
Развивается инфекционно токсический шок во время тяжелой пневмонии, при серьезной инфильтрации легочной ткани. Он выступает в роли отражения интоксикации крайней степени, свойственной любой пневмонии. Начинающийся инфекционный шок можно определить по нескольким ранним признакам, к которым относятся вызывающая респираторный алкалоз гипервентиляция и церебральные нарушения, проявляющиеся в виде заторможенности или беспокойства.
Эти ранние симптомы очень часто не привлекают особого внимания, что не позволяет своевременно диагностировать заболевание и существенно ухудшает прогноз. С развитием болезни увеличивается одышка, усиливается тахикардия, артериальная гипотензия, иногда и тенденция к гипертензии, также можно наблюдать бледность конечностей. Кожные покровы становятся сухими и теплыми (так называемый «теплый шок»). В основе лечения больных с инфекционно токсическим шоком лежит соответствующая терапия и постоянная регистрация клинических данных.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Источник
Синдром токсического шока — тяжелое острое полиорганное поражение, вызванное экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка. Проявляется внезапным повышением температуры до 38,9°С и более, падением артериального давления, эритематозными кожными высыпаниями с последующим шелушением, профузным поносом, рвотой, признаками поражения разных органов и систем. Диагноз СТШ устанавливают на основе клинической картины, данных физикального обследования, лабораторных, в том числе бактериологических, анализов. Лечение предусматривает санацию бактериального очага, назначение антибиотиков, инфузионной и симптоматической терапии.
Общие сведения
Синдром токсического шока (СТШ) впервые диагностирован в 1978 г. у семи детей со стафилококковой инфекцией. Специалисты в области гинекологии столкнулись с ним двумя годами позже, отметив связь развития синдрома у молодых женщин с использованием суперадсорбирующих гигиенических тампонов во время месячных. Абсолютное большинство пациенток — женщины в возрасте 17-30 лет. Приблизительно у половины из них развитие синдрома связано с менструацией. В четверти случаев неменструального СТШ заболевание возникает в послеродовом периоде у носительниц Staphylococcus aureus, в 75% — в результате других причин (кожного и подкожного инфицирования, перенесенных операций с тампонированием и пр.).
Синдром токсического шока
Причины СТШ
Синдром токсического шока вызывают экзотоксин-продуцирующие микроорганизмы, оказывающие системное воздействие на разные органы и ткани, — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и пиогенный β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). В большинстве случаев заболевание возникает не в момент первичного заражения бактериями, а на фоне носительства инфекционных возбудителей при воздействии следующих предрасполагающих факторов:
- Использование тампонов. Вероятность развития СТШ возрастает при пользовании гигиеническими средствами с повышенными адсорбирующими свойствами и нарушении рекомендуемой частоты их замены.
- Использование интравагинальных контрацептивов. Наличие во влагалище диафрагм, губок, колпачков создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов.
- Нарушение целостности слизистых оболочек. При травмах половых органов, наличии в матке остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, крови после родов и гинекологических операций возникают оптимальные условия для бактериального обсеменения и проникновения микроорганизмов или их токсинов в кровь.
Неменструальный синдром токсического шока может осложнять хирургические процедуры, при которых применяется перевязочный материал, накапливающий кровь (операции на полости носа с использованием турунд, тампонирование ран и др.), и травматические повреждения кожи. Сочетание указанных факторов с вирусными заболеваниями (ветрянкой, гриппом), приемом иммуносупрессивных препаратов повышает риск развития токсемии и бактериемии.
Патогенез
Ключевую роль в развитии синдрома токсического шока играют механические и химические воздействия, которые способствуют размножению бактерий и влияют на проницаемость тканей. Пусковым моментом служит проникновение в кровь значительных количеств специфических токсинов (TSST) и их взаимодействие с Т-лимфоцитами. В результате массивно высвобождаются цитокины, вызывающие полиорганную токсическую реакцию. Расширяются сосуды и повышается проницаемость их стенки, что приводит к перемещению плазмы крови и сывороточных протеинов во внесосудистое пространство. При этом наблюдается резкое падение давления, возникают отеки, нарушается коагуляция, повышается температура. Под влиянием опосредованных иммунных реакций и прямого действия токсинов поражаются кожа, паренхима печени, легких и других органов.
Симптомы СТШ
У менструирующих женщин, использующих тампоны, признаки СТШ появляются на 3—5-й день менструации. При синдроме токсического шока, осложнившем роды или гинекологические операции, патология проявляется в первые 2 дня послеродового или послеоперационного периода. Как правило, заболевание возникает остро. В редких случаях наблюдается продром в виде общего недомогания, тошноты, головной и мышечных болей. Первым признаком СТШ становится сильный озноб с повышением температуры до 39—40°С, после чего в течение 1—4 суток разворачивается полная клиническая картина.
Практически у всех пациенток возникают мышечная слабость и диффузные боли в мышцах, особенно в мускулатуре проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса и спины. Часто беспокоят боли в суставах. Более чем 90% заболевших отмечают упорную рвоту и профузный водянистый понос, скудное количество мочи. Возникают першение в горле, парестезии, головная боль, светобоязнь, головокружение и обмороки на фоне падения АД. В ряде случаев беспокоит кашель, болезненные ощущения при глотании. В острой стадии, длящейся от 24 до 48 часов, пациентка выглядит заторможенной и дезориентированной.
Специфическое проявление синдрома — кожные высыпания в виде диффузного покраснения, которое напоминает солнечный ожог и начинает постепенно бледнеть на протяжении первых 3 дней. В последующем возникает грубое шелушение кожи, особенно заметное на подошвах и ладонях. У некоторых женщин покраснение носит характер пятен различных размеров, к которым присоединяются мелкие узелковые высыпания или точечные петехиальные кровоизлияния. Почти у четверти заболевших на 5—10-е сутки возникает сильный зуд на фоне пятнисто-узелковой сыпи. Практически у 100% пациенток к концу 1—2-ой недели наблюдается неглубокое генерализованное чешуйчатое отслаивание кожного эпителия с более выраженным пластинчатым шелушением ладоней, подошв, пальцев рук и ног. Половина пациенток, перенесших СТШ, к концу 2—3-го месяца отмечает выпадение волос и схождение ногтей.
Почти в 3/4 случаев выявляются гиперемия конъюнктивы, покраснение задней стенки глотки и слизистой рта, малиново-красный цвет языка. Каждую третью менструирующую женщину с СТШ беспокоят болезненность и отечность в области больших и малых половых губ. При тяжелом течении синдрома возникают признаки токсического поражения печени, почек, дыхательной системы с преходящей желтушностью кожи, болью в животе, пояснице, правом подреберье, помутнением мочи, одышкой и т. п.
Кроме клинически выраженного синдрома токсического шока, существует его стертая форма (при первичном проявлении или повторном эпизоде): у пациентки повышается температура, возникает озноб, умеренные мышечные боли, тошнота, рвота, понос, першение в горле. Однако артериальное давление не снижается, и патологическое состояние разрешается без лечения.
Осложнения
При тяжелом течении синдрома наблюдается токсический шок, приводящий к нарушению микроциркуляции и усугубляющий поражение паренхиматозных органов. Возникает дыхательная недостаточность с одышкой и ухудшением оксигенации крови, ДВС-синдром с тромбоэмболией и обильными кровотечениями, нарушается сердечный ритм, в результате острого тубулярного некроза отказывают почки. У пациенток со стрептококковым СТШ более чем в 50% случаев развиваются бактриемия и некротизирующий фасциит. В отдаленном периоде возможна временная потеря ногтей и волос, неврологические нарушения (парестезии, расстройства памяти, повышенная утомляемость).
Диагностика
С учетом полиорганного характера заболевания для постановки диагноза необходимо оценивать как локальные изменения со стороны женских органов, так и признаки нарушения других систем. В комплексное обследование включены:
- Осмотр гинеколога. Выявляются отечность и гиперемия половых органов, в некоторых случаях — скудные выделения гнойного характера из цервикального канала. Пальпаторно может определяться болезненность в области придатков.
- Физикальное обследование. В 100% случаев наблюдается повышение температуры более 38,9°С и падение систолического давления ниже 90 мм рт.ст. (обычно с ортостатическим снижением на 15 мм рт.ст.).
- Общеклинические анализы. Для ОАК характерны лейкоцитоз с высоким нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ. В общем анализе мочи определяется аномальный мочевой осадок с выщелоченными эритроцитами и стерильной пиурией.
- Биохимический анализ крови. При нарушенной функции печени повышаются уровень билирубина и активность трансфераз (выявляется почти у половины заболевших), при почечной недостаточности возникает азотемия, креатининемия, при поражении мышц — повышенное содержание КФК. В коагулограмме увеличивается протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, определяются продукты деградации фибрина. Анализ крови на электролиты выявляет метаболический ацидоз, снижение уровня кальция, фосфора, натрия, калия.
- Методы определения возбудителя. Для выявления инфекционного агента используют бакпосев мазка из половых органов с антибиотикограммой и посев крови (показан при подозрении на стрептококковый СТШ). Серологические исследования позволяют провести оценку показателей иммунной системы, исключить инфекционные заболевания со сходной клинической картиной.
- Инструментальная диагностика. ЭКГ позволяет своевременно выявить нарушения сердечного ритма. Флюорография или рентгенография ОГК рекомендованы для оценки состояния легких.
Синдром ТШ дифференцируют от сепсиса и инфекционных заболеваний (кори, скарлатины, лептоспироза, гепатита В, пятнистой лихорадки Скалистых гор, брюшного тифа, менингококцемии, вирусных экзантем). Пациентку консультируют анестезиолог-реаниматолог, инфекционист, кардиолог, хирург, уролог, дерматолог, пульмонолог, невропатолог.
Лечение синдрома токсического шока
При выборе схемы лечения синдрома токсического шока важно предусмотреть воздействие на факторы, вызвавшие заболевание, и мероприятия для стабилизации функций пораженных систем. Пациентке показаны:
- Санация бактериального очага. В первую очередь удаляют тампон, диафрагму, колпачок (при их наличии) и промывают влагалище стерильным раствором. При выявлении бактериально обсемененных ран возможно иссечение тканей с участками некроза.
- Антибиотикотерапия. Выбор препарата основан на результатах определения чувствительности к противомикробным средствам. До получения таких данных назначается эмпирическая терапия с учетом вероятного возбудителя и его возможной антибиотикорезистентности. Курс составляет до 10 дней.
- Инфузионная терапия. Ключевой элемент лечения — восстановление внутрисосудистого объема жидкости и стабилизация показателей гемодинамики. В зависимости от характера нарушений пациентке вливают кристаллоидные растворы, электролиты, свежезамороженную плазму крови, тромбоцитарную массу и т. п.
- Вазопрессорные средства. Если коррекция объема внутрисосудистой жидкости не позволяет нормализовать АД, вводят препараты с прессорным эффектом.
При выраженной органной недостаточности пациентке могут назначаться гемодиализ (при острой почечной недостаточности), искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе (при респираторном дистресс-синдроме). Ряд авторов отмечают более быстрое выздоровление при назначении кортикостероидов и иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев благодаря достижениям современной гинекологии, своевременной диагностике и лечению пациентки со стафилококковым СТШ выздоравливают за 1—2 недели, при этом смертность на современном этапе составляет 2,6%. Температура и АД нормализуются в течение 2-х суток с момента госпитализации, а лабораторные показатели — на 7—14-ый день. Уровень эритроцитов восстанавливается через 4—6 недель. При стрептококковом токсическом шоке смертность до сих пор остается высокой и достигает 50%. Для профилактики СТШ важно соблюдать рекомендации по использованию тампонов и протоколы обследования перед родами и гинекологическими операциями для своевременного выявления возбудителей.
Источник