Синдром тестикулярной феминизации у женщин
Синдром тестикулярной феминизации (Синдром Морриса) – наследственное заболевание, характеризующееся развитием женских половых признаков при наличии мужского кариотипа (XY). Симптомы этой патологии обладают широким спектром выраженности – от фенотипически полноценной женщины до полноценного мужчины с целым рядом промежуточных вариантов, на чем построена классификация данного состояния. Диагностика синдрома тестикулярной феминизации производится на основании результатов гинекологического или урологического осмотра, ультразвуковых исследований органов малого таза, изучения кариотипа и молекулярно-генетических анализов. Специфического лечения этого заболевания не существует, для улучшения качества жизни больных применяются разнообразные хирургические вмешательства.
Общие сведения
Синдром тестикулярной феминизации – генетическое заболевание, поражающее лиц с мужским кариотипом и приводящее к развитию у них разнообразных по выраженности женских половых признаков вплоть до полной феминизации. Нарушения подобного типа регистрировались давно, сразу после открытий хромосомных основ пола и исследований кариотипа, но данное заболевание впервые описал американских гинеколог Джон Моррис в 1953 году. Он изучил известных на тот момент (более 80) пациентов с мужским псевдогермафродитизмом и выявил ряд семейных случаев, что позволило ему определить синдром тестикулярной феминизации как X-сцепленное рецессивное наследственное заболевание. В некоторых источниках эту патологию можно найти под названием синдрома Морриса. В настоящий момент установлено, что встречаемость синдрома тестикулярной феминизации составляет примерно 1 случай на 20-60 тысяч новорожденных мужского пола, однако частота носительства патологического гена среди женщин неизвестна. Данное заболевание является причиной почти 20% случаев мужского псевдогермафродитизма и обуславливает заметную долю от всех разновидностей первичной аменореи.
Синдром тестикулярной феминизации (Морриса)
Причины синдрома тестикулярной феминизации
Исследования в области современной генетики позволили выявить молекулярно-генетические механизмы синдрома тестикулярной феминизации – таковыми оказались мутации гена AR, локализованного на X-хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является белок-рецептор к тестостерону и его метаболитам (в основном, дигидротестостерону), наличие которого и обеспечивает реакцию организма на мужские половые гормоны. На сегодняшний день выявлено более 300 различных типов мутаций гена AR, приводящих к синдрому тестикулярной феминизации. Все они имеют рецессивный характер, поэтому женщины (по кариотипу), имеющие гомологичную Х-хромосому, могут выступать только в качестве носителя и передавать это заболевание своим сыновьям с вероятностью 50%.
Из-за нарушений в структуре гена AR кодируемый им белок-рецептор получается дефектным, в зависимости от типа мутаций его реакция на воздействие тестостерона и сходных с ним соединений изменяется. При наиболее тяжелом течении синдрома тестикулярной феминизации рецептор становится совсем неспособным взаимодействовать с мужскими половыми гормонами, поэтому клетки организма теряют к ним чувствительность, сохраняя ее к эстрогенам (в основном, к эстрадиолу). Это приводит к развитию организма полностью по женскому типу при наличии и функционировании яичек. Некоторые другие типы синдрома тестикулярной феминизации обусловлены сохранением чувствительности к тестостерону, но на крайне низком уровне, что становится причиной широкого спектра клинических проявлений. Активность клеток Сертоли, выделяющих тестостерон, при любой форме синдрома тестикулярной феминизации сохраняется и может быть даже несколько повышена.
Крайняя форма синдрома тестикулярной феминизации имеет следующий патогенез – еще на этапе эмбрионального развития из-за отсутствия влияния тестостерона по причине нечувствительности к нему организма происходит формирование женских половых органов. Образуется «слепое» влагалище, расщепленная мошонка становится большими половыми губами, зачатки фаллоса – клитором. На этапе полового созревания также полностью отсутствует реакция клеток на тестостерон, поэтому при синдроме тестикулярной феминизации (полный тип) ткани организма испытывают влияние только женских половых гормонов. Данное обстоятельство приводит к формированию выраженных вторичных половых признаков – пышной груди, «модельных» форм, распределению жировой клетчатки по женскому типу, тонкому голосу. Однако менструации и, тем более, возможность беременности в этом случае полностью исключены, так как у больных отсутствует матка и необходимые для менструального цикла гормональные факторы.
Классификация и симптомы синдрома тестикулярной феминизации
Синдром тестикулярной феминизации характеризуется обширным спектром выраженности проявлений и разновидностей заболевания, для их систематизации была разработана специальная классификация данной патологии. В первую очередь, все формы этого состояния делятся на две группы – полные и неполные. Полная форма синдрома тестикулярной феминизации возникает при полном отсутствии чувствительности организма к тестостерону и характеризуется полноценным женским фенотипом. Обычно рождается здоровая девочка, не имеющая, на первый взгляд, каких-либо отклонений в развитии. С началом полового созревания такие больные нередко становятся весьма красивыми (с «модельной внешностью») из-за превалирующего влияния эстрогенов. Однако при этом у них отсутствует оволосение в области подмышечных впадин и на лобке, не наступает менархе – зачастую именно аменорея в возрасте 14-16 лет становится поводом для обращения к врачу, где в рамках гинекологического исследования и выявляется синдром тестикулярной феминизации.
Неполная форма синдрома тестикулярной феминизации характеризуется намного более разнообразной клинической картиной. Как правило, причиной этой формы патологии выступают дефекты рецепторов к тестостерону, не приводящие к полной потере чувствительности, а только к ее значительному снижению или нарушению. Согласно классификации, принятой в 1996 году, выделяют пять основных форм или степеней неполного синдрома тестикулярной феминизации:
1. 1-я степень (мужской тип) характеризуется типично мужским фенотипом без каких-либо отклонений. В крайне редких случаях может наблюдаться высокий голос и признаки гинекомастии в подростковом возрасте. При этом практически всегда нарушены процессы сперматогенеза, поэтому у больных данным типом синдрома тестикулярной феминизации наблюдается мужское бесплодие.
2. 2-я степень (преимущественно мужской тип) – данный вариант заболевания проявляется более выраженными нарушениями вирилизации и формирования половых органов, хотя фенотипически больные являются мужчинами. У них часто обнаруживается гипоспадия, возможно развитие микропениса или сочетание этих признаков. Пациенты с этим вариантом синдрома тестикулярной феминизации нередко имеют гинекомастию и неравномерное отложение подкожной жировой клетчатки.
3. 3-я степень (амбивалентный тип) – характеризуется выраженным уменьшением полового члена, который становится похожим на клитор. Мошонка разделена настолько, что ее половины напоминают большие половые губы, часто наблюдается гипоспадия, крипторхизм. При этом типе синдрома тестикулярной феминизации также отмечается расширение таза, гинекомастия, относительно узкие плечи.
4. 4-я степень (преимущественно женский тип) – при этой форме синдрома тестикулярной феминизации больные являются женщинами по своим фенотипическим признакам, однако их клитор часто гипертрофирован, урогенитальный синус формирует короткое слепое влагалище. Нередко при этом варианте заболевания наблюдается такое нарушение, как сращение половых губ.
5. 5-я степень (женский тип) – больные этой формой синдрома тестикулярной феминизации фенотипически являются женщинами, практически никаких признаков вирилизации у них не обнаруживается за исключением несколько увеличенного размера клитора. В период полового созревания он может увеличиваться еще больше, достигая размеров микропениса.
У больных синдромом тестикулярной феминизации также часто возникают паховые грыжи из-за нарушения проходимости яичек по паховому каналу. Осложнениями гипоспадии могут быть разнообразные воспалительные процессы в мочевыделительной системе (уретриты, пиелонефриты). Крипторхизм грозит в будущем злокачественным перерождением тканей яичка, что является наиболее тяжелым осложнением данного заболевания.
Диагностика и лечение синдрома тестикулярной феминизации
Основными методами диагностики этого состояния являются гинекологический или урологический осмотр, ультразвуковое исследование, изучение наследственного анамнеза, молекулярно-генетический анализ и определение уровня половых гормонов. Раньше всего удается диагностировать неполные формы синдрома тестикулярной феминизации 2-5 степеней, так как нарушения в строении половых органов заметны уже при рождении ребенка. При осмотре врач-неонатолог может заподозрить наличие генетического заболевания и назначить дополнительные уточняющие исследования. Сочетание таких пороков развития с нормальным или даже повышенным уровнем тестостерона в крови и крипторхизмом говорит в пользу наличия синдрома тестикулярной феминизации.
Неполная форма заболевания 1 степени и полный тип патологии в большинстве случаев определяются намного позднее. Поводом для обращения мужчин (по своим фенотипическим признакам) с синдромом тестикулярной феминизации к специалистам часто служит подозрение на бесплодие. Анализ спермы при этом выявляет азооспермию, в анамнезе больного присутствует крипторхизм (нередко устраненный оперативным путем), паховые грыжи. Подтвердить наличие синдрома тестикулярной феминизации в этом случае возможно только при помощи генетической диагностики. Полная форма заболевания чаще всего диагностируется в 14-15 лет, когда девушки обращаются к специалисту из-за отсутствия менструаций. При гинекологическом осмотре у них определяется «слепое», закрытое в верхней трети влагалище, ультразвуковые исследования обнаруживают отсутствие матки и ее придатков. При этом могут выявляться семенники, находящие на различных этапах спуска в мошонку – располагающиеся в пределах брюшной полости, пахового канала, изредка в половых губах.
Концентрация тестостерона при синдроме тестикулярной феминизации соответствует уровню здорового мужчины или даже несколько превышает его. При этом количество эстрогенов не достигает нижней отметки нормы для девушек аналогичного возраста. Изучение наследственного анамнеза может обнаружить признаки Х-сцепленной передачи заболевания. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома тестикулярной феминизации производится врачом-генетиком при помощи автоматического секвенирования последовательности гена AR или других методик. Возможно также выявление носительства патологической формы гена у здоровых женщин и пренатальная диагностика этого заболевания.
Лечение синдрома тестикулярной феминизации полного типа часто ограничивается простым удалением семенников с последующей коррекцией гормонального фона (при необходимости). Это требуется для профилактики семиномы и других форм злокачественного перерождения тканей яичка. Такие больные, с детства воспитывающиеся как девочки, после постановки диагноза могут нуждаться в психологической помощи. Терапия синдрома тестикулярной феминизации неполного типа характеризуется большим количеством пластических операций для воссоздания привычного вида половых органов, груди, оптимального функционирования мочевыделительной системы. Больные с любой формой этого заболевания бесплодны, что также зачастую требует помощи психологов.
Прогноз и профилактика синдрома тестикулярной феминизации
Прогноз синдрома тестикулярной феминизации относительно выживаемости больных довольно благоприятный – при полной форме патологии больные могут прожить нормальную жизнь женщины, обладая при этом мужским кариотипом. Неполные формы при правильно проведенной хирургической коррекции нарушений и пороков развития зачастую также не приводят к тяжелым и жизнеугрожающим осложнениям. Особенно высокую угрозу при синдроме тестикулярной феминизации представляет рак яичек в случае крипторхизма, поэтому его необходимо устранять – выводом семенников в мошонку (при мужском фенотипе) или удалением желез (в случае женского фенотипа). Профилактика синдрома тестикулярной феминизации производится посредством генетического выявления носительства патологического гена при отягощенном наследственном анамнезе и в случае подтверждения – пренатальной диагностикой этой патологии.
Источник
Синдром тестикулярной феминизации — сравнительно редкая врожденная патология, которая сопровождается снижением чувствительности к мужским половым гормонам. В более тяжелых случаях организм и вовсе становится нечувствительным к воздействию андрогенов. Симптомы подобного недуга могут иметь разную степень выраженности, да и лечение для пациентов подбирают индивидуально.
Конечно, люди, столкнувшиеся с подобным заболеванием, интересуются дополнительной информацией. Что представляет собой синдром тестикулярной феминизации? Как лечить болезнь и есть ли действительно эффективные способы терапии? Почему развивается недуг? Каковы прогнозы для пациентов? Ответы на эти вопросы ищут многие.
Синдром тестикулярной феминизации — что это такое?
Для начала стоит разобраться со значением термина. Синдром тестикулярной феминизации — это врожденное заболевание, которое обусловлено мутацией в половой хромосоме. Недуг сопровождается потерей чувствительности к андрогенам, причем степень снижения восприимчивости к мужским половым гормонам может быть разной — от этого и зависит выраженность симптомов.
Например, при умеренной резистентности к андрогенам внешне мальчик развивается вполне нормально. Тем не менее во взрослом возрасте может оказаться, что мужчина бесплоден, так как сперматозоиды его организмом попросту не продуцируются.
Совсем по-другому выглядит полная потеря чувствительности к гормонам на фоне такого недуга, как синдром тестикулярной феминизации. Кариотип человека остается мужским. Тем не менее мальчики рождаются с так называемым ложным гермафродитизмом, при котором наблюдается формирование наружных половых органов по женскому типу с одновременным присутствием яичек и нормальным уровнем тестостерона в крови. В период полового созревания у таких мальчиков, как правило, развиваются женские половые признаки (например, увеличиваются молочные железы).
Синдром тестикулярной феминизации — это сравнительно редкая патология. На 50-70 тысяч новорожденных приходится лишь 1 ребенок с подобной мутацией. Если же рассматривать случаи гермафродитизма, то примерно в 15-20% пациентов причиной наличия нетипичных половых органов связано именно с СТФ. Кстати, в медицине патология фигурирует под разными названиями — синдром нечувствительности к андрогенам, синдром Морриса, мужской псевдогермафродитизм.
СТФ у представительниц женского пола: возможно ли это?
Многие люди интересуются вопросом о том, возможен ли синдром тестикулярной феминизации у женщин. Поскольку патология связана с мутацией в Y-хромосоме, то можно точно сказать, что ей подвержены лишь особи мужского пола.
С другой, стороны люди, страдающие от подобного недуга, часто выглядят как женщины. Более того, они воспринимают себя соответственно. Согласно статистике, пациенты с ложным гермафродитизмом часто выглядят как привлекательные, высокие девушки с худощавой фигурой. Людям с подобным диагнозом даже приписывают некоторые особые черты характера, включая логический и точный ум, умение быстр сориентироваться в ситуации, энергичность, деловитость и прочие «мужские» качества.
Еще один интересный факт — многие женщины, занимающиеся спортом, имеют мужской кариотип. Именно поэтому у профессиональных спортсменок берут слюну на анализ ДНК — женщины (то бишь, мужчины) с синдромом Морриса не допускаются к соревнованиям.
Кстати, наличие подобной патологии приписывают многим историческим личностям, включая Жанну Д’арк и знаменитую королеву Англии Елизавету Тюдор.
Основные причины развития патологии
Как уже упоминалось, синдром Морриса (синдром тестикулярной феминизации) является результатом дефекта гена AR. Подобная мутация сказывается на рецепторах, которые реагируют на андрогенные гормоны, в результате чего они попросту становятся нечувствительными. Согласно исследованиям, синдром передается по Х-сцепленному рецессивному типу, причем носителем дефективных генов, как правило, является мать. С другой стороны, возможна и спонтанная мутация у ребенка, зачатого двумя вполне здоровыми родителями, но подобные случаи регистрируются намного реже.
В процессе эмбрионального развития гонады (половые железы) плода формируются согласно кариотипу — у ребенка имеются полноценные яички. Но из-за повреждения гена ткани не чувствительны (малочувствительны) к тестостерону и дегидростерону, которые отвечают за формирование полового члена, мошонки, уретры, простаты. В то же время сохраняется чувствительность тканей к эстрогенам, что и обуславливает дальнейшее развитие половых органов по женскому типу (за исключением матки, маточных труб и верхней трети влагалища).
Полная форма синдрома и ее особенности
Синдром тестикулярной феминизации (Морриса) может сопровождаться полной потерей чувствительности рецепторов к тестостерону. В таких случаях рождается ребенок с мужским генотипом (имеется Y-хромосома), мужскими половыми железами, но женскими наружными половыми органами.
У таких детей отсутствует мошонка и половой член, а яички так и остаются в брюшной полости. Вместо этого имеется влагалище и наружные половые губы. Довольно часто врачи в таких случаях говорят о рождении девочки. За помощью пациенты обращаются, как правило, в подростковом возрасте с жалобами на отсутствие менструаций. Кстати, у ребенка вторичные половые признаки развиваются по женскому типу (отсутствие мутаций голоса, рост волос, увеличение молочных желез). При детальном обследовании врач определяет наличие мужских половых гонад и определенный набор хромосом.
Нередко диагноз «синдром тестикулярной феминизации» ставят уже взрослым женщинам, которые обращаются к специалисту по поводу аменореи и бесплодия.
Неполная форма синдрома Морриса и степени ее развития
Синдром тестикулярной феминизации у мужчин может сопровождаться лишь частичным снижением чувствительности рецепторов к тестостерону. В таких случаях набор симптомов может быть более разнообразным. В 1996 году была создана система классификации, согласно которой выделяют пять основных форм данной патологии.
- Первая степень, или мужской тип. Ребенок имеет выраженный мужской фенотип и развивается без каких-либо выраженных отклонений. Изредка в подростковом возрасте наблюдается увеличение молочных желез и нехарактерные изменения голоса. Но у пациентов всегда наблюдается нарушение сперматогенеза, результатом чего является бесплодие.
- Вторая степень (преимущественно мужской тип). Развитие происходит по мужскому типу, но с некоторыми отклонениями. Например, возможно формирование микропениса и гипоспадии (смещение наружного отверстия уретры). Нередко пациенты страдают от гинекомастии. Наблюдается и неравномерное отложение подкожной жировой клетчатки.
- Третья степень, или развитие по амбивалентному типу. У пациентов наблюдается выраженное уменьшение полового члена. Видоизменена и мошонка — порой по форме она напоминает наружные половые губы. Наблюдается смещение уретры, а яички часто так и не опускаются в мошонку. Отмечаются и характерные женские признаки — увеличение груди, типичное телосложение (широкий таз, узкие плечи).
- Четвертая степень (преимущественной женский тип). Пациенты из данной группы обладают женским фенотипом. Яички остаются в брюшной полости. Развиваются женские половые органы, правда, с некоторыми отклонениями. Например, у ребенка формируется короткое «слепое» влагалище, а клитор нередко гипертрофирован и напоминает микропенис.
- Пятая степень, или женский тип. Данная форма недуга сопровождается формированием всех женским признаков — ребенок рождается девочкой. Тем не менее некоторые отклонения имеются. В частности, у пациентов нередко наблюдается увеличение клитора.
Именно такими симптомами сопровождается синдром тестикулярной феминизации. Репродукция при подобной патологии невозможна — организм пациента не вырабатывает мужские половые клетки, а женские внутренние органы отсутствуют или формируются не полностью.
Согласно статистике, люди с подобным диагнозом часто страдают от паховых грыж, что связано с нарушением прохождения яичек по паховому каналу. Из-за смещения наружного отверстия уретры повышен риск развития разных заболеваний со стороны мочевыделительной системы (например, пиелонефриты, уретриты, прочие воспалительные недуги).
Диагностические процедуры
Диагностика подобного недуга — процесс длительный. Он включает в себя множество процедур:
- Для начала врач собирает анамнез. В процессе опроса нужно выяснить, были ли у ребенка какие-то отклонения в развитии после рождения или в период полового созревания. Анализируется и семейный анамнез (имели ли место подобные отклонения у родственников).
- Важным этапом является и физикальный осмотр, во время которого специалист может отметить наличие отклонений в строении тела и наружных половых органов, типе оволосения и т. д. Проводится измерение роста и веса пациента. Нужны дополнительные исследования для выявления сопутствующих заболеваний.
- В дальнейшем проводится кариотипирование — процедура, позволяющая определить количество и качество хромосом, что, в свою очередь, дает возможность выяснить пол пациента.
- При необходимости проводится молекулярно-генетическое исследование, во время которого выясняют количество и разновидности поврежденных генов.
- Обязательным является осмотр у уролога — врач изучает строение и особенности наружных половых органов, пальпирует простату и т. д.
- На анализ берут кровь для проверки уровня гормонов.
- Информативным является и ультразвуковое обследование. Такая процедура дает возможность выявить аномалии в строении внутренних половых органов, обнаружить неопустившиеся яички, диагностировать сопутствующие заболевания.
- Наиболее точную информацию о строении внутренних органов можно получить во время магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
Синдром тестикулярной феминизации: лечение
Терапия в данном случае напрямую зависит от возраста пациента и степени нечувствительности рецепторов к андрогенным гормонам. Обязательно назначается заместительная гормональная терапия, которая позволяет ликвидировать дефицит андрогенов, помочь формированию правильных вторичных половых признаков, устранить возможные аномалии в развитии.
Стоит понимать, что крайне важным этапом является психотерапия — пациенту необходимы постоянные консультации у специалиста. Ведь, согласно статистике, ложный гермафродитизм довольно часто приводит к развитию клинической депрессии. Если мутация диагностируется случайно во взрослом возрасте (речь идет о полной невосприимчивости рецепторов к тестостерону), то врач может принять решение не сообщать об этом женщине, которая живет полноценной жизнью и идентифицирует себя как представительницу прекрасного пола.
Когда необходимо хирургическое вмешательство?
Многие проблемы можно решить с помощью специальных процедур. Пациентам с женским фенотипом показано удаление яичек. Такая процедура необходима, ведь позволяет предотвратить развитие грыж и дальнейшее развитие мужских половых признаков. Кроме того, процедура является профилактикой рака яичек.
Если развитие организма происходит по женскому типу, то иногда необходима пластика влагалища и наружных половых органов, что дает возможность жить половой жизнью. Хирургическим путем можно устранить смещение мочевыводящего канала.
При развитии пациента по мужскому типу иногда необходимо вывести семенные протоки в мошонку. Поскольку многие мужчины с подобным диагнозом страдают от гинекомастии, то нередко проводятся пластические операции груди, которые помогают вернуть телу естественные формы.
Прогнозы для пациентов и возможные осложнения
Синдром тестикулярной феминизации (Морриса) не является прямой угрозой для жизни. Организм вполне нормально функционирует даже при полной нечувствительности к андрогенным гормонам. После медикаментозного и хирургического вмешательства пациент может прожить полноценную жизнь женщины, обладая мужским кариотипом. Но существует угроза развития рака яичек, которые не опускаются в мошонку — в таких случаях необходимо принять меры. Для предотвращения развития онкологических заболеваний проводиться хирургическое выведение семенников в мошонку (если у пациента мужской фенотип) или же полное удаление желез (при женском фенотипе).
Что касается других возможных осложнений, что к их перечню можно отнести невозможность половых контактов (неправильное формирование половых органов), нарушения мочеиспускания (в процессе развития мочеполовой системы мочевыводящий канал смещается). Пациенты бесплодны вне зависимости от фенотипа. Не стоит забывать и о социальных сложностях, ведь далеко не каждому ребенку и тем более подростку удается понять особенности собственного организма. Конечно, проблемы половой сферы, равно как и патологии выделительной системы, можно устранить во время хирургического вмешательства. Прогнозы для пациентов благоприятные в любом случае.
Существуют ли меры профилактики?
К сожалению, не существует средств, способных предотвратить возникновение подобного недуга. Но, поскольку синдром тестикулярной феминизации является генетической патологией, то риск его развития можно выявить еще на этапе планирования беременности — будущим родителям нужно сдать анализы.
Что касается пациентов с уже диагностированными нарушениями, то им необходима квалифицированная медицинская помощь, а также регулярные врачебные осмотры, гормональная терапия.
Источник