Синдром терсона при субарахноидальном кровоизлиянии
Красновид Т.А., Сидак-Петрецкая О.С., Наровченко Т.В.
1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины
Синдром Терсона – комбинация внутриглазного и интракраниального (субарахноидального, субдурального) кровоизлияния, возникающего в результате внезапного повышения внутричерепного давления, и в 89–100% случаев сопровождающегося потерей сознания и комой.
Механизм возникновения внутриглазных кровоизлияний связывают с застоем в венах сетчатки, возникающим при повышении давления в кавернозном синусе, и последующим разрывом ретинальных сосудов. Кроме того, существует мнение о попадании крови из полости черепа в витреальную полость по межоболочечным пространствам зрительного нерва. В пользу этого свидетельствует факт «протекания» флюоресцеина по краю диска зрительного нерва, выявляемый на флюоресцентных ангиограммах после проведенной при синдроме Терсона витрэктомии (ВЭ) по поводу гемофтальма (Т. Ogawa с соавт., 2001; D. Hejcmanova с соавт., 2004), и определение на компьютерных томограммах кровоизлияний между оболочками зрительного нерва (C. D. Gauntt с соавт., 2007; С. Н. Castano-Duque с соавт., 1997).
Внутриглазные кровоизлияния при синдроме Терсона чаще всего имеют витреальную, а также могут иметь суб-, интра- и преретинальную локализацию или находиться под внутренней пограничной мембраной (ВПМ). Имеются сообщения о самостоятельной резорбции премакулярных кровоизлияний при синдроме Терсона в течение 5 мес. (Р. Meier, Р. Wiedemann, 1996). Эти же авторы выдвинули гипотезу о гидродиссекции ВПМ от подлежащей нейросенсорной сетчатки кровью из разорвавшихся капилляров при повышении внутричерепного давления. Пилинг передней стенки премакулярных кровоизлияний, а также при ретинальной складчатости позволил гистологически подтвердить, что удаленные мембраны – это ВПМ сетчатки (М. А. Keithahn с соавт., 1993; S. M. Friedman, С. Е. Margo, 1997; Р. Meier с соaвт., 2005).
Цель
Оценить эффективность пилинга ВПМ при синдроме Терсона.
Материалы и методы
В настоящей работе представлены различные варианты развития процесса отслойки ВПМ у трех больных с синдромом Терсона. Во всех трех случаях было субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Со стороны глаз – односторонний гемофтальм в сочетании с отслойкой ВПМ, подтвержденной данными УЗ?сканирования и/или проведенного после ВЭ обследования методом оптической когерентной томографии (ОКТ).
Результаты и обсуждение
У пациента З., обратившегося в институт через 2,5 мес. после субарахноидального кровоизлияния и гемофтальма, показатель остроты зрения равнялся 0,01. По данным УЗ-сканирования, в области макулы определялась отслойка ВПМ высотой 0,5 мм и протяженностью 5,0 на 4,0 мм. Через 6 мес. с момента ЧМТ, после курса рассасывающей терапии, значение показателя остроты зрения повысилось до 0,3, при повторном УЗ-сканировании отслойка ВПМ не определялась.
Пациент М. после удаления субдуральной гематомы находился 3 недели в коме. Два курса рассасывающей терапии по поводу гемофтальма эффекта не дали. По УЗ-сканированию диагностирована экстрамакулярная отслойка ВПМ высотой 1 мм. Через 7 мес. после травмы произведена ВЭ, во время которой определялась полная задняя отслойка стекловидного тела и отслойка ВПМ в виде обширной округлой зоны с демаркационой линией. Значение показателя остроты зрения повысилось с 0,04 до 1,0. Отслойка ВПМ, которая была подтверждена данными ОКТ, при проведении повторной ОКТ через 1,5 мес. после ВЭ тенденции к уплощению не имела.
У пациента Н. с закрытым переломом затылочной кости и субарахноидальным кровоизлиянием в анамнезе имелись эпилептические приступы и выраженный менингеальный синдром. Курс рассасывающей терапии по поводу гемофтальма также не дал эффекта. По УЗ-сканированию в макулярной области диагностирована отслойка ВПМ высотой 0,9 мм и протяженностью 7,0 х 10,0 мм. Через 2 мес. после травмы произведена ВЭ и пилинг ВПМ. Отслойка задней гиалоидной мембраны у данного больного отсутствовала. После удаления витреальных геморрагий диагностирована отслойка ВПМ в заднем полюсе, имеющая выраженную радиальную складчатость, в связи с чем ВПМ в области макулы была удалена. В послеоперационном периоде толщина сетчатки макулярной области, по данным ОКТ, составляла 192 мкм (на парном глазу – 190 мкм), определялись остатки ВПМ. Показатель остроты зрения повысился от правильной светопроекции до 1,0 с коррекцией. Через 7 дней после ВЭ в проекции верхневнутренней склеротомии диагностирована плоская отслойка сетчатки и клапанный разрыв у зубчатой линии. Проведена повторная ВЭ с устранением локальной отслойки сетчатки с лазерной коагуляцией разрыва и газовой тампонадой 20% С3F8. Через 2,5 мес. после ВЭ показатель остроты зрения с коррекцией сохранялся равным 1,0, однако толщина сетчатки увеличилась до 310 мкм.
Таким образом, у первого пациента наблюдалось прилегание ВПМ по мере самостоятельного рассасывания гемофтальма, у второго – после ВЭ сохранялась отслойка ВПМ, у третьего – после ВЭ и удаления ВПМ в макулярной области развился макулярный отек.
Возникает вопрос, могло ли удаление отслоенной ВПМ послужить основанием для развития макулярного отека? В доступной нам литературе таких данных мы не встретили.
Выводы
Результаты наших наблюдений свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших рандомизированных клинических исследований оценки эффективности пилинга ВПМ при синдроме Терсона, что совпадает с мнением других авторов (Е. Abdelkader, N. Lois, 2008).
Источник
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – кровотечение в субарахноидальное пространство головного и/или спинного мозга. САК может возникать спонтанно или после травмы.
Внезапная, сильная как раскат грома головная боль является основным симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК). В основном это внутримозговое кровоизлияние вызванное разрывом аневризмы. Летальность от САК упала в последние годы, но заболеваемость стремительно продолжает расти. Пациенты, которые пережили САК, находятся в группе повышенного риска сердечно-сосудистых и сосудисто-нервных заболеваний.
Всю информацию о симптомах, диагностике и лечении САК читайте в этой статье.
Эпидемиология
Спонтанное, то есть нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние приходится примерно на 5% случаев. Ежегодная заболеваемость в Центральной Европе и США составляет 6-9 на 100 000 человек. Пиковый возраст больных со спонтанным (нетравматическим) САК составляет около 50 лет. Женщины в среднем страдают чаще, чем мужчины.
Этиология субарахноидального кровоизлияния
Основной причиной САК является разрыв менингеальных сосудов. 85 % всех случаев субарахноидального кровоизлияния приходится на внутричерепные артерии, а именно на аневризму артерий Виллизиева круга. Аневризма часто разрывается при физической нагрузке, однако это может произойти и в состоянии покоя, даже небольшой надрыв аневризмы может привести к субарахноидальному кровоизлиянию.
Виллизиев круг
Локализация аневризм артерий Виллизиева круга представлена в порядке убывания частоты встречаемости:
40 %: A. communicans posterior
30 %: A. cerebri media
20 %: Бифуркация A. cerebri media
10 %: A. basilaris
Приобретённые аневризмы встречаются в основном при атеросклерозе. Наиболее важными факторами риска возникновения атеросклероза являются артериальная гипертония и курение.
Патогенез субарахноидального кровоизлияния
Внутричерепные изменения после разрыва аневризмы выглядят так : разрыв аневризмы ⇒ кровоизлияние в субарахноидальное пространство ⇒ острое повышение внутричерепного давления ⇒ перфузия головного мозга уменьшается ⇒ потеря сознания ⇒ реактивная гиперемия ⇒ возможное восстановление сознания.
Симптомы субарахноидального кровоизлияния
Общие симптомы
Субарахноидальное кровоизлияние проявляется следующими основными общими симптомами:
- Острое начало, сильная головная боль “как раскаты грома”
- Тошнота
- Рвота
- Менингизм
- Нарушения сознания
Специфические симптомы
В зависимости от локализации кровотечения могут возникать специфические параличи черепных нервов:
- Аневризма задней соединительной артерии: ослабление зрения
- Аневризма средней мозговой артерии: гемиплегия
Шкала Ханта и Хесса
Шкала Ханта и Хесса разделяет субарахноидальное кровоизлияние по тяжести течения на 5 этапов:
| Степень | Симптомы |
| I | Незначительная головная боль, ригидность затылочных мышц |
| II | От умеренной до сильной головной боли, ригидность затылочных мышц, параличи черепных нервов |
| III | Сонливость, легкая очаговая симптоматика |
| IV | Ступор, тяжелые неврологические и вегетативные расстройства |
| V | Кома |
Осложнения субарахноидального кровоизлияния
Примечание: возникновение рецидива кровотечения в течение первых 24 часов является наиболее важным осложнением, в этом случае необходима экстренная терапия.
Вазоспазм представляет собой важное осложнение субарахноидального кровизлияния. Он вызывает ишемию, особенно в период с 3 по 8 день после САК. Более того вследствие нарушения оттока ликвора может появляться гидроцефалия (примерно у 25% пациентов в острой фазе развивается гидроцефалия).
Снимок синдрома Терсона
Часто осложнениями являются сердечные аритмии, эпилептические припадки и синдром Терсона. Синдром Терсона – это кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку из-за повышения давления в венах сетчатки.
Диагностика субарахноидального кровоизлияния
Если врач подозревает субарахноидальное кровоизлияние, то пациенту срочно нужно оказать неотложную помощь. Необходима немедленная госпитализация и дополнительная диагностика. Патогномоничным симптомом являются головные боли “как раскаты грома”, пациенты описывают такую боль как самую сильную или боль, которую они раньше никогда не испытывали.
Приблизительно 5-10% от всех субарахноидальных кровоизлияний тем не менее упускаются из вида врачами, особенно если головные боли являются умеренными и неврологические симптомы отсутствуют.
Визуализация
КТ (компьютерная томография мозга) в первые 24 часа имеет чувствительность в 95% . Также полезной для обнаружения источника кровотечения будет ангиография.
Спинномозговая жидкость
Если визуализация не показала результатов, необходимо взять спинномозговую жидкость на анализ с помощью пункции. Визуальный осмотр является достаточным для исключения или подтверждения ксантохромии. Ксантохромия – это окрашивание ликвора в жёлтый цвет с повышенным содержанием белка.
Мониторинг
Пациенты с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние должны находиться на специальном блоке мониторинга или интенсивной терапии с целью раннего выявления осложнений и их лечения.
Рекомендованы следующие параметры мониторинга для выявления вазоспазма и гиповолемии:
- Ежедневная транскраниальная допплерография
- Баланс жидкости
- Контроль артериального давления
- Измерение центрального венозного давления
Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния
Субарахноидальное кровоизлияние необходимо дифференцировать:
| Симптомы | Важные дифференциальные диагнозы |
| Головная боль, повышенное внутричерепное давление | Декомпенсированная окклюзионноя гидроцефалия, мигрень, кластерная головная боль |
| Измененное сознание, рвота | Сахарный диабет, заболевания печени, интоксикация |
| Менингизм | Менингит, менингоэнцефалит |
Лечение субарахноидального кровоизлияния
Примечание: пациент у которого подозревается субарахноидальное кровоизлияние является экстренным и требует немедленной госпитализации! Вторичную диагностику и лечение следует проводить в специализированных центрах.
Консервативные методы
- Стабилизация жизненно важных функций
- Седативные препараты
- Контроль ОЦК и электролитного баланса
- Иммобилизация
- Нейропротекция: лечение гипергликемии, гипогликемии, гипонатриемии и лихорадки
- Противосудорожная терапия при эпилепсии
- Гепарин после устранения разрыва
- Глюкокортикостероиды
Нейрохирургические методы
Ушивание разрыва аневризмы должно быть сделано в течение первых 72 часов. В основном используется 2 метода хирургического лечения САК:
- С помощью эндоваскулярных спиралей закрывают зияющий сосуд
- Клипирование аневризмы сосуда
Кроме того необходимо нормализовать артериальное давление. У нормотензивных пациентов целевой диапазон составляет 120-140 мм ртутного столба, у больных гипертонической болезнью 130 – 160 мм ртутного столба. Очень высокое давление может способствовать рецидиву кровотечения, ставя под угрозу итак очень низкое церебральное перфузионное давление.
Субарахноидальное кровоизлияние. Прогноз
Уровень смертности пациентов с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние относительно высок: 35% умирают в течение первых 30 дней после САК. Лишь одна треть пациентов выздоравливает (с небольшими осложнениями) после субарахноидального кровоизлияния.
Профилактика субарахноидального кровоизлияния
Факторы риска : курение, злоупотребление алкоголем, гипертония. Скрининг бессимптомных форм у родственников пациентов пока не требуется. (рекомендации AWMF)
Источник
Синдром Терсона: вероятный диагноз
Синдром Терсона — сочетание субарахноидального кровоизлияния с кровоизлиянием в стекловидное тело или под сетчатку. Попадание крови в глазное яблоко связано или с повышением внутричерепного давления, или с распространением крови по оболочкам зрительного нерва с разрывом центральной вены сетчатки.
- синдром тряски младенца
Синдром тряски младенца — вариант травмы головы у грудного ребенка в результате грубого или жестокого обращения.
- субконьюнктивальное кровоизлияние
Субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма) – ограниченное скопление крови в пространстве между склерой и конъюнктивой. Субконъюнктивальное кровоизлияние выявляется у 98% пациентов с контузией глазного яблока.
- гипертоническая ретинопатия
Гипертоническая ретинопатия и гипертоническая нейроретинопатия у больных с гипертонической болезнью являются следствием патологических изменений центральной артерии сетчатки и ее ветвей, а также гемодинамических изменений в других сосудах бассейна глазной артерии.
- синдром Краузе
Синдром Краузе (Краузе-ван Шоневельда-Кивлина, Петерс плюс синдром) является наследственным заболеванием, передающимся аутосомно-рецессивно и вызывающим нарушения процесса развития глаза.
- ретинальное кровоизлияние
Различают преретинальные, интраретинальные и субретинальные кровоизлияния. Форма и величина геморрагий различны и зависят от глубины залегания сосуда. Кровоизлияния рассасываются, однако на их месте часто возникают дистрофические очаги, снижающие остроту зрения.
- ретинобластома
Ретинобластома — наиболее распространённая злокачественная опухоль оптической части сетчатки нейроэктодермального происхождения. Различают две основные формы заболевания — монокулярную и бинокулярную. Ретинобластома развивается в возрасте от 0 до 9-15 лет.
- жестокое обращение
Синдром жестокого обращения включает в себя физическую заброшенность (недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребёнка: питания, одежды, надзора, медицинской помоши) и разлчиные формы психического и физического насилия.
- пищевое отравление bacillus cereus
Bacillus cereus — вид грамположительных, спорообразующих почвенных бактерий. Вызывает токсикоинфекцию у человека — цереоз.
- эндокардит
Инфекционный эндокардит — внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.
- семейная экссудативная витреоретинопатия
Семейная экссудативная витреоретинопатия (синдром Крисвика-Скепенса) является редким наследственным витреоретинальным заболеванием, характеризуется аномальной или неполной васкуляризацией периферии сетчатки.
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — заболевание аутоиммунной природы, обусловленное антитромбоцитарными антителами и/или циркулирующими иммунными комплексами, которые воздействуют на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов и вызывают их разрушение.
- лейкоз
Лейкоз — группа злокачественных заболеваний кроветворной системы, которые характеризуются избыточным образованием аномальных незрелых клеток крови, чаще предшественников лейкоцитов.
- эластическая псевдоксантома
Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблада-Страндберга-Турана) представляет собой наследственное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующей кальцификацией и фрагментацией эластичных волокон кожи, сетчатки и стенок артерий.
- ретинопатия вследствие сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (системный атеросклероз и артериальная гипертония) приводят к целому ряду патологических состояний на глазном дне.
- ретинопатия недоношенных
При нарушении нормальной васкуляризации сетчатки у недоношенного ребёнка возникает вазопролиферативная ретинопатия (ретинопатия недоношенных). Клиническая картина ретинопатии недоношенных варьирует и зависит от локализации, протяжённости и стадии процесса.
- ретиношизис
Ретиношизис — патологический процесс, объединяющий заболевания, в основе которых лежит расслоение (расщепление) сетчатки. Различают первичный, вторичный и наследственный ретиношизис.
- ретинопатия при травмах глаза
Травматическая отслойка сетчатки развивается вследствие прямой травмы глазного яблока — контузии или проникающего ранения.
- травмы глаза
По причинному признаку травму глаза разделяют на бытовую, транспортную, криминальную, производственную, спортивную, сельскохозяйственную, детскую.
- нарушения метаболизма галактозы
Галактоземии — наследственные заболевания, обусловленные нарушениями метаболизма галактозы. Выделяют три типа галактоземий, наиболее распространенная из них — классическая галактоземия 1-го типа.
- болезнь Гиппеля-Линдау
Болезнь Гиппеля-Линдау (семейный церебеллороретинальный ангиоматоз) представляет собой синдром наследственной предрасположенности к злокачественным образованиям. Наиболее часто развиваются опухоли сетчатки, мозжечка, гемангиобластома спинного мозга, почечно-клеточный рак и феохромоцитома.
- диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани.
- внутричерепное кровоизлияние
Самые распространенные варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации.
- эндофтальмит
Под эндофтальмитом понимают воспаление внутренних оболочек глаза, обычно вызванное инфекцией.
- микроскопический полиангиит
Микроскопический полиангиит является противовоспалительным некротизирующим системным васкулитом, который затрагивает преимущественно мелкие сосуды — мелкие артерии, артериолы, капилляры и венулы различных органов.
- узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит является формой васкулита, некротизирующего стенки сосудов, который поражает преимущественно средние и мелкие артерии. Узелковый полиартериит поражает преимущественно кожу, суставы, переферические нервы, кишечник и почки.
- мигрень
Мигрень — рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. При классической мигрени за 10—20 мин до начала пульсирующей головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения.
- острая потеря зрения
Не сопровождающаяся болью внезапная потеря зрения здорового до этого глаза — признак острого нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки.
- деструкция стекловидного тела
Деструкцией стекловидного тела (помутнение стекловидного тела) называется патологическое состояние, в результате которого происходит разрушение нормального строения стекловидного тела.
- апластическая анемия
Апластическая анемия проявляется панцитопенией. При исследовании костного мозга обнаруживается аплазия или тяжелая гипоплазия. Апластическая анемия возникает вследствие поражения стволовых кроветворных клеток и нарушения их пролиферации и созревания различной этиологии.
- криоглобулинемия
Смешанная криоглобулинемия является редким мультисистемным заболеванием, характеризующееся наличием циркулирующих иммунных криопреципитирующих комплексов в сыворотке крови и проявляющееся клинически классической триадой — пурпура, слабость и артралгии.
Система МойМинЗдрав позволяет выявить круг болезней и патологических состояний, вероятность которых выше при определенном наборе
симптомов у лиц разного пола и возраста.
Система МойМинЗдрав не заменяет врача и должна использоваться только как вспомогательный инструмент в работе профессиональных медиков.
Пациентам рекомендуется использовать Систему МойМинЗдрав для определения угрожающих жизни состояний, а также для выбора врача
определенной специальности для первичной консультации.
Источник