Синдром тазовой боли при беременности

Среди всех неприятных ощущений во время беременности боль в области таза являются одними из самых  распространенных и затрагивает около 50-70% женщин во время вынашивания ребенка. Этот синдром известен очень давно – о нем писал еще Гипократ в IV веке до нашей эры. А в XIX веке его описал в медицинской литературе Снеллинг:1

Похоже, что поражение заключается в расслаблении сочленений таза, которое проявляется внезапно после родов или постепенно во время беременности и обеспечивает некоторую подвижность костей таза, что сильно препятствует передвижению и вызывает самые странные и тревожные ощущения.

Снеллинг (1870)1

Какой бывает боль в тазу при беременности?

Боль в тазовом поясе (англ. pelvic girdle pain или PGP) – состояние у беременных женщин, которое сопровождается болью, нестабильностью и ограничением подвижности любого из трех хрящевых соединений:1

• крестцово-подвздошные суставы – два сустава, которые соединяют подвздошные кости с крестцом, находящимся между ними в задней части таза;
• лобковый симфиз (лонного сочленение), которые соединяет две половины передней части таза. Для описания такой боли используется термин симфизит или дисфункция лобкового симфиза.4

Места локализации боли в тазовом поясе при беременности. Жирным шрифтом выделены хрящевые соединения, которые являются ее источником. [Источник схемы].

Как часто встречается тазовая боль при беременности?

Норвежское исследование в 2012 г. показало, что среди женщин, рожавших за 4 месяца в одной из клиник, около 50% во время беременности испытывали умеренные и тяжелые тазовые боли. При этом примерно у половины из них был синдром тазовой боли, а у другой половины болело также и в пояснице (в пояснично-крестцовом отделе позвоночника).5

По результатам одного голландского исследования, опубликованного в 2004 г., среди 870 женщин с тазовыми болями основные жалобы были связаны с крестцово-подвздошными суставами (76,6%) и лобковым симфизом (57,2%).6 Проще говоря, у 3/4 это боль в области копчика и ягодиц, а у чуть большей половины – в области лобка, промежности и/или бедер. При этом, как видно из цифр, у части женщин проявлялась боль и в тех, и других местах одновременно.

В руководстве по боли в области тазового пояса во время беременности, опубликованном в журнале «Journal of Women’s Health Physical Therapy», говорится о частоте распространенности около 70% среди беременных женщин. И что серьезные симптомы могут наблюдаться у 20% женщин, а в некоторых случаях могут сохраняться после родов.7

Симптомы

Боль в тазовых костях не причинит вреда вашему ребенку, но она может быть сильной и затруднять передвижение.

Беременные женщины могут чувствовать боль:

• над лобковой костью спереди в центре, примерно на уровне бедер;
• с одной или обеих сторон нижней части спины;
• в области между вашим влагалищем и задним проходом (промежность);
• распространяющуюся на бедра;

Некоторые женщины чувствуют или слышат щелчки или скрежет в области таза.

Боль может ухудшаться, когда вы:

• ходите;
• поднимаетесь или спускаетесь по лестнице;
• стоите на одной ноге (например, когда одеваетесь);
• переворачиваетесь в постели;
• раздвигая ноги (например, когда вы выходите из машины).8

Причины и факторы риска

Трудно сказать, почему эта боль влияет на некоторых женщин, а на других нет. Доказательства факторов риска неубедительны, а некоторые данные еще и противоречивы. Основным фактором риска, по-видимому, является история ранее беспокоящей боли в пояснице, тазовом поясе, суставах и / или предшествующая травма таза.9

Факторы, которые могут сделать женщину более склонной к развитию этой проблемы, включают:

• история боли в пояснице или тазового пояса;
• предыдущая травма таза, например, в результате падения или несчастного случая;
• наличие тазовой боли во время предыдущей беременности;
• тяжелая физическая работа.9

Когда беспокоиться?

Поскольку определенный уровень боли и дискомфорта является нормой, важно понять, где провести черту и когда нужно обратиться за помощью. Это особенно актуально на ранних сроках беременности, так как большинство болезненных ощущений и считаются более типичными в последующие месяцы. Любые острые боли, которые ощущаются, словно таз сжимается, должны быть проверены, поскольку они могут быть ранними схватками. Другие признаки опасности включают вагинальное кровотечение или любую избыточную секрецию жидкости, спазмы, сильная боль. Если вы обеспокоены тем, что ваш ребенок движется ненормально в утробе, либо перестал двигаться так, как раньше – также стоит проверить его состояние.

Вам нужно пройти физический осмотр, чтобы не упустить момент, если возникла какая-либо проблема. Поэтому в таких ситуациях обратитесь за консультацией к гинекологу.10

Обратите внимание: это давление или боль?

Важно знать разницу между болью в тазовой области и ощущением давления, которое сигнализирует об истончении и расширении матки и может быть признаком преждевременных родов. Такое давление в области таза и прямой кишки ощущается как спазмы (похожи на менструальные) и боль в паху, и оно часто сопровождается непрерывными болями в спине. Это также более характерно для второй и последующих беременностей.

С другой стороны, обычную боль в области таза можно описать как мучительные ощущения (как будто таз распадается), которые сопровождаются трудностями при ходьбе.11

Лечение

Ранняя диагностика может помочь свести боль к минимуму и избежать долговременного дискомфорта. Вы можете попросить своего наблюдающего врача направить вас к физиотерапевту, который специализируется на акушерских проблемах тазовых суставов.

Физиотерапия направлена ​​на облегчение боли, улучшение мышечной функции, положения и стабильности тазовых суставов. Она может включать в себя:

• мануальную терапию, чтобы убедиться, что суставы вашего таза, бедра и позвоночника движутся нормально;
• упражнения для укрепления мышц тазового дна, живота, спины и бедер;
• упражнения в воде;
• советы и предложения, в том числе позиции секса и родов;
• облегчение боли, например, чрескожная электрическая стимуляция нерва;
• приспособления, при необходимости, такие как костыли или бандаж для тазобедренного сустава.

Эта проблема, как правило, не может быть полностью решена, пока ребенок не родится. Но лечение у опытного практикующего врача может улучшить симптомы во время беременности.

Что можно сделать в домашних условиях?

Если вы страдаете от боли в области таза, лучше всего избегать нагрузок, связанных с весом. Многие женщины обнаружили, что внесение небольших изменений в повседневную деятельность уменьшает дискомфорт. Вы можете попробовать следующее:

• Оставайтесь активными в пределах боли. Поэтому избегайте действий, которые, как вы уже знаете, усиливают ее.
• Принимайте предложения помощи и вовлекайте своего партнера, членов семьи и друзей в повседневные действия.
• Чаще отдыхайте или делайте ту работу, которая предполагает пребывание на одном месте, например, глажение.
• Старайтесь не стоять на одной ноге, для этого, например, старайтесь одеваться сидя.
• Рассмотрите альтернативное положение для сна, например, лежа на одной стороне с подушками между ног для комфорта. Переворачивайтесь «низом» или держите колени вместе, сжимая ягодицы, чтобы не раздвигать ноги.
• Изучите альтернативные способы поднятия по лестнице. Вы можете попробовать подниматься наверх, переставляя первой все время одну и ту же ногу. Это должна быть та нога, движение которой вызывает меньше боли, а другую присоединяйте к ней.
• Планируйте день, делая работу, требующую больше перемещений, утром. Вы можете найти рюкзак полезным для переноски вещей по дому, особенно если нужно использовать костыли.
• Избегайте действий, связанных с асимметричным положением таза, таких как сидеть со скрещенными ногами, тянуться, толкать или наклоняться в одну сторону, а также сгибаться и скручиваться во время поднятия или перенесения чего-либо, что создает нагрузку на одно бедро.
• Рассмотрим альтернативные позы для секса, например, лежа на боку или стоя на четвереньках.
• Если возможно, организуйте визиты в больницу на тот же день, например, на прием к врачу в дородовой период и физиотерапию.9

Вот некоторые домашние средства, которые тоже могут помочь:

Роды с болями в области таза

У многих женщин с тазовой болью во время беременности могут быть нормальные вагинальные роды. Заранее и составьте свой план родов с вашим партнером и акушером. Укажите в нем, что у вас есть боли в тазу, чтобы люди, поддерживающие вас во время родов, знали о вашем состоянии. Подумайте о наиболее удобных для вас позициях при рождении и запишите их тоже в свой план рождения.

Пребывание в воде может снять вес с ваших суставов и позволить вам двигаться легче, поэтому вы можете подумать о том, чтобы рожать в воде. Вы можете обсудить это со своим акушером.8

Узнайте свой «безопасный диапазон движений»

Если вам больно разводить ноги, узнайте безболезненный диапазон движений. Для этого лягте на спину или сядьте на край стула и расставьте ноги в стороны так далеко, как сможете без боли. Ваш партнер или врач могут измерить расстояние между коленями рулеткой. Это ваш безболезненный диапазон.

Чтобы защитить свои суставы, старайтесь не расставлять ноги шире во время родов, чем измеренное расстояние. Это особенно важно, если будет использоваться эпидуральная анестезия при родах, так как вы не будете чувствовать боль, которая предупреждает вас о том, что вы слишком сильно расставили ноги. Если такая анестезия будет применяться, убедитесь, что ваша акушер и партнер по рождению знают о вашем безболезненном диапазоне разведения ног.

Во время потугов на второй стадии родов вы можете оказаться полезно лежать на боку. Это предотвратит слишком сильное разведение ног. Вы можете остаться в этом положении до рождения ребенка, если хотите.

Иногда может потребоваться расставить ноги шире, чем безболезненный диапазон, чтобы безопасно родить ребенка. Особенно если врач помогает ребенку выйти (например, с помощью вакуум-экстракции). Но даже в этом случае возможно ограничить разведение ваших ног. Убедитесь, что врачи знают, что у вас есть боли в тазу.

Если вы выходите за пределы диапазона безболезненности, ваш физиотерапевт должен провести осмотр после родов. Будьте особенно осторожны, пока он не оценит и не проконсультирует вас.7

Прогноз

К сожалению, у некоторых женщин боли в области таза и поясницы периодически возвращаются после родов или даже являются постоянными. Особенно это касается тех, у кого они были более сильными. Существует не так много долгосрочных исследований, которые оценивали состояние тазовой боли позже, чем через 3 месяца после родов. Вот некоторые из них:

• В Шведском исследовании, опубликованном в 2012 г., оценивалось состояние здоровья 176 женщин, страдающих от таких болей во время беременности, через 14 месяцев после родов. Тридцать четыре женщины (19,3%) сообщили о ремиссии болей, тогда как 65,3% сообщи о рецидивах болей в пояснице, 15,3% – болей в тазовом поясе. Более высокие шансы были у тех, кто страдал от подобной проблемы и до беременности.12
• Еще в одном исследовании, проведенном также в Швеции, оценивалась стойкость тазовой боли аж через 12 лет после родов. Результаты были опубликованы в 2017 г., где говорилось, что самопроизвольное выздоровление без рецидивов является маловероятным сценарием для подгруппы женщин, у которых боли в тазовом поясе были более сильными и хроническими (англ. persistent pelvic girdle pain или PPGP). Среди 295 женщин, ответивших на опросник, 40,3% сообщили о боли различной силы и 59% сказали, что боли уже нет. Более одной из пяти женщин (21,8%), сообщивших о наличии боли, заявили, что они были на больничном в течение последних 12 месяцев, и почти 11% получили пенсию по инвалидности из-за PPGP.13

Загрузка…

Основным механизмом, обуславливающим тазовые боли у женщин, считается сдавление нерва в анатомических образованиях, через которые они проходят. Случается это вследствие микроциркуляторных нарушений, вызывающих полнокровие сосудов, окружающих нерв. Грубо говоря, имеет защемление нерва связками и сухожилиями.

Причины тазовой невралгии у беременных

Основные теории, объясняющие это состояние:

• Эндокринная теория. Здесь причинным фактором выступает патология желез внутренней секреции (сахарный диабет, гипертиреоз).
• Сдвиги гормонального фона при климаксе или беременности. 
• Анатомические дефекты костно-суставных структур.

Ни одна из представленных гипотез не может полностью объяснить природу нарушений. Считается, что тазовая невралгия – заболевание, имеющее в основе несколько причин.

Часто тазовая невралгия появляется в последнем триместре. Связано это с увеличением размеров плода, ростом матки и увеличением удельного веса жидкости в организме.

Все это увеличивает нагрузку на тазобедренные суставы и позвоночник, вызывая тазовые боли. У беременных с ортопедическими дефектами такое состояние может развиться и на более ранних сроках.

Симптомы тазовой невралгии у беременной

Признаки тазовой невралгии у будущих мам не имеют особенных черт. Обычно это хронические тянущие боли или приступообразные, жгучие ощущения. Помимо болезненности, может быть онемение или ощущение ползания мурашек. Боли могут усиливаться при нагрузке, длительном нахождении в одном и том же положении. Это объясняет их усиление в ночное время. Движения с пораженной стороны могут также вызывать неприятные ощущения. Разнообразие клинических симптомов может объясняться различиями в анатомических взаимоотношениях нервов и сосудов.

В чем опасность тазовой невралгии для беременной?

Сама по себе тазовая невралгия опасности ни для беременной, ни для плода не представляет. Однако дискомфорт от хронических болевых ощущений может надолго нарушить общее состояние и стать источником отрицательных эмоций.

Лечение тазовой невралгии при беременности

Сложность лечения любых болезней у беременных заключается в ограничении использования фармакологических средств.

Из традиционно назначаемых анальгетиков и противовоспалительных препаратов можно рекомендовать парацетамол, который можно использовать на протяжении всей беременности и диклофенак, но только во втором и третьем триместрах. Не принесут вреда комплексные витаминные препараты, имеющие в своем составе витамины группы B.

Применяемые в обычном состоянии гормональные средства, разогревающие мази, мануальная терапия при беременности не назначаются.

Из немедикаментозных методов широко используются различные ортопедические приспособления. Начиная от обычного бандажа, поддерживающего беременный живот, заканчивая специальными ортезами, цель которых зафиксировать такое положение конечностей, чтобы прекратить сдавливание нерва.

Можно рекомендовать курсы лечебного массажа, однако проводить процедуры должен специалист, имеющий соответствующую сертификацию и право работать с пациентками, ожидающими ребенка.

Оперативное лечение туннельных невропатий, заключающееся в устранении факторов сдавления, при беременности не применимо.

Будьте внимательны с лекарственными травами. Многие растения нельзя использовать женщине, ожидающей ребенка. Некоторые из них могут вызвать самопроизвольное прерывание беременности.

Женщина должна пересмотреть свой образ жизни, увеличить активность, стараться больше времени проводить на прогулках. Будущая мама должна следить за своим весом, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на позвоночник.

Не забывайте об умеренных физических нагрузках. Оптимальным будет регулярное выполнение специального комплекса для беременных, дающего регулярную нагрузку на все части тела, в том числе на мышцы спины и тазового пояса.

Оксана Коленко, врач-невролог, к.м.н., специально для сайта Mirmam.pro