Синдром срыгивания у детей раннего возраста диагностика и коррекция
Срыгивание — наиболее распространенная проблема, возникающая у детей первого года жизни и связанная с функциональной незрелостью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в результате чего становится возможен достаточно высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс желудочного содержимого в пищевод и далее в глотку и ротовую полость. Известно, что при обращении к педиатру жалобы на срыгивания у ребенка составляют примерно 18-40%. 67% детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы один раз в сутки.
Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни связаны либо с незрелостью нервной регуляции органов пищеварения, либо с тем или иным поражением нервной системы, чаще гипоксического характера. Собственно, срыгивания у здорового ребенка представляют собой частный случай функциональных нарушений, обусловленных общей незрелостью организма. В то же время срыгивания могут служить первым клиническим проявлением аномалий желудочно-кишечного тракта.
Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у детей, рожденных в срок. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно, хотя иногда может потребоваться диетическая коррекция для снижения степени их выраженности. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного лечения. Некоторые пороки желудочно-кишечного тракта требуют оперативного вмешательства. Однако и в двух последних случаях диетотерапия — обязательный компонент лечения или предоперационной подготовки.
Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема. Помимо этого, ребенка после кормления следует некоторое время держать в вертикальном положении для обеспечения беспрепятственного выхода проглоченного воздуха.
Вторая составляющая коррекции срыгиваний — применение антирефлюксных смесей. Антирефлюксный эффект этих продуктов питания определяется несколькими обстоятельствами. Большое значение имеет белковый состав смеси, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке это соотношение составляет 60-70/40-30, в коровьем — 20/80, в большинстве адаптированных молочных смесей — 60/40. Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию, так как этот белок легко створаживается в желудке под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, а затем густую массу, препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу. Что касается жирового компонента питания, то известно, что жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и задерживает опорожнение желудка, определенно способствуя рефлюксу. Логично предположить, что пониженное содержание жира в питании ребенка будет в той или иной степени способствовать снижению частоты срыгиваний. В то же время снижение содержания жиров в детском питании не должно быть значительным, иначе нарушаются нормальные процессы роста и развития ребенка.
Следующий подход — введение в смесь загустителя. В качестве такового могут использоваться рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь, получаемая из бобов рожкового дерева и входящая в состав большинства современных антирефлюксных формул. Камедь под действием кислого содержимого загустевает в желудке, однако в отличие от крахмала и хлопьев казеина не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта и не вступает в метаболизм. Как следствие, густая консистенция желудочного и в дальнейшем кишечного содержимого поддерживается на протяжении более длительного времени, пролонгируя антирефлюксный эффект. Последний усиливается также благодаря тому, что камедь стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому опорожнению желудка и кишечника. Справедливости ради следует отметить: имеются данные о том, что камедь может снижать кишечное всасывание железа, цинка и кальция, однако, как показывает опыт, рациональное применение антирефлюксных камедьсодержащих смесей не оказывает существенного влияния на процессы всасывания микро- и макроэлементов.
Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее полно учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгивания, является Нутрилон Антирефлюкс («Нутриция», Голландия). Смесь отличается умеренной (0,4% на 100 г смеси) концентрацией камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую доминанту белкового компонента с соотношением сывороточного белка к казеину 20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь Фрисовом («Фризленд», Голландия) содержит только загуститель — 0,8% камеди на 100 г смеси, при этом отсутствует казеиновая доминанта — соотношение белков в продукте 60/40, содержание жира не изменено. Смесь Сэмпер Лемолак («Сэмпер», Швеция) содержит в качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении белков 60/40 и обычном содержании жира.
В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять медикаментозными средствами, препаратами домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс), которые в раннем детском возрасте следует применять с осторожностью. В частности, рекомендуется контролировать показатели ЭКГ перед назначением препарата и в процессе его применения. Так как у детей первого года жизни срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны нервной системы, практически всегда показана консультация невропатолога и при необходимости соответствующая терапия. В случае упорных и обильных срыгиваний следует исключать аномалию желудочно-кишечного тракта (контрастное рентгенологическое исследование) и решать вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента уже совместно с хирургами.
Тем не менее центральным звеном коррекции срыгиваний у детей первого года жизни всегда остается диетотерапия с использованием специальных антирефлюксных смесей. Важным вопросом их практического применения является оценка реальной эффективности и безопасности. Примером такого исследования может быть проведенный нами сравнительный анализ применения смесей Нутрилон Антирефлюкс и Фрисовом. Нутрилон Антирефлюкс применялся у 67 детей в возрасте 1-6 месяцев с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (в том числе связанными с незрелостью). Все дети получали смесь в течение 2-3 месяцев. Доля смеси в питании детей колебалась от 1/3 до 2/3 от общего объема питания. Четыре ребенка полностью перешли на антирефлюксную смесь. Высокая эффективность с точки зрения прекращения срыгиваний или значительного уменьшения их частоты (объем срыгивания во всех случаях был небольшим) была достигнута у 52 детей (78%) на 3-4-й день применения. У остальных 14 детей частота срыгиваний в эти сроки также снижалась, однако в недостаточной с клинической точки зрения степени. У одного ребенка эффект от применения смеси отсутствовал. Побочные эффекты практически не наблюдались: у одного ребенка была аллергическая реакция, у двух отмечалось некоторое учащение стула, еще у одного — сокращение частоты стула. Только в одном случае (у ребенка с аллергией) побочные эффекты стали причиной отмены смеси. У всех детей, получавших Нутрилон Антирефлюкс, антропометрические показатели и показатели психомоторного развития соответствовали возрасту. Биохимические показатели, в частности уровень белка и альбуминов в крови, были в пределах нормы. Особый интерес представляло наблюдение за уровнем железа, кальция и фосфора в крови, которые не выходили за допустимые пределы. Наконец, у 11 детей через 2 месяца от начала введения в питание антирефлюксной смеси оценивался уровень цинка в крови, который у всех обследованных детей оставался в пределах нормы. Таким образом, достаточно длительное применение антирефлюксной смеси, содержащей в качестве загустителя камедь в количестве 0,4% на 100 г cмеси, имеющей соотношение сывороточного белка к казеину 20/80 и пониженное содержание жира, оказалось не только эффективным, но и безопасным.
При анализе данных по применению смеси Фрисовом были получены следующие результаты. Смесь применялась у 28 детей от 1 до 6 месяцев. Способы назначения смесей Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс были аналогичными. Положительный эффект был достигнут у 19 детей (68%) на 4-й день применения. Эффект от применения отсутствовал в двух случаях, а у 7 детей оказался недостаточным. Случаев аллергии не было. Однако учащение стула при назначении Фрисовом наблюдалось у большего числа детей (у 4). Вероятно, это связано с более высокой концентрацией камеди (0,8% на 100 г смеси.) Тем не менее все дети продолжали в дальнейшем получать смесь. Длительность применения смеси Фрисовом составила 2-4 месяца. Все биохимические, а также антропометрические и психомоторные показатели соответствовали возрасту детей. Хотя смесь содержит камедь в больших количествах, чем Нутрилон Антирефлюкс, показатели содержания в крови железа, кальция и фосфора колебались в допустимых пределах.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более высокой эффективности смеси Нутрилон Антирефлюкс, которая содержит оптимальное количество загустителя и имеет казеиновую доминанту, способствующую образованию густой пищевой массы и препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу, а также пониженное содержание жира, снижающего тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, содержание камеди 0,4% на 100 г смеси не приводит к слишком выраженному разжижению стула.
В заключение хотелось бы отметить, что срыгивания — это лишь симптом, который может наблюдаться и у вполне здоровых детей первого года жизни, но может служить и признаком более или менее тяжелого органического заболевания. Поэтому срыгивания требуют дифференцированного подхода. Тем не менее обязательным и нередко основным компонентом коррекции срыгиваний является диетотерапия с применением современных антирефлюксных смесей.
Источник
Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.
Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.
Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.
Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.
Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:
пилоростеноз;
пороки развития ЖКТ [3].
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
ранний переход к густой пище;
пилороспазм.
Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).
Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.
Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [4].
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.
Эзофаготонокимография. Позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений.
Сцинтиграфия. Позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса.
Рентгенография. Является методом, позволяющим диагностировать такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющуюся причиной упорных срыгиваний и рвот.
Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:
нарушение массово-ростовых показателей;
рефлюкс-эзофагит;
железодефицитная анемия;
аспирационная пневмония;
синдром внезапной смерти.
Лечение срыгиваний. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:
проведение постуральной терапии;
диетотерапию, использование загустителей;
применение лекарственной терапии:
– прокинетики,
– блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
– ингибиторы протоновой помпы;
хирургические методы лечения.
При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.
Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.
При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.
В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.
При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1–2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.
Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.
Искусственное вскармливание. В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.
При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси [5, 6]. Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.
В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:
Содержащие в составе камедь рожкового дерева («Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом 1», «Фрисовом 2», «Нутрилак АР», «Хумана АР»)
Содержащие рисовый крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР») (табл. 2).
Содержание камеди рожкового дерева в смесях не должно превышать 1 г в 100 мл готового продукта. В представленных в таблице продуктах содержание камеди составляет от 0,34 до 0,6 г в 100 мл.
Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».
При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3–4 недели.
Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.
При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.
Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:
1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день.
2. Прокинетики:
– метоклопрамид (Церукал, Реглан);
– цизаприд (Препульсид, Координакс);
– домперидон (Мотилиум).
Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.
3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.
Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
РМАПО, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник