Синдром срыгиваний у детей до года

Решение осветить данную проблему было не случайно, ведь срыгивание — это самая частая причина обращения к педиатру родителей грудничков.

Около 67% 4-х месячных детей делают это хотя бы один раз в сутки. А у 86% детей первого полугодия этот синдром является универсальным клиническим проявлением неблагополучия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рвота — это сложнорефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот. Обычно ей предшествует тошнота, сопровождающаяся побледнением, слабостью, головокружением, слюноотделением, потливостью.

Срыгивания — это разновидность рвоты у детей первого года жизни. Происходит это за счет пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Самочувствие ребенка при этом не нарушается.

Частота срыгиваний и рвоты у детей грудного возраста объясняется особенностями строения их желудочно-кишечного тракта:

относительно короткий пищевод;
форма пищевода, напоминающая воронку, обращенную расширением кверху;
слабовыраженные физиологические сужения пищевода;
недоразвитие мышечного сфинктера у входа в желудок («открытая бутылка»);
недостаточное развитие мышечной оболочки желудка, повышенная чувствительность слизистой оболочки.

Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у малышей рожденных в срок.

Причин, вызывающих срыгивание и рвоту, огромное количество. Это может быть и вариант нормы и, к сожалению, свидетельствовать о серьезной патологии. Давайте, начнем с причин функциональных, которые являются вариантом нормы.

Перекорм или неправильное и беспорядочное кормление приводят к растяжению желудка и вызывают у грудничка срыгивание.
Гастроэзофагальный рефлюкс – это непроизвольный заброс желудочного и желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
Аэрофагия – заглатывание воздуха во время кормления. При вертикальном положении туловища воздушный пузырь, выделяясь из желудка, выталкивает небольшое количество молока, смеси.
Метеоризм – повышенное газообразование, кишечные колики повышают давление в брюшной полости, провоцируя срыгивания.
Неадекватный подбор смеси.
Быстрая перемена положение тела, особенно после кормления.
Тугое пеленание.

Что касается патологичных срыгиваний, которые происходят по органическим причинам, то они могут быть вызваны следующими причинами.

Аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, диафрагмальная грыжа). Пилоростеноз — это сужение пилорического отдела желудка. Эта патология проявляется через 2-3 недели после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет в весе.
Перинатальное поражение центральной нервной системы (тяжелое течение беременности и родов, низкие цифры показателей шкалы Апгар, повышенное внутричерепное давление). У крохи могут наблюдаться беспокойство, тремор ручек и подбородка и другие неврологические симптомы.
Инфекционные процессы (сепсис, менингит, гепатит) сопровождаются изменением общего состояния ребенка — вялость, изменение окраски кожных покровов, монотонный плач.
Наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром).
Патология почек (почечная недостаточность).

Кроме того, причиной рвоты у малыша может быть отравление различными веществами.

Тем не менее, чаще всего синдром срыгиваний и рвоты на первом году жизни обусловлен перинатальной энцефалопатией (ПЭП). Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных дисфункций (СВВДФ).

Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут так же провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса ребенка, нарушения обмена веществ, развития воспаления пищевода – эзофагита. При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути), с возможным развитием асфиксии новорожденных и синдрома внезапной смерти или аспирационной пневмонии (воспаление легких вследствие аспирации).

Для малышей первых трех месяцев жизни появление отрыжки или срыгивания после приема пищи при хорошем самочувствии и нормальной прибавке в весе является вариантом нормы. В основе этого лежит недоразвитие анатомических структур, характерное для новорожденных. Данная картина встречается у 40-65% здоровых младенцев. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно, лишь иногда требуется диетическая коррекция для снижения степени их выраженности.

Если же и после этого срока срыгивания носят упорный характер, то ребенка необходимо проконсультировать у педиатра.

Современные аспекты лечения напрямую зависят от причины синдрома, но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении.

Родителям рекомендуется увеличить кратность кормления на 1-2 по сравнению с возрастной нормой, соответственно уменьшая объем пищи.
Кормить малыша следует в полувертикальном положении, используя перерывы, во время которых надо держать ребенка вертикально.
Хорошей профилактикой срыгивания является выкладывание малыша на животик перед каждым приемом пищи.
Во время кормления следите, чтобы кроха не упирался носиком в вашу грудь, захватывал ротиком и сосок и ареолу. При искусственном вскармливании соска должна быть заполнена молоком полностью.
По окончании кормления следует держать ребенка в вертикальном положении до отхождения воздуха.
Устраните факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тугое пеленание, запоры. Кормящей маме нужно исключить из рациона продукты, усиливающие метеоризм (черный хлеб, бобовые, капуста, яблоки).

Для устранения срыгиваний используется лечебное питание — «антирефлюксные смеси». В своем составе они имеют неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь). Попадая в желудок, эти волокна образуют мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Далее, продвигаясь по кишечнику, волокна принимают на себя воду, увеличивая вязкость кишечного содержимого, и перистальтика стимулируется механическим путем. Для данных лечебных смесей характерно пониженное содержание жиров. Ведь известно, что жирная пища задерживает опорожнение желудка.

Антирефлюксный эффект смесей определяет также казеиновая доминанта. Большое значение имеет и ее белковый состав, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке оно составляет 60-70/40-30, в коровьем молоке — 20/80, в большинстве адаптированных смесей — 60/40. Увеличение доминанты казеина препятствует срыгиванию, образуя в желудке густую массу.

К самым современным смесям, отвечающим данным требованиям относятся «Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом».

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать и медикаментозного лечения. Наиболее эффективными лекарственными средствами, которые используются в педиатрии при лечении синдрома срыгиваний и рвоты, являются прокинетики. К ним относятся: Церукал, Координакс, Мотилиум, Дебридат. Их действие заключается в ускорении опорожнения желудка и усилении антропилорической моторики.

К сожалению, некоторые пороки желудочно-кишечного тракта не обходятся без операционного вмешательства. Это безуспешное лечение гастроэзофагального рефлюкса, аномалии желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, перитонит новорожденных. Оперативное лечение проводят в специализированных центрах детской хирургии.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение синдрома срыгиваний и рвоты — это крайне сложная задача. Для ее решения необходимо детальное обследование ребенка, выявление конкретной причины возникшего синдрома и тщательный подбор различных методов лечения, основой которых является применение современных антирефлюксных смесей.

Яна Строкова,
Врач общей практики,
Статья предоставлена сайтом
www.kindermassage.ru

Zdravstvuite! nawei dochyre 2 goda i 2 mes. 4 dnya nazad vurvala kawky kotoruyu sela na ygun,na sledywii den vurvala 2 raza posle obeda i yguna. Teper ne zastaviw logky v rot vzyat, otkazuvaetsya ot edu na otrez,yge 2-oi den mu hodim golodnue a kak prihodit vremya priema piwi mu so slezami i v isterike nesem ee na kyhnyu, takoe vpechatlenie chto ona chego to boitsya!!!!!!!Temperatyru net, styl v norme odnim slovom normalnui rebenok. Chto s nei? Moget kto stalkivalsya s problemoi takogo roda, da i ewe ona dage rvet inogda ne posle priema piwi a sama vuzuvaet rvoty kogda nachinaetsya isterika! S nadegdoi gdy otvetov, spasibo bolwoe!

2008-07-30, Yevheniy

У моего старшего были частые срыгивания сразу с рождения. Роды были осложненные и экстренное кесарево как следствие, гипоксия у ребенка. Когда переходили на ИВ очень долго искали антирефлюксную смесь, которая бы нам подошла. На Фрисовом была аллергия, перешли на Хумана АР. Сейчас всё в порядке со стулом, непрсредственно срыгивания прекратились через несколько дней после перехода на подходящую смесь, дерматит прошел. Но мы сначала анализы сделали и исключили возможные проблемы, о которых тут девочки уже писали.

2011-06-26, melly

Моей дочери 7 мес., у нее ПЭП и все «прелести»: гипертонус,рвота, срыгивание, тремор рук- временами очень сильный, гипервозбудимость, нарушение сна — бывает, целую ночь приходится на руках держать, днем засыпает очень плохо, долго, спит по 10 -20 мин.Наблюдаемся в республиканском центре. Назначили Пантогам — состояние ухудшилось. Сейчас начали Фенибут — вроде состояние стабилизируется. Делаем массаж — прошли три курса. Скажите, есть ли какие-то еще препараты, которые могут нам помочь?

2008-03-18, Мария

Моему сыну 8 месяцев, он до сих пор срыгивает, я бы даже сказала что это рвота, имеет кислый запах. Сделали узи головного мозга, обнаружили легкое внутричерепное давление.Невропатолог прописал диакарб,аспоркам, танакан-пить в течении месяца. месяц мы уже пропили, но рвота продолжается. может обследовать кишечник? у какого врача? Пожалуйста помогите.

2007-12-23, Екатерина

в 7 месяцев уже не может быть ПЭП. или должен быть диагноз — гипертензионно-гидроцефальный синдром,например, или ничего. ЭЭГ делали?
у моего среднего было все то же самое. фенибут в принципе помогает, но лучше всего массаж, прогулки и теплые ванны перед сном.
не травите ребенка лекарствами без серьезного повода…

2008-03-18, Tulsa

здраствуйте у моего малыша которому 4 месяца появилась рвота! в течении 2 часов стошнило 4 раза по многу температуры нет стул в норме ! появилась слабость у малышки бледный вид! малыш на искуственном вскармвливании да еще днем дали смеську с печенькой измельченной! подскажите! жду ответа на почту! душевно благодарю!

2008-02-10, Александр

Здравствуйте! моему сыну 1 месяц и две недели, он часто срыгивает и стул у него два дня пенистый и слизистый… из за чего это происходит я прочитала статью про желудочно-кишечный тракт, я боюсь что у него эти симптомы совпадают. посоветуйте, что делать к педиатру еще не ходили..

2010-06-09, Aijana

Всего 11 отзывов Прочитать все отзывы.

Источник

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.

Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.

Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:

пилоростеноз;
пороки развития ЖКТ [3].
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
ранний переход к густой пище;
пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).

Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [4].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.
Эзофаготонокимография. Позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений.
Сцинтиграфия. Позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса.
Рентгенография. Является методом, позволяющим диагностировать такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющуюся причиной упорных срыгиваний и рвот.

Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:

нарушение массово-ростовых показателей;
рефлюкс-эзофагит;
железодефицитная анемия;
аспирационная пневмония;
синдром внезапной смерти.

Лечение срыгиваний. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:

проведение постуральной терапии;
диетотерапию, использование загустителей;
применение лекарственной терапии:

– прокинетики,
– блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
– ингибиторы протоновой помпы;

хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1–2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.

Искусственное вскармливание. В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси [5, 6]. Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

Содержащие в составе камедь рожкового дерева («Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом 1», «Фрисовом 2», «Нутрилак АР», «Хумана АР»)
Содержащие рисовый крахмал («Сэмпер Лемолак», «Энфамил АР») (табл. 2).

Содержание камеди рожкового дерева в смесях не должно превышать 1 г в 100 мл готового продукта. В представленных в таблице продуктах содержание камеди составляет от 0,34 до 0,6 г в 100 мл.

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3–4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.

Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день.
2. Прокинетики:

– метоклопрамид (Церукал, Реглан);
– цизаприд (Препульсид, Координакс);
– домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
РМАПО, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник