Синдром спонтанного контрастирования нижних конечностей
Обследованию с применением ультразвуковых технологий подлежит в обязательном порядке система глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей. В системе глубоких вен это общая и глубокая бедренные вены, поверхностная бедренная вена, подколенная вена, все группы магистральных вен голеней и вены стопы. Сейчас, имея в наличии датчики, работающие в диапазоне 5-13 МГц, мы можем беспрепятственно осмотреть все глубокие вены нижних конечностей от паховой связки до вен тыльной и подошвенной поверхности стопы.
Для исследования вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен используют линейный датчик с частотой 5-15 МГц. Для визуализации подвздошных вен и нижней полой вены используют конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. При сканировании нижней полой вены, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находится в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводят в положении лежа на животе. В последнем случае пациента просят поставить ноги на носок, обеспечивая расслабление задней группы мышц голени и бедра. При выраженном болевом синдроме или невозможности больным принять необходимое положение исследование подколенной вены проводят с помощью медсестры (врача), который поднимает ногу больного. Гипсовые повязки перед исследованием разрезают.
Глубину сканирования, усиление эхо-сигнала и другие параметры исследования подбирают индивидуально для каждого пациента и сохраняют неизменными в течение всего обследования, включая наблюдения в динамике.
Акустический гель наносится на кожу над исследуемой веной. При этом вены глубокой венозной системы анатомически соответствуют артериям нижних конечностей. Поверхностные вены (большая и малая подкожные вены) не соответствуют артериям и лежат в фасции, разделяющей поверхностные и глубокие ткани.
Сканирование начинают в поперечном сечении, для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. Убедившись в отсутствии свободно флотирующей верхушки тромба, компрессионную пробу датчиком проводят от сегмента к сегменту, от проксимальных отделов к дистальным. Предлагаемая методика наиболее точна не только для выявления, но и определения протяженности тромбоза (исключая подвздошные вены и нижнюю полую вену, где для проходимости вен применяют ЦДК). Продольное сканирование вен подтверждает наличие и характеристики венозного тромбоза. Кроме того, продольное сечение используют для локации анатомического слияния вен.
Как правило, используют три режима для исследования вен нижних конечностей. В В-режиме оценивается диаметр вены, коллабирование стенок, просвет, наличие клапанов. В цветовом (или энергетическом) режиме выявляют полное прокрашивание просвета вены, наличие турбулентных потоков. В режиме спектральной допплерографии определяют фазность кровотока.
В положении пациента лежа на спине в области паховой связки лоцируют общую бедренную вену, ниже паховой связки визуализируют сафено-феморальное соустье общей бедренной и большой подкожной вен. При перемещении датчика вниз лоцируют слияние глубокой бедренной вены и бедренной вены в общую бедренную вену. При этом положении датчика глубокая бедренная вена обычно видна только в проксимальном отделе. Бедренную вену определяют на всем протяжении по переднемедиальной поверхности бедра. Подколенную вену исследуют из области подколенной ямки. Перемещая датчик дистальнее, сканируют проксимальные отделы вен голени. Передние большеберцовые вены лоцируют на переднелатеральной поверхности голени, между большеберцовой и малоберцовой костями. Задние большеберцовые вены визуализируют из переднемедиального доступа по краю большеберцовой кости. Малоберцовые вены лоцируют из того же доступа, что и задние большеберцовые вены, при смещении датчика ближе к икроножной мышце.
Исследование большой подкожной вены проводят от сафено-феморального соустья до уровня медиальной лодыжки по переднемедиальной поверхности бедра и голени. Начиная от уровня ахиллова сухожилия сканируют малую подкожную вену по средней линии голени вплоть до подколенной вены.
Обследование нижней полой вены начинают с ее проксимального отдела, от правого предсердия, смещая датчик дистальнее по ходу вены, прослеживают её на всем протяжении. Для визуализации подвздошных вен датчик последовательно размещают над проекцией правых и левых сосудов. Для более детальной оценки нижней полой вены и левых подвздошных вен исследование дополняют (при возможности) поворотом больного на левый бок.
В норме просвет вены анэхогенный, стенки вены эластичные, тонкие, спадаются при выполнении компрессионных проб. В просвете лоцируют венозные клапаны, может определяться «эффект спонтанного эхо-контрастирования». В режиме цветового и энергетического кодирования просвет вен полностью прокрашивается. При спектральной допплерографии регистрируют фазный синхронизированный с дыханием кровоток.
После исключения нарушения проходимости вен в системе нижней полой вены проводят анализ функционирования клапанного аппарата и выявления всех вено-венозных рефлюксов. Обследование выполняют в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Используют пробу Вальсальвы со стандартными показателями экспираторного давления и пробу с проксимальной компрессией. Обследование выполняют линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц. При определении функции клапанного аппарата проводят пробу Вальсальвы. Больного просят выполнить максимальный вдох с одновременным натуживаем в течение 0,5-1,0 с и удерживанием внуртибрюшного давления в течение 10 с. У здоровых людей происходит ослабление венозного кровотока при вдохе, полное его исчезновение при натуживании и усиление кровотока при последующем выдохе. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает появление ретроградного кровотока при натуживании.
Проксимальная компрессия дает информацию, аналогичную пробе Вальсальвы, в случаях затруднительного выполнения пробы Вальсальвы или при исследовании отделов подколенной вены производят сдавливание участка вены проксимальнее клапана в течение 5-6 с. При недостаточности клапанов возникает ретроградный кровоток.
Для выявления признаков клапанной недостаточности можно использовать дыхательную и кашлевую пробы. При дыхательной пробе пациент делает максимально глубокий вдох, при кашлевой пробе — серию кашлевых движений, что приводит к появлению ретроградного кровотока при наличии патологии клапанного аппарата.
В поверхностных венах оценивают в первую очередь состояние остиального клапана большой подкожной вены и затем всех остальных клапанов в этой вене на всем ее протяжении. В малой подкожной вене — состояние клапанов в ее устье и на всем протяжении сосуда.
В глубокой венозной системе обследуют клапанный аппарат в поверхностной бедренной вене, подколенной вене, суральных венах, глубоких венах голени. То есть целесообразно обследовать те клапанные структуры вен нижних конечностей, которые подлежат хирургической коррекции. Естественно, что все выявленные при обследовании перфорантные вены также изучают на предмет их клапанной недостаточности.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Источник
Контрастирование кровотока в В-режиме. Артефактный шум
Контрастирование кровотока в В-режиме. Существуют специальные средства, улучшающие контрастирование кровотока в В-режиме, например, режим B-flow и самопроизвольное (спонтанное) контрастирование кровотока.
Технический принцип режима B-flow основан на различии эхосигналов, отражаемых от крови и тканей. Сканер специально усиливает сигналы, отраженные от кровотока. Это обеспечивает визуализацию кровотока в В-режиме в виде множества гиперэхогенных частиц.
Сканеры высокого и экспертного класса позволяют зарегистрировать движение крови в В-режиме без использования специальных средств. Это явление обозначают как спонтанное контрастирование кровотока. В основном в В-режиме визуализируется медленный кровоток в венах. Артериальный кровоток спонтанно контрастируется крайне редко. Предполагается, что спонтанное контрастирование кровотока в В-режиме связано с изменением физико-химических и реологических свойств крови. Возможно, это перспективно для ультразвуковой диагностики таких сотояний, как сладж-феномен, скрытое тромбообразование при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), полицитемия (болезнь Вакеза).
Однако пока нет убедительных данных, подтверждающих такие возможности.
Артефактный шум (Artefactiat Noise). ртефактный шум проявляется в В-режиме, как правило, в виде специфических полос. В режиме ЦДК это проявляется множественными мельканиями в рамке зоны интереса цветных точек, наподобие картины, которая возникает при переусилении цветового режима на приеме, что не дает возможности использовать в работе ЦДК. На допплеровской кривой возникает исчерченность с сетевой частотой в 60 Гц и характерным треском из динамиков допплеровского режима. Предупреждение артефактных шумов определяется правильным расположением оборудования и строгим соблюдением правил электробезопасности.
Причина артефакта в различии между акустическими свойствами трансдьюсера и ткани. Выраженность этого артефакта может возрастать при повреждении апертуры датчика. При протирке датчика грубыми материалами на апертуре образуются множественные царапины. Для дезинфекции датчика необходимо использовать только те средства и способы, которые рекомендованы производителем оборудования. В противном случае вы не сможете предъявить претензии производителю при отслойке покрытия апертуры датчика. В этом случае артефактный хлопок будет очень мощным и просто не позволит проводить исследования.
Затемнение (Shadowing). В зоне этой полосы визуализация структур невозможна или сильно затруднена. Частный случай этого артефакта — артефакт боковых теней.
Артефакт боковых теней возникает из-за потери энергии зондирующего ультразвука в результате преломления и поглощения энергии ультразвуковых лучей при прохождении криволинейной структуры. Боковые тени могут быть ошибочно приняты за признак наличия в стенке артерии кальцинированных атеросклеротических бляшек.
— Также рекомендуем «Реверберация. Повышающий, зеркальный эффект»
Оглавление темы «Параметры УЗИ»:
1. Конвексные датчики УЗИ. Секторные датчики УЗИ
2. Микроконвексные датчики УЗИ. Карандашные датчики УЗИ
3. Внутриполостные датчики УЗИ. Внутрисосудистые датчики УЗИ
4. Количественная характеристика допплерограммы. Средняя скорость кровотока
5. Пульсаторный индекс. Акселерация кровотока
6. Средства улучшения качества визуализации. Контрастная эхография
7. Контрастирование кровотока в В-режиме. Артефактный шум
8. Реверберация. Повышающий, зеркальный эффект
9. Управление двухмерным режимом УЗИ. Управление допплеровскими режимами
10. Коррекция угла УЗИ. Шкала и базальная линия УЗИ
Источник
Дефект стенки сосуда, повышенная свертываемость крови, медленный поток порождают тромбы.
Тромбофлебит – тромбоз в подкожных венах; флеботромбоз — иначе тромбоз глубоких вен (ТГВ).
При тромбофлебите доминируют признаки воспаления, при флеботромбозе — нарушение оттока.
Высокий риск ТГВ: перелом ноги, протезирование суставов, хирургические операции или травмы.
Средний риск ТГВ: паралич, рак, химио- и гормонотерапия, контрацепция, послеродовый период.
Низкий риск ТГВ: коечный режим, авиаперелет, ожирение, варикозные вены, дородовый период.
Тромбы считают свежими от 2 до 6 недель; скорый отек конечности держится несколько месяцев.
ТГВ чаще родится в мышечно-венозных синусах голени; в половине случаев нет признака болезни.
Настораживают в один миг появившиеся варикозные вены и трофические расстройства на голени.
Тромбоз подколенной и бедренной вены много опаснее, чем изолированный тромбоз вен голени.
Утекание тромба в правое сердце и легкие вызывает тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА).
Эмболоопасным считают тромб на узком основании с долгим (более 4 см) флотирующим концом.
Физическое усилие, смена положения, ходьба, дефекация и др. — могут причинить отрыв тромба.
Крупные ошмотья доходят в главные легочные артерии, тогда шок и остановки кровообращения.
Мелкие клочья застревают глубже, вызывают инфаркты легочной ткани и вторичную пневмонию.
ТЭЛА у большинства больных бессимптомная, нередко прячется под маской других заболеваний.
Неособенные проявления беспокоят пациентов дни и недели, при этом остаются неопознанными.
Частые признаки: одышка, боль в грудной клетке по типу плеврита, тахикардия, кашель, синкопе.
Нечастые признаки: боль за грудиной, цианоз, кровохарканье, тромбоз глубоких вен, лихорадка.
При тотальном ТГВ (голени, бедра, подвздошных) до ОПдВ развивается белая и синяя флегмазия.
Неполный венозный возврат нарушает работу ССС, в ответ угнетается приток артериальной крови.
Белая флегмазия развивается от спазма близких артерий; кожа белая, отек плотный, боль адская.
Крайний вариант — синяя флегмазия — массивный отек, страшная боль, кожа фиолетового цвета.
Задержка жидкости в больной конечности доходит к 3-5 л, приближается гиповолемический шок.
На 4-8 сутки ишемии наступает венозная гангрена, в этом пределе смертность добирает 40-70%.
В сроки от 2 до 12 месяцев после ТГБ гемодинамика венозной сети н/к постепенно выправляется.
При реканализации всегда нарушается клапанный аппарат, оформляется вертикальный рефлюкс.
В ответ окольные глубокие и поверхностные вены расширяются, клапаны в них деформируются.
Конечная фаза длится остаток жизни, представляет течение посттромботической болезни (ПТБ).
Основа ПТБ — нарушение венозного оттока, нарастание хронической венозной недостаточности.
ХВН предусматривает отеки и трофические нарушения (пигментация, атрофическая бляшка, язва).
ПТБ порождает самые тяжелые формы ХВН; исход зависит от степени ретракции и лизиса сгустка.
Реканализация просвета вены больше частичная, редко полная; встречается полная облитерация.
Полная облитерация чаще случается в точках, где мало притоков и много окольных коллатералей.
Высокая частота облитерации — ПБВ, ОПдВ, вены малого таза, НПВ; реканализация всегда — ОБВ.
УЗДГ при тромбозе глубоких вен н/к
При подозрении на тромбоз глубоких вен маневр Вальсальвы и компрессионные пробы опасные.
Предполагается, что большая часть тромбов образуется на голени в мышечно-венозных синусах.
Продвижение тромба вверх останавливается на пересечении двух потоков — критические точки.
Частое положение тромба — СФС, слияние ПБВ и ГБВ, ПкВ в зоне присоединения синусов и ЗББВ.
В 25% случаев имеется удвоение ПБВ или ПкВ, возможно пропустить тромбоз в одном из стволов.
В режиме PW оцените фазность потока в ОБВ, чтобы предвидеть тромбоз сегментов выше и ниже.
Выше тромба спектр фазный, синхронный с дыханием; ниже — монотонный, малой амплитуды.
Свежий тромб бывает гипоэхогенный; по мере старения эхоплотность тромба может повышаться.
При тромбозе вена полностью не сжимается от давления датчиком, при ЦДК кровоток с изъяном.
Косвенный признак ТГВ — когда ЛСК на одном уровне БПВ в больной ноге выше, чем в здоровой.
Подкожные вены расширены и извиты, часто служат основным и единственным способом оттока.
Важно установить — имеется сужение или окклюзия просвета, тромб стабилен или флотирующий.
Имеет значимость длина флотирующего сегмента — более 4 см представляет высокий риск ТЭЛА.
В острый период тромбированная вена перерастянута, может казаться крупнее соседней артерии.
Ретракция и лизис уменьшают объем тромба и вены, которая становится мельче близкой артерии.
В подострый период тромб плотно припаян к стенки сосуда, которая склерозирована и ригидная.
Полное растворение тромба бывает в 20% случаев, чаще в вене сохраняются эхогенные останки.
Часто паутина рубцовых синехий; можно увидеть бляшки в стенке вены, иногда с кальцинатами.
Когда реканализация идет в центре сосуда, останки тромба создают маску кругом толстой стенки.
Когда лизис тромба не случился, вена обращается в эхогенный фиброзный тяж малого диаметра.
Когда тромб фиксирован на одной стенке, при реканализации в просвете лежит компактный тяж.
Тромбы зачинаются под клапанами, при реканализации клапанный аппарат неизбежно страдает.
Дефектный клапан имеет толстые створки, подвижность и смыкание ограничены, рефлюкс в PW.
По ходу тромбированной вены или пониже места тромбоза часто бывают венозные коллатерали.
Коллатерали обычно тонкие, извитые, переплетены; можно принять за ствол и упустить тромбоз.
При полной реканализации вены похожи на жесткие трубы без клапанов, кровоток извращенный.
При сокращении мышц кровь стремится к сердцу, к стопе, сквозь перфоранты в подкожную сеть.
При расслаблении мышц кровь стекает обратно — в нижние отделы и в глубокую венозную сеть.
На таким «качелях» в н/к остается баластная поганая кровь, формируется интерстициальный отек.
Отек особенный — поражает ткани над и под апоневрозом, объем зависит от степени тяжести ПТБ.
Нарушение микроциркуляции приближает формирование трофических расстройств и язв н/к.
Венозные язвы типичные на внутренней лодыжки; при ПТБ язва образуется быстрее, чем при ВБ.
Другая диагностика тромбоза вен н/к
Доступность глубоких вен н/к трудная при ожирении, выраженном отеке и выше паховой связки.
Магнитно-резонансная флебография информативна при тромбозе вен таза и нижней полой вены.
На голени головоломно оценить данные МРФ из-за компактного уложения артерии и парных вен.
При остром ТГВ и ТЭЛА методом ИФА определяют уровень D-димера в крови — более 500 мкг/л.
Отрицательный результат позволяет с высокой достоверностью исключить реальность ТГВ и ТЭЛА.
Положительный результат не может утверждать тромбоз, требуется дальнейшее дообследование.
D-димер высокий при остром тромбозе, травме, ДВС-синдроме, раке, инфекции, инфекциях и др.
Лечение тромбоза глубоких вен н/к
Врач УЗИ часто должен решать вопрос: «В каких случаях показана экстренная госпитализация?»
При тромбофлебите эмболоопасным считается свежий сгусток (от 0 до 7 дней) до 3-х см от СФС.
При ТГВ эмболоопасный свежий тромб в илеофеморальном и бедренно-подколенном сегменте.
Антикоагулянтная терапия — основа лечения больных с ТГВ от подколенно-бедренного сегмента.
Дебютируют с в/м введения гепаринов, следом прибавляют антагонисты витамина К (Варфарин).
За 5 дней до отмены гепарина начинают подбор дозы Варфарина до целевого значения МНО 2-3.
Длительность приема антикоагулянтов устанавливают с оглядкой на отягощающие обстоятельства.
| Тромбоз глубоких вен | Антикоагулянты | Длительность приема |
| Послеоперационный | АВК | 3 месяца |
| Идиопатический | АВК | 6-12 месяцев |
| Онкология | гепарины | 3-6 месяца |
| Тромбофилия | АВК | не менее 12-ти месяцев |
| Рецедивирующий ТГВ | АВК | пожизненно |
Удаление тромба из глубоких вен более эффективно, чем лечение одними лишь антикоагулянтами.
Флотирующий тромб в подвздошно-бедренном сегменте — абсолютное показание к тромбэктомии.
При окклюзии вены вопрос тромбэктомии решают персонально, эффективна лишь в первые 5 суток.
При тромбэктомии желательно сохранять ПБВ, т.к. в 40% случаев ГБВ не имеет прямой связи с ПкВ.
От сбережения клапаного аппарата бедренно-подколенного сегмента зависит тяжесть течения ПТБ.
Когда состояние пациента не допускает тромбэктомию, в нижнюю полую вену ставят кава-фильтр.
У четверти пациентов с кава-фильтром в ближайшие 3 года случается тромбоз нижней полой вены.
Молодым пациентам ставят съемные модели, удаляют спустя 30 суток при устранении угрозы ТЭЛА.
Опыт сын ошибок трудных
Задача. На УЗИ эффект спонтанного контрастирования над створками клапана (1); при пробе проксимальной компрессии в систолическую фазу поток ускоряется и раскрывает створки (2).
Задача. В PW-режиме фазный спектр синхронный дыханию (1); монотонный спектр указывает на препятствие выше (2).
Задача. На УЗИ острый окклюзивный тромбоз ПБВ (1); спустя время ретракция сгустка и частичная реканализация (2).
Задача. На УЗИ острый окклюзивный тромбоз ПкВ (1); ретракция сгустка (2); рецидив тромбоза с окклюзией ПкВ (3).
Протокол и заключение УЗДГ при тромбозе
Пример: Фиксированный флеботромбоз левой голени с проксимальной границей тромба в подколенной вене на уровне щели коленного сустава.
Пример: Флотирующий тромбофлебит БПВ правого бедра, с проксмальной границей тромба на уровне СФС.
Пример: Фокальный пристеночный тромбоз передней большеберцовой вены на уровне средней трети левой голени, стадия организации, полная реканализация.
Пример: Мелкий до 5 мм подклапанный тромб в большой подкожной вене правого бедра, на уровне 2 см выше щели коленного сустава.
Пример: Тотальный тромбоз глубоких вен правой голени, с проксимальной границей на уровне подколенной вены; коллатеральный кровоток по системе подкожных вен.
Пример: Относительная несостоятельность терминального клапана СФС; СПС состоятельно.
Пример: Слева выше уровня лодыжек ПББВ и ЗББВ расширены, не сжимаемы, выполнены гипо- и анэхогенными тромботическими массами; кровоток в режиме ЦДК и ИД в покое и при дистальной компрессии не регистрируется; проксимальная граница тромбоза в подколенной вены на 1 см выше щели коленного сустава; признаков флотации на момент исследования не выявлено; проксимальнее вены проходимы на всем протяжении; СФС состоятельно; СФС не проходимо.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник