Синдром скопления жидкости и воздуха в плевральной полости

1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат). Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях, карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скопления транссудата в плевральной полости, могут быть застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двусторонним и нередко сочетается с периферическими отеками, асцитом, гидроперикардом.
Жалобы. При быстром и значительном накоплении жидкости развиваются ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки.
Осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение (на больном боку), пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают.
Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия. Над областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше — над поджатым экссудатом легким — притупленно-тимпанический. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным.
Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательная или ослабленая, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление.
Диагностика синдрома. Важнейшими признаками являются тупой перкуторный звук над нижними отделами легких, отсутствие дыхания и отрицательная бронхофония в зоне тупости.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. По происхождению он может быть спонтанным, травматическим и искусственным, произведенным с лечебной целью. Различают закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой; открытый, свободно с ней сообщающийся, и клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.
Жалобы. В момент образования пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку, отмечает кашель и одышку. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает. Характерно острое внезапное начало среди полного здоровья. Начало заболевания может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, может возникать в результате хирургических манипуляций (пункции вен, артерий). В анамнезе имеются указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких.
Осмотр. Возможны выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпация. Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанном пневмотораксе) межреберные промежутки резистентны.
Перкуссия. Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе — притупленно-тимпанический. Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.
Аускультация. Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательная. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, могут выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.
Сердечно-сосудистая система у больного с наличием газа в плевральной полости. Отмечается смещение границ сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны сердца ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидным.
Диагностика пневмоторакса. Достоверными признаками являются отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, громкий тимпанический звук, резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню — тень поджатого легкого. Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.
Таблица. Диагностика основных бронхолегочных синдромов

Синдром	Осмотр	Голосовое дрожание, бронхофония	Перкуторный звук	Основной дыхательный шум	Побочный дыхательный шум
Гидроторакс	Увеличение в объеме половины грудной клетки; Отставание ее в дыхании Сглаженность межреберных промежутков.	Ослаблены или не проводятся	Тупой	Ослабленное дыхание или не проводится	Нет
Пневмоторакс	То же	То же	Тимпанический	То же	Нет
Фиброторакс или шварты	Уменьшение в объеме половины грудной клетки Отставание в дыхании.	То же	Притупление	То же	Нет или иногда (при наличии шварт) — шум трения плевры
Долевое воспалительное уплотнение	Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки	Усилены	Притупление (выраженное)	Патологическое бронхиальное дыхание	Шум трения плевры
Очаговое воспалительное уплотнение	Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки.	Усилены	Притупление	Бронхо-везикулярное дыхание	Влажные мелко- и средне-пузырчатые звучные хрипы
Полость в легком, соединенная с бронхом (более 5 см в диаметре и гладкостенная)	То же	Усилены	Тимпанический	Амфорическое дыхание	Влажные крупно-пузырчатые звучные хрипы
Обтурационный ателектаз	Западение части грудной клетки и отставание в дыхании	Ослаблены	Притупление	Ослабленное дыхание	Нет
Компрессионный ателектаз	Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки.	Усилены	Притупление с тимпаническим оттенком	Патологическое бронхиальное дыхание	Крепитация
Сужение бронхов вязким экссудатом (острый бронхит)	Форма грудной клетки не изменена, отставания при дыхании нет.	Не изменены	Ясный легочный звук	Жесткое дыхание	Сухие хрипы
Эмфизема легких (без сопутствующего бронхообструктивного синдрома)	Эмфизематозная грудная клетка	Ослаблены, но одинаковы над симметричными участками легких	Коробочный звук	Ослабленное везикулярное дыхание	Нет
Начальные стадии воспаления доли легкого	Может быть небольшое отставание в дыхании пораженной половины	Усилены	Притупление с тимпаническим оттенком	Ослабленное везикулярное дыхание	Крепитация

Источник

Плеврит — одно из распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других болезней, в частности онкологических.

Что такое плеврит, и когда он возникает

Плеврит — это воспаление плевры, представляющей из себя ткань, выстилающую грудную клетку изнутри (париетальная плевра) и легкое снаружи (висцеральная плевра). Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между листками) скапливается гной. Такое состояние называется эмпиемой.

Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и рака матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также могут быть причиной этого осложнения. Плеврит при онкологии значительно усугубляет состояние больного.

Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне злоупотребления алкоголем), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита, заболеваний почек, печени и других органов.

Плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибковые возбудители. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.

Это интересно!

В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (менее 1,5 г/дл). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает их скольжение относительно друг друга. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам. Накопление жидкости в плевральной полости происходит при нарушении этого процесса — избыточном поступлении или медленном выведении[1].

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Интересный факт

Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек[2]. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
повышение температуры;
слабость, снижение работоспособности;
потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
одышка, поверхностное дыхание;
бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
повышенная температура, слабость и сонливость;
при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:

высокой температурой (до 40°С);
бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
сильным кашлем и одышкой;
болью в грудной клетке при дыхании;
слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

Особенности течения болезни

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.

Диагностика

Включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований и проводится под контролем пульмонолога и торакального хирурга, имеющих опыт лечения подобных пациентов.

Диагностика начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местной анестезией.

Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным инструментом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.

Методы лечения плеврита

В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется в тяжелых случаях.

Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты точечного воздействия. Параллельно с антибиотиками выписывают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля, проводят детоксикационную терапию.

Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.

Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят пункцию и/или дренирование плевральной полости.

Пункция плевры выполняется после исключения у пациента нарушений свертывающей системы крови. Выполняется разметка точки пункции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Как правило, процедура проводится в положении сидя, при котором жидкость опускается в нижние отделы грудной полости, отодвигая легкое от грудной стенки, что снижает риск его повреждения. Тонкой иглой производится послойное введение анестетика в ткани грудной стенки, после чего игла вводится в плевральную полость. Пункция всегда выполняется по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, проходящих вдоль нижнего края.

Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.

Частое повторение такой операции небезопасно. При необходимости неоднократных пункций целесообразно дренирование плевральной полости силиконовым или пластиковым термопластичным дренажем. Если прогнозируются дренирование или повторные пункции в течение длительного времени (недели, месяцы), необходима установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость. Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную терапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство. Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.

При хронических рецидивирующих плевритах, как правило, опухолевой этиологии, целесообразно выполнение процедуры по «склеиванию» париетального и висцерального листков плевры между собой — химический плевродез. Таким образом ликвидируется пространство между листками плевры и жидкость не скапливается. Данная процедура является щадящей и относительно легко переносится даже ослабленными пациентами.

Иногда, если позволяет состояние пациента и исчерпаны возможности других методов лечения, приходится прибегать к операции по удалению плевры. Современное выполнение такого хирургического вмешательства производится видеоторакоскопическим доступом: под наркозом через небольшой разрез около 1 см в плевральную полость вводится видеокамера, а через дополнительные один или два разреза — специальные длинные и тонкие инструменты, которыми и производится удаление плевры. Применение малотравматичных эндоскопических технологий позволяет уже на следующий после операции день «активизировать» пациента, он возвращается к привычному образу жизни уже через неделю после операции.

Вне зависимости от этиологии, плеврит представляет собой очень серьезное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Не может не радовать тот факт, что в настоящее время проведение операций в торакальной хирургии через большие разрезы все больше вытесняется современными малоинвазивными (малотравматичными) методиками, которые позволяют избежать серьезных травм мышц, сосудов и нервов грудной стенки, неизбежных при выполнении открытых операций.

Источник

Синдром
скопления жидкости в плевральной полости
развивается вследствие поражения
плевральных листков или в связи с общими
нарушениями водно-электролитного обмена
в организме.

В
плевральной полости может накапливаться
до 5 – 6 л жидкости. Объем менее 100 мл
клинически не выявляется, но может быть
обнаружен в ряде случаев при проведении
ультразвукового исследования. Объем
более 100 мл обнаруживается на рентгенограмме
легких, лучше в боковой проекции. Объем
жидкости более 500 мл определяется при
физикальном исследовании больного.

Вначале
жидкость накапливается над диафрагмой,
а потом заполняет реберно-диафрагмальный
синус, причем над диафрагмой может
удержи-ваться до 1500 мл жидкости.

Большое
скопление жидкости в плевральной полости
нарушает функции дыхания и кровообращения.
Дыхательная недостаточность развивается
вследствие ограничения подвижности
легких и образования компрессионного
ателектаза в области наибольшего
скопления жидкости. Нарушения сердечной
деятельности обусловлены сдавлением
средостения, его смещением в здоровую
сторону, а также расстройствами легочного
кровообращения.

Жидкость
в плевральной полости может быть
экссудатом, транссудатом, кровью и
лимфой. Экссудат
– это воспалительная жидкость. Она
образуется при воспалительных процессах
в плевре (плевритах). В подавляющем
большинстве случаев плевриты не являются
самостоятельными заболеваниями. Они
могут быть осложнением болезней легких,
средостения, диафрагмы, поддиафрагмального
пространства, системных и онкологических
заболеваний.

Экссудаты
бывают серозными и серозно-гнойными
(при пневмониях и туберкулезе легких),
гнилостными (при гангрене легких),
геморрагическими (при злокачественных
новообразованиях, инфаркте легкого),
хилезными (при затруднении лимфооттока
через грудной лимфатический проток
вследствие его сдавления опухолью или
увеличенными лимфоузлами).

Экссудат всегда
опалесцирует, при стоянии в нем образуется
сгусток. Его относительная плотность
выше 1015, содержание белка превышает 30
г/л, часто достигая 50 г/л, проба Ривальта
положительная, т.е. определяется
содержащийся в экссудате особый белок
– серозомуцин. Экссудат богат клеточными
элементами, прежде всего лейкоцитами.

Транссудат
– это выпот невоспалительного
происхождения, который накапливается
в плевральной полости в связи с общими
нарушениями водно-электролитного обмена
в организме, например, при недостаточности
кровообращения. В основе транссудата
лежат патологические процессы, приводящие
к превышению гидростатического давления
в капиллярах над коллоидно-осмотическим
давлением плазмы. В результате относительно
бедная белком жидкость пропотевает
через неизмененную капиллярную стенку
и скапливается в плевральной полости.

Цвет
транссудата — от светло-желтого до
светло-зеленоватого. Иногда он бывает
геморрагическим. Транссудат прозрачный,
не свертывается при стоянии, имеет
щелочную реакцию. Содержание белка в
нем менее 30 г/л относительная плотность
ниже 1015, проба Ривальта отрицательная,
осадок беден клетками, среди которых
преобладает слущенный мезотелий.
Скопление транссудата в плевральных
полостях называется гидротораксом.

Гидроторакс
может быть вызван сердечной недостаточностью
различного происхождения (декомпенсированные
пороки сердца, перикардит, поражение
сердечной мышцы), заболеваниями с
выраженной гипопротеин-емией (нефротический
синдром, цирроз печени, алиментарная
дистрофия), опухолями средостения,
сдавливающими верхнюю полую вену.

Скопление
крови в плевральной полости называется
гемотораксом, а лимфы – хилотораксом.
Гемоторакс может возникнуть при
повреждении легких (проникающие ранения,
закрытая травма грудной клетки,
трансплевральные операции), туберкулезе,
новообразованиях легких, плевры,
средостения. Уже в первые часы у больного
с гемотораксом развивается гемоплеврит
(асептическое воспаление плевры).
Клиническая картина зависит от степени
выраженности кровотечения, сдавления
и повреждения легкого и смещения
средостения.

Хилоторакс
вызывается механическим повреждением
грудного протока, лимфосаркомой,
туберкулезом, метастазами раковой
опухоли с массивной блокадой лимфатической
системы и вен средостения. К основным
признакам хилезного выпота относятся
молочный цвет, образование при стоянии
сливкообразного слоя, высокое содержание
жира. Добавление эфира и едкой щелочи
к хилезному выпоту вызывает просветление
жидкости, при микроскопии осадка
обнаруживаются капли нейтрального
жира, хорошо окрашиваемые суданом или
осмиевой кислотой.

Основные
жалобы
больных
с наличием свободной жидкости в
плевральной полости – это одышка,
тяжесть и ощущение «переливания жидкости»
в грудной клетке на стороне поражения.
У части больных могут быть боли в грудной
клетке и кашель.

Выраженность
одышки зависит от объема жидкости в
плевральной полости, быстроты ее
накопления, степени уменьшения площади
дыхательной поверхности легких и
смещения органов средостения под
влиянием жидкости.

Если
пораженные патологическим процессом
висцеральный и париетальный листки
плевры соприкасаются, то больные
испытывают боли разной интенсивности
(от умеренных до острых) в грудной клетке,
которые усиливаются при дыхании и кашле.
При диафрагмальной локализации поражения
плевры боли распространяются на верхнюю
половину живота или по ходу диафрагмального
нерва в область шеи.

Ограничение
экскурсии грудной клетки на стороне
поражения уменьшает интенсивность
плевральной боли. Больные сами нередко
находят нужное положение (лежат на той
половине грудной клетки, где имеется
плевральное поражение), прижимают и
фиксируют болезненный участок грудной
клетки руками, тугой повязкой и т.д. По
мере накопления жидкости, раздвигающей
плевральные листки, боли уменьшаются,
но нарастает одышка.

При
осмотре больного
обращает на себя внимание его вынужденное
положение с приподнятой верхней частью
туловища. Нередко больной лежит на
стороне скопления жидкости

При
массивном скоплении жидкости в плевральной
полости в результате развившейся
дыхательной недостаточности появляется
цианоз кожных покровов и видимых
слизистых оболочек. В случае медиастинального
расположения жидкости и ее осумкования
может наблюдаться дисфагия (нарушение
акта глотания и прохождения пищи по
пищеводу), отек лица, шеи, осиплость
голоса. Возможно набухание шейных вен.

Дыхательные
экскурсии на стороне поражения бывают
ограниченными. У худощавых больных со
слабо развитой мускулатурой заметны
сглаженность и даже выбухание межреберных
промежутков. Межреберные промежутки
расширены. При значительных выпотах
пораженная половина грудной клетки
увеличивается в объеме. Кожа в нижней
части грудной клетки становится отечной,
а кожная складка, приподнимаемая двумя
пальцами, представляется более массивной,
чем с противоположной стороны (симптом
Винтриха).

В
зависимости от состава жидкости (экссудат
или транссудат) физикальные и некоторые
клинические признаки имеют свои
особенности. Так, при значительном
скоплении экссудата в плевральной
полости с помощью пальпации (феномен
голосового дрожания), перкуссии,
аускультации и рентгенологического
исследования можно выявить три зоны.

Первая
зона – площадь расположения основной
массы экссудата, ограниченная снизу
диафрагмой, а сверху – дугообразной
возвышающейся к подмышечной области
линией Дамуазо – Соколова. Выпот при
экссудативном плеврите более свободно
накапливается в боковых отделах
плевральной полости, в области
реберно-диафрагмального синуса.

Вторая
зона ограничена с наружной стороны
линией Дамуазо – Соколова, сверху
горизонтальной линией, соединяющей
наивысшую точку линии Дамуазо – Соколова
(наивысшую точку расположения жидкости)
с позвоночником, а с внутренней стороны
— позвоночником. Образованная указанными
линиями зона имеет треугольную форму
и называется треугольником Гарлянда.
В этой зоне находится участок поджатого
легкого.

Третья
зона располагается над треугольником
Гарлянда и линией Дамуазо – Соколова
и включает в себя неприкрытую и неподжатую
жидкостью часть легкого.

По
мере накопления жидкости происходит
спадение легкого и смещение средостения
в здоровую сторону. При массивном выпоте
на здоровой стороне вдоль позвоночника
появляется притупление перкуторного
звука треугольной формы (треугольник
Грокко – Раухфуса), вызванное смещением
средостения и части плеврального синуса,
переполненного жидкостью. Треугольник
ограничивается позвоночником, продолжением
линии Дамуазо – Соколова на здоровую
сторону и нижней границей легкого.

В
первой зоне
голосовое дрожание значительно ослаблено
вплоть до полного исчезновения, что
связано с поглощением звуковых колебаний
толстым слоем жидкости в плевральной
полости. При перкуссии над этой зоной
отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя
граница легких смещена вверх. Подвижность
нижнего легочного края снижается.

При
аускультации над диафрагмой, где слой
жидкости особенно массивен, дыхание
либо не выслушивается, либо отмечается
ослабленное, как бы доносящееся издалека,
бронхиальное дыхание. Бронхофония над
первой зоной ослаблена или не проводится.

Во
второй зоне
(треугольник Гарлянда) при перкуссии
выслушивается притупленный тимпанит,
который обусловлен содержащимся в
бронхах воздухом. Голосовое дрожание,
так же как и бронхофония, в этой зоне
усилено из-за уплотнения поджатого
жидкостью легкого. При аускультации
здесь же обнаруживается дыхание с
бронхиальным оттенком, а нередко и
патологическое бронхиальное дыхание.

В
третьей зоне
(над легкими, не прикрытыми слоем
жидкости) определяется неизмененное
голосовое дрожание и перкуторно – ясный
легочный звук. Если же в этой части
легкого развивается викарная эмфизема,
то отмечается коробочный оттенок
перкуторного звука.

В
этой зоне может выслушиваться усиленное
везикулярное дыхание, а при развитии
гиповентиляции и поражении плевры –
влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы,
а также шум трения плевры. Шум трения
плевры выслушивается на выдохе и на
вдохе, носит прерывистый характер и
напоминает скрип снега под ногами.

Если
жидкостью в плевральной полости является
транссудат, то при перкуссии легких
обычно выявляется его почти горизонтальное
расположение и отсутствие зоны
треугольника Гарлянда. В связи с этим,
при гидротораксе над легкими на стороне
поражения определяются только две зоны
– зона транссудата и зона легкого выше
уровня жидкости.

Гидроторакс
чаще бывает двусторонним, с большим
скоплением жидкости на стороне привычного
лежания. При перкуссии грудной клетки
выявляется изменение звука в зависимости
от положения тела больного и свободного
перемещения жидкости в плевральной
полости.

В
случае левостороннего расположения
жидкости появляется тупой звук в области
пространства Траубе, которое ограничено
справа левой долей печени, сверху
верхушкой сердца и нижним краем левого
легкого, слева селезенкой, снизу краем
реберной дуги. В норме у здоровых людей
в этой области слышен тимпанический
звук, обусловленный газовым пузырем
желудка.

На
здоровой половине грудной клетки
перкуторный звук может иметь коробочный
оттенок из-за викарной эмфиземы, а при
аускультации там выслушивается усиленное
везикулярное дыхание.

Границы
тупости сердца и средостения смещены
в здоровую сторону. На стороне поражения
сердечная тупость сливается с притуплением,
обусловленным плевральным выпотом. При
рассасывании жидкости сердце возвращается
к своему нормальному положению.
Аускультативно определяется тахикардия,
приглушенность тонов сердца.

При
рентгенологическом исследовании
обнаруживается интенсивное однородное
затемнение, которое прилежит к наружному
краю грудной клетки и диафрагме и имеет
четкую верхнюю границу, соответствующую
линии Дамуазо – Соколова.

Наряду
с основными симптомами гидроторакса у
больных имеются признаки основного
патологического процесса, приведшего
к нему – недостаточности кровообращения
(одышка, цианоз отеки на ногах, увеличение
печени, асцит), заболевания почек, опухоли
средостения, сдавливающие верхнюю полую
вену В сомнительных случаях вопрос
решает исследование плевральной
жидкости.

Если
скопление жидкости в плевральной полости
не осумковано, то при перемене положения
тела больного затемнение меняет свою
форму в связи с перемещением жидкости.
Граница тени осумкованного выпота
делается более резкой, выпуклой кверху,
иногда неровной. Жидкость может
осумковаться в разных отделах плевральной
полости, в том числе в междолевой щели.
Тень при этом обычно однородна, имеет
ровные и выпуклые контуры.

Наличие
жидкости в плевральной полости служит
показанием к диагностической
плевральной пункции,
которая позволяет подтвердить наличие
жидкости и определить ее характер. Сразу
после плевральной пункции необходимо
произвести повторное рентгенологическое
исследование легких, которое может
оказаться решающим в определении
диагноза. Прокол плевры производится
в 8 – 9 межреберных промежутках на
середине расстояния между лопаточной
и задней подмышечной линиями. Кожа в
зоне прокола обрабатывается спиртом и
йодом. Игла проводится к плевре по
верхнему краю нижележащего ребра во
избежание повреждения нервно-сосудистого
пучка, который расположен в бороздке,
проходящей по нижнему краю ребра. Прокол
париетальной плевры ощущается как
провал в пустоту.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник