Синдром шмидта что это такое

Синдром Шмидта – это множественная эндокринопатия с наследственной предрасположенностью, включающая в себя первичную хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН), аутоиммунное поражение щитовидной железы (чаще в виде лимфоцитарного тиреоидита, реже — диффузного токсического зоба). Клиника складывается из симптомов гипокортицизма (гиперпигментация кожи, признаки гипогликемии, гипотензии), гипотиреоза (отечность, заторможенность, выпадение волос) или тиреотоксикоза (раздражительность, тремор). Диагноз ставится на основании уровня гормонов коры надпочечников, щитовидной железы. Для лечения назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

Синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, тиреоадренокортикальная недостаточность) – симптомокомплекс, состоящий из первичного гипокортицизма и гипотиреоза (реже гипертиреоза). Впервые он был описан в 1926 немецким эндокринологом М. Шмидтом. Данный синдром является самым распространенным вариантом полиэндокринных нарушений аутоиммунного генеза (встречается у 1,4-4,5 человек на 100 000 населения). Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Средний возраст манифестации болезни – 30-35 лет. В единичных случаях синдром наблюдается у детей.

Синдром Шмидта

Точная этиология синдрома Шмидта неизвестна. Многие исследователи причисляют его к группе наследственно обусловленных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования. Генетическим маркером предрасположенности к синдрому Шмидта считаются определенные антигены главного комплекса гистосовместимости – HLA-B8, HLA-DW3.

Также в качестве доказательства связи некоторых гаплотипов с возникновением патологии рассматривается тот факт, что наиболее распространены случаи синдрома Шмидта среди близких родственников, чем среди чужих людей. Риск развития данного синдрома повышается при наличии у человека других аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Шегрена, дерматомиозит, ревматоидный артрит и т. д.

В силу неизвестных причин в генетически предрасположенном организме происходит нарушение регуляции Т-клеточного иммунитета, а именно, чрезмерная активация Т-киллеров и Т-хелперов, подавление Т-супрессоров. Это приводит к аутоиммунному поражению эндокринных органов-мишеней (щитовидной железы и коркового вещества надпочечников) – развивается их деструкция, атрофия, снижение выработки гормонов.

Дефицит альдостерона вызывает водно-электролитный дисбаланс, снижение сосудистого тонуса, недостаточность кортизола снижает сопротивляемость к различным стрессорным факторам (главным образом к инфекциям), повышает порог чувствительности кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов к катехоламинам, нарушает глюконеогенез и гликогенолиз в печени.

Из-за низкого уровня кортизола по принципу обратной связи увеличивается концентрация адренокортикотропного и меланоцитостимулирующего гормона, обусловливающего избыточное отложение меланина в коже. Дефицит трийодтиронина и тироксина замедляет все метаболические процессы в организме (окислительно-восстановительные реакции, синтез и катаболизм), что нарушает функционирование всех органов и систем, в первую очередь центральной нервной, сердечно-сосудистой.

Проявления ХНН

В подавляющем большинстве случаев синдром Шмидта манифестирует с надпочечниковой недостаточности. Клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких месяцев или даже лет. Возникают общая и мышечная слабость, потеря аппетита, снижение веса. Практически во всех случаях наблюдаются признаки гипогликемии – чувство страха, дрожь во всем теле, потливость, тахикардия. Характерным признаком считается гиперпигментация кожи, она приобретает коричнево-бронзовый оттенок.

Особенно выражены изменения на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук), зонах, подверженных трению (подмышечные, паховые, ладонные складки, локтевые и коленные сгибы), сосках молочных желез. Также пигментируется слизистая оболочка полости рта – десна, мягкое, твердое небо покрываются серо-черными пятнами. Увеличенная щитовидная железа у многих пациентов вызывает дискомфорт в области шеи.

Вследствие слабого сосудистого тонуса наблюдаются симптомы пониженного артериального давления – головокружение, ортостатическая гипотензия, потеря сознания (обмороки). Нередки диспепсические явления – боли в животе (могут быть приступообразными), тошнота, рвота, диарея. Из-за сниженной сопротивляемости к инфекциям больные синдромом Шмидта подвержены частым респираторным вирусным заболеваниям.

Симптомы гипотиреоза

Примерно через 7-10 лет после манифестации синдрома Шмидта возникает аутоиммунный тиреоидит, в первые месяцы протекающий бессимптомно (фазы эутиреоза и субклинического гипотиреоза). Через некоторое время наступает манифестный гипотиреоз. Больные становятся сонливыми, заторможенными, у них ухудшаются когнитивные функции (память, внимание). Появляется отечность, особенно выраженная на лице, шее, руках, ломкость, выпадение волос, ногтей. Язык утолщается, на его поверхности остаются следы от зубов.

Из-за ослабления двигательной функции кишечника возникают запоры. Иногда развиваются боли в конечностях по типу радикулопатий вследствие отечности и сдавления нервных корешков и волокон. Наиболее типичен карпальный туннельный синдром. Возможны изменения психики в виде депрессивных расстройств, психозов. Из-за метаболических сдвигов в миокарде, больные нередко испытывают ноющие боли в области сердца. У женщин часто встречаются нарушения менструального цикла.

Симптомы тиреотоксикоза

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) при синдроме Шмидта наблюдается крайне редко и считается, скорее, его атипичным вариантом. Больные становятся раздражительными, у них часто сменяется настроение, ухудшается сон, вплоть до бессонницы. Характерны постоянный субфебрилитет, тремор всего тела, артериальная гипертензия. Еще один типичный признак гипертиреоза – офтальмопатия, проявляющаяся экзофтальмом, двоением в глазах.

Наиболее грозным осложнением синдрома Шмидта, часто приводящим к летальному исходу, считается адреналовый криз – острая надпочечниковая недостаточность, при которой возникает высокая лихорадка, сильные абдоминальные боли, резкое падение артериального давления (сосудистый коллапс). Из-за низкой инфекционной сопротивляемости, больные имеют высокий риск пневмоний, менингита, туберкулеза.

Еще одним осложнением, связанным с высоким уровнем смертности, является гипотиреоидная кома. При гипотиреозе возможно скопление большого количества жидкости в серозных полостях (перикарде, плевральной, брюшной полости). Выраженная отечность мягких тканей глотки может привести к синдрому обструктивного апноэ сна. При тиреотоксикозе часто возникает фибрилляция предсердий, при которой возрастает риск образования тромбов и кардиоэмболического инсульта.

Пациентов с синдромом Шмидта курирует врач-эндокринолог. В диагностике патологии важное значение имеет физикальное обследование. Во время осмотра обращают на себя внимание утолщение и сухость кожи, холодные конечности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. При аускультации сердца часто можно выслушать приглушенность сердечных тонов, замедление ЧСС. Для верификации диагноза назначаются:

• Рутинные лабораторные исследования. В общем анализе крови обнаруживают гипохромную анемию, эозинофилию, лимфоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечают низкое содержание глюкозы, натрия, высокий уровень холестерина, триглицеридов, калия.
• Исследование гормонов щитовидной железы. При гипотиреозе выявляют высокую концентрацию тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, снижение свободного тироксина (Т4), при тиреотоксикозе – снижение ТТГ, высокий Т4, антитела к рецепторам ТТГ.
• Исследование гормонов надпочечников. Определяется уменьшение содержания альдостерона, кортизола и увеличение адренокортикотропного гормона (АКТГ), высокий титр антител к стероидной 21-гидроксилазе. Стимуляционная проба с АКТГ отрицательная.
• Инструментальные исследования. При проведении КТ или МРТ надпочечников визуализируется их атрофия. УЗИ щитовидной железы показывает ее диффузное увеличение, снижение эхогенности. На ЭКГ выявляются фибрилляция предсердий, признаки гиперкалиемии (брадикардия, высокие остроконечные зубцы Т, расширение комплексов QRS). При офтальмоскопии у пациентов с ДТЗ удается обнаружить отек диска или атрофию зрительного нерва.

Дифференциальную диагностику синдрома Шмидта следует проводить по преобладающим в клинической картине симптомам. Гиперпигментацию кожи и слизистых нужно отличать от болезни Иценко-Кушинга, гемохроматоза. Признаки гипогликемии могут наблюдаться при инсулиноме, незидиобластозе. Мышечную слабость необходимо дифференцировать с мышечными дистрофиями.

Консервативная терапия

Начало терапии больных всегда проводится в условиях стационара (отделение эндокринологии). Основу лечения составляет постоянная гормональная терапия. При достижении улучшения общего состояния пациента, регресса клинической симптоматики и нормализации лабораторных показателей можно уменьшить дозу препарата до поддерживающей, но прием остается пожизненным. При консервативной терапии синдрома Шмидта используют следующие средства:

• Кортикостероиды. Назначаются препараты глюкокортикоидов (гидрокортизон) и минералокортикоидов (флудрокортизон) с учетом физиологического ритма секреции гормонов (2/3 суточной дозы утром, 1/3 вечером). В стрессовых ситуациях (хирургическая операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой) необходимо увеличить дозу лекарств в 2-3 раза.
• Гормоны ЩЖ. Применяется препарат L-тироксин. Дозу подбирают индивидуально под контролем ТТГ. У пожилых и у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, во избежание утяжеления эпизодов стенокардии, лечение следует начинать с малых доз.
• Тиреостатические средства. Для подавления гормонопродуцирующей функции ЩЖ используют тиреостатические средства (пропилтиоурацил, тиамазол) либо в режиме монотерапии, либо в сочетании с левотироксином (схема «блокируй и замещай»).
• Радиоактивный йод. При неэффективности лекарственного лечения тиреотоксикоза применяется терапия радиоактивным йодом.
• Бета-адреноблокаторы. Данные препараты назначают для уменьшения адренергических проявлений тиреотоксикоза. Средством выбора считается пропранолол, который подавляет периферическую конверсию Т4 в Т3.

При сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза лечение всегда нужно начинать с коррекции гипокортицизма. Это связано с тем, что левотироксин ускоряет клиренс глюкокортикоидов в печени, и его назначение пациенту с некомпенсированной ХНН может спровоцировать развитие острой надпочечниковой недостаточности.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативной терапии гипертиреоза (частые рецидивы) или непереносимости лекарств прибегают к хирургическому удалению щитовидной железы – тотальной тиреоидэктомии. До проведения оперативного вмешательства необходимо достигнуть состояния эутиреоза (нормализации показателей тиреоидных гормонов) тиреостатиками либо большими дозами йодида калия. После удаления железы назначается левотироксин в заместительной дозе.

При своевременной диагностике и грамотно проведенной терапии синдром Шмидта имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни пациента может ничем не отличаться от таковой в общей популяции. Основные причины смерти при декомпенсированном гормональном дефиците – тяжелые генерализованные инфекции, адреналовый криз, микседематозная кома.

Так как точные причины возникновения заболевания неизвестны, методов первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика (предупреждение осложнений) заключается в регулярном контроле за клиническими (общее самочувствие пациента, артериальное давление) и лабораторными показателями (концентрация ТТГ, глюкозы, калия).