Синдром щипка жгута и молоточка

ТОП 10:

Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании
симптомов жгута, щипка и молоточкового симптома.

Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут та-
ким образом, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального
притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3—5 мин
при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба
и предплечья появляется петехиальная сыпь. Патологическим считают по-
явление более 4—5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или
боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук
(расстояние между пальцами обеих рук должно быть 2—3 мм) и смещать её
части поперек длины складки в противоположных направлениях. При по-
вышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кро-
воизлияния.

Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен в случае появления на коже ребёнка геморрагии.

Дермографизм

Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют мест-
ный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с неболь-
шим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме
через 5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризую-
щий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1—10 мин красной поло-
сой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние),
сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохра-
нения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или вагото-
нии соответственно.

Другие исследования

При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности био-
псию кожи или её патологических образований. Для уточнения этиологии
инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммуноло-
гическую реактивность оценивают по выраженности кожных реакций на вве-
дение туберкулина или других антигенов (Аг), при проведении кожных ал-
лергологических проб.

1.4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и паль-
пации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине
кожной складки на щеках (рис1.1); груди (у края грудины) ( рис1.2); на животе (на уровне пупка) (рис1.3); спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча).Для приблизительной практической оценки можно ограничитьсяисследованием 1—2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у
новорождённых 0,6 см, в 6 мес — 1,3 см, в 1 год — 1,5 см, в 2—3 года — 0,8 см,
в 4—9 лет — 0,7 см, в 10—15 лет — 0,8 см. Толщина кожных складок над три-
цепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и
И.М. Воронцова) приведена в таблице 1.1. .

рис 1.1

рис 1.2

Рис1.3

Более объективно толщину подкожного жирового слоя у детей старшего возраста определяют циркулем-калипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица 1.1.

Возраст	Толщина кожной складки, мм
	Над трицепсом	Под лопаткой
	Мальчики	Девочки	Мальчики	Девочки
2 мес	5,5-9,6	6,4-10,0	5,2-9,8	5,6-9,4
6 мес	8,4-15,0	8,0-14,2	6,2-12,3	6,4-12,0
1 год	8,2-15,4	8,1-15,8	5,8-12,0	5,8-11,0
6 лет	6,0-11,8	6,9-14,0	3,9-7,5	4,3-9,6
9 лет	5,6-13,2	7,1-17,5	4,0-8,8	4,5-13,9
12 лет	5,8-17,6	7,4-20,2	4,5-14,6	5,5-18,5
15 лет	5,2-15,0	8,8-22,5	5,2-13,5	7,6-20,5

* По Мазурину А.В. и Воронцову И.М., 2000.

Распределение

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя
определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при
некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При
осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распре-
деление равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в
области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозер-
нистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упруго-
сти при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности
плеча или бедра большим и указательным пальцами (рис 1.4). При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Рис 1.4

Наличие отёков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую оче-
редь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа
над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напря-
жённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают
глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (рем-
ней, поясов, резинок) и обуви.

Выраженность и распространённость отёков может быть различной. Так,
периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участ-
ках конечностей. Выраженные и распространённые по всему телу отёки (ана-
сарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гид-
ротораксом,гидроперикардом

Для выявления отёков следует двумя—тремя пальцами на 2—3 с прижать
кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке
обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клет-
чатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (па-
стозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличе-
нием массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы Мак-Клюра—
Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического ра-
створа натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося вол-
дыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10—15 мин, в
возрасте от 1 года до 5 лет — через 20—25 мин, у детей старше 5 лет — через
40-60 мин.

Наличие эмфиземы

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях — под-
кожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в
подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирую-
щий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия
остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахео-
томии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой
гангрене конечности и др.

Глава II

Источник

Резистентность
капилляров

Повышенная ломкость капилляров при:
· Инфекционно-токсическом
влиянии (сепсис, тиф и др.)
· С-гиповитаминозе
· Эндокринных
нарушениях (патологический климакс)
· Менструации
· Нарушении
функции тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)
· ДВС-синдроме
· Передозировке
антикоагулянтов непрямого действия
· Дефиците
факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II)

При нарушении нормального состояния
стенок капилляров после механического воздействия и венозного застоя повышается
их ломкость.

Симптом щипка
(Кожевникова) — при щипке
складки кожи под ключицей при нарушении резистентности капилляров на месте
щипка появляются петехии и кровоизлияния.

Симптом жгута (Кончаловского
— Румпеля-Лееде) — при повышении давления в тонометре на плече до 80 мм рт. ст. в течение 5 мин. на предплечье в 2-х см от
локтевой ямки в круге диаметром 2,5 см у здоровых людей
петехии не образуются (или образуется не больше 10 — до 1 мм в диаметре).

Банковая проба
(Несторова) — основана на
создании отрицательного давления в кюветах диаметром 1,5
см, которые прикладываются над ключицами или на
передне-внутренней поверхности предплечья. У здоровых людей в течение 3 мин.
разрежении до 300 мм
рт. ст.
появляется до 20 мелких петехий.

Пробы Коха и Гесса
— заключаются в определении
кровоизлияния в местах внутримышечных, подкожных инъекций.

Время кровотечения:
2-4 мин. (по Дуке); 2,5-7 мин. (по Айве)

Время кровотечения — это время, проходящее с момента нанесения
стандартной раны кожи (глубиной не менее 3 мм) к моменту остановки истекания крови,
которое определяется каждые 30 с путем приложения полоси фильтровальной бумаги. Время кровотечения
является тестом, с помощью которого оценивается первичный гемостаз. Время
кровотечения характеризует функциональную активность тромбоцитов и капилляров и
не зависит от процессов свертывания крови.

По Дуке — при проколе кончика пальца или мочки уха.

По Айви — на передней поверхности предплечья в условиях
повышенного давления (40 мм
рт. ст. в
манжете на плече).

Тест толерантности к аспирину (по
Квику) — после приема аспирина
время кровотечения не изменяется или продлевается не более чем в 1,5 раза. Это
время повышено при: гемофилии А и В, коагулопатии, болезни фон Виллебранда, при
лечении салицилатами.

Повышено при:
· Тромбоцитопении
(наследственные, иммунные, аллергические, инфекционно-токсические, при
заболеваниях крови, циррозе печени, инфекционных заболеваниях)
· Тромбогеморрагических
синдромах (кровотечения с гипофибриногенемией, ДВС-синдром)
· Дефиците
фактора VII
· В результате
действия гепарина, салицилатов, дезагрегантов
· Изменениях
сосудистой стенки (С-гиповитаминоз, микроангиопатии)

Понижено при:
· Обычно в
результате технической ошибки
· Повышенной
спастической возможности периферических капилляров

Количество тромбоцитов:
180-320 х109/л

Повышено при:
· Миелопролиферативних
процессах (эритремия, миелофиброз)
· Хронических
воспалительных заболеваниях (ревматоидное поражение суставов, язвенный
колит, туберкулез, остеомиелит, цирроз печени)
· Злокачественных
новообразованиях (рак, лимфома, лимфогранулематоз)
· Кровотечениях,
гемолитической анемии
· Периоде
выздоравливания при мегалобластических анемиях
· После
операций
· Состоянии
после спленэктомии
· Лечении
кортикостероидами

Понижено при:
· Наследственных
тромбоцитопениях, вызванных снижением образования тромбоцитов (врожденная
тромбоцитопения, синдром Уискота-Олдрича, синдром Бернара-Сулье, аномалия
Чедиака-Хигаси, синдром Фанкони, краснуха новорожденных, гистиоцитоз)
· Болезнях
крови (апластическая анемия, мегалобластические анемии, лейкозы)
· Поражении
костного мозга (метастазы новообразований, туберкулезное поражение,
ионизирующее облучение)
· Других
заболеваниях (циклическая тромбоцитопения, пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
гемолитико-уремический синдром, почечная
недостаточность, заболевание печени, опухоли сосудов, селезенки, эклампсия,
гипертиреоз, гипотиреоз)
· Инфекциях (вирусные,
бактериальные, риккетсиозы, малярия, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция)
· Беременности,
во время менструации
· Действии
лекарственных препаратов (цитостатики, анальгетики, антигистаминные
средства, антибиотики, психотропные лекарства, диуретики, противосудорожные
средства, витамин К, резерпин, гепарин, нитроглицерин, преднизолон, эстрогени и др.)
·
Действия
алкоголя, тяжелых металлов
· Тромбоцитопениях,
вызванных повышенным потреблениям тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура,
гиперспленизм, ДВС-синдром, кровотечения, гемодиализ)

Структура тромбоцитов отображает степень их
зрелости.

Тромбоцитарная формула:
· Микропластинки
(1-1,5 мкм) —
старые
· Нормотромбоциты
(1,5-3 мкм) —
зрелые
· Макропластинки
(3,5-5 мкм) — юные
· Мегатромбоцити
(6-10 мкм)

Сдвиг влево — повышение числа юных форм (макропластинок) —
повышена регенерация костного мозга (кровопотеря, гемолитический криз,
лейкоз, после спленэктомии)

Сдвиг вправо — большое количество старых форм (микропластинок)
— при наследственных и симптоматических тромбастениях, у больных раком, циррозе
печени, отравлении бензолом, при синдроме Вискотта-Олдрича и др.

Мегатромбоциты — при тромбодистрофии Бернара-Сулье, болезни Мэй-Хегглина.

Адгезивность
тромбоцитов: 25-55%

Адгезивность тромбоцитов — их специфическое свойство прилипать к инородной
поверхности, поврежденной сосудистой стенке, лейкоцитам. Определяется изменением
количества тромбоцитов после прохождения через стандартную колонку с фильтром

Повышена при:
· Ишемической
болезни сердца
· В
послеоперационном и послеродовом периоде

Понижена при:
· Тромбоцитопатии
(болезнь фон Виллебранда)
· Нарушении
агрегационных функций тромбоцитов (тромбастения Гланцманна-Негели, уремия, лейкозы)
· Афибриногенемии
· Мигрирующем
тромбофлебите

Агрегация тромбоцитов:
55-145%

Агрегация тромбоцитов — свойство тромбоцитов объединяться (склеиваться)
друг с другом с образованием агрегатов. Определяется визуально или
фотометрическим способом при добавлении к плазме, богатой тромбоцитами, разных
веществ, которые активируют агрегацию (адреналин, АДФ, тромбин, ристомицин и др.)

Спонтанная агрегация при:
· Резкой
активации свертывания крови (ДВС-синдром, тромбозы)
· Сахарном
диабете, атеросклерозе, нарушении мозгового и коронарного кровообращения
· Гиперлипопротеинемии

Нарушены все параметры агрегации при:
· Тромбастении
Гланцмана, эссенциальной атромбоцитопатии ІІ типа

Отсутствует вторая волна агрегации при:
· Тромбоцитопатии
(болезнь фон Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)

Фактор 3 тромбоцитов:
40-98%

Фактор 3 тромбоцитов — тромбоцитарный (частичный) тромбопластин.
Активность фактора 3 тромбоцитов определяется сравнением активированного
времени рекальцификации
богатой и бедной тромбоцитами плазмы.

Снижена активность при:
· Тромбоцитопении,
тромбоцитопатии

Фактор 4 тромбоцитов:
40-85%

Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый фактор. Активность фактора 4 тромбоцитов
определяется по сокращению тромбинового времени гепаринизированной плазмы при добавлении исследуемого тромбоцитарного материала.

Повышена активность (время сокращено) при:
· ДВС-синдроме,
тромбозах
· Атеросклерозе

Понижена активность (время продлено)
при:
· Тромбоцитопатии
· После приема
аспирина, бутадиона, папаверина, адреноблокаторов

Источник

Чешуйка
(squama)
— накопление отторгнувшихся роговых
пластинок эпидермиса.
Бывает мелко- и крупнопластинчатая.

Корки (crusta)
— образуются в результате высыхания
полостных элементов,
которые в связи с содержимым могут быть
разного цвета и поэтому по-разному
называются (серозные, кровянистые,
гнойные, серозно-гнойные).

Эрозия
(erosio)
— поверхностный дефект кожи на уровне
эпидермиса с
сочным дном.

Ссадина
(excoriatio)
— чаще линейной формы повреждение тоже
верхних слоев
дермы, но более глубокое, возникающее
в результате механического травмирования
(например, в результате зуда волдыря).

Трещина
(rhagades)
— возникает в результате длительных
заболеваний в
складках кожи (в углах рта при
гиповитаминозе, за ушными раковинами
и т.п.).

Язва (ulcus)
— глубокий дефект кожных покровов,
иногда до глубже размещенных
органов.

Рубец
(cicatrix)
— наличие грубо-волокнистой соединительной
ткани в результате
глубоких дефектов кожи (например, после
язвы), которые после
красного цвета вначале постепенно
становятся белыми.

Пигментация
(pigmentatio)
— как сказано выше, возникает иногда
после первичных
элементов.

Лихенификация
(lichenificatio)
— плотная, весьма сухая, утолщенная
кожа с нестандартной
внешней структурой.

Вегетация
(vegetatio)
— разрастание сосочков кожи на дне
длительных первичных
или вторичных сыпей.

Методика исследования кожи.

Пальпация
должна быть поверхностной, проводить
ее надо осторожно,
не причиняя ребенку боли, особенно на
месте воспалительных инфильтратов.
Руки врача должны быть чистыми, теплыми
и сухими. Необходимо следить
за мимикой ребенка, разговором отвлекать
внимание ребенка от обследования.

С
помощью пальпации определяется толщина
и эластичность, влажность и
температура кожи.

Для
определения толщины и эластичности
кожи необходимо указательным и
большим пальцами захватить кожу (без
подкожного жирового слоя)
в небольшую складку, затем пальцы надо
отнять. Если кожная складка расправляется
сразу же после отнятия пальцев,
эластичность кожи считается нормальной.
Если расправление кожной складки
происходит постепенно, эластичность
кожи сниженная. Захватывать кожу в
складку следует там, где мало подкожного
жирового слоя: на тыльной поверхности
кисти, на передней поверхности
грудной клетки над ребрами, в локтевом
сгибе. Можно оценить эластичность
также на животе. Особенно большое
значение имеет определение
эластичности кожи у детей раннего
возраста.

Влажность
кожи определяется путем поглаживания
кожи пальцами врача на
симметричных участках тела: груди,
туловище, в подмышечных впадинах и
паховых областях, на конечностях, в том
числе на ладонях и подошвах. Особенно
важно определение влажности на ладонях
и подошвах у детей препубертатного
возраста. Определение влажности кожи
на затылке имеет особое
диагностическое значение у детей
грудното возраста. В норме кожа ребенка
имеет умеренную влажность. При заболеваниях
может быть сухость кожи,повышенная
влажность и усиленная потливость.

Пальпаторно
определяется и температура кожи. У
больных детей температура кожи
может быть повышенной и пониженной в
зависимости от общей температуры тела.
Возможно также и местное повышение или
понижениетемпературы.
Местное повышение температуры бывает
при воспалении суставов,
похолодание
конечностей — при спазме сосудов,
поражении центральной и
периферической нервной системы.

Для
определения состояния кровеносных
сосудов, особенно их повышенной
ломкости, используется несколько
симптомов.

Симптом
жгута (симптом Кончаловского — Румпеля
— Лееде). Резиновый
жгут или манжетку от аппарата измерения
артериального давления накладывают
непосредственно на среднюю треть плеча.
При этом сила, с которой накладывается
жгут, должна прекратить венозный отток,
не нарушая артериального притока, т. е.
пульс на лучевой артерии должен быть
сохранен. При
наложении манжетки давление в ней
повышают до уровня, не превышающего
систолическое. После 3 — 5 мин внимательно
осматривают кожу в
области локтевого сгиба и предплечья.
Обычно кожа не изменяется, однако при
повышенной ломкости сосудов на коже
появляется петехиальная сыпь.
Патологическим считается появление
более 4 — 5 петехиальных элементов вплощади локтевого
сгиба.

Симптом
щипка. Необходимо захватить кожную
складку (без подкожного жирового
слоя), лучше на передней или боковой
поверхности груди,большим
и указательным пальцами обеих рук
(расстояние между пальцами правой
и левой рук должно быть около 2 — 3 мм) и
смещать ее части поперек длины
складки в противоположном направлении.
Появление на месте щипка кровоизлияний
— положительный симптом.

Молоточковый
симптом. Производят постукивание
умеренной силы, не вызывающее болевых
ощущений у ребенка, перкуссионным
молоточком в
области грудины. При появлении на коже
геморрагии симптом считается
положительным.

К
дополнительным методам исследования
кожи относятся определение дермографизма.
Исследование дермографизма производится
путем проведения сверху вниз
кончиком указательного пальца правой
руки или рукояткоймолоточка
по коже груди и живота. Через некоторое
время на месте механического
раздражения кожи появляется белая
(белый дермографизм) или красная
полоса (красный дермографизм). Отмечают
вид дермографизма (белый, красный),
скорость его появления и исчезновения,
размеры (разлитой или неразлитой).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник