Синдром шерешевского тернера у ребенка

Основные понятия

Синдром Шерешевского-Тёрнера (Ульриха-Тёрнера) – генетическое заболевание, которое обусловлено нарушением строения или полным отсутствием одной из половых Х-хромосом.

Вся информация о человеке хранится в нитях ДНК, которые укомплектованы в хромосомы. Геном здорового человека состоит из 46 хромосом, причём 44 из них образуют 22 пары одинаковых для мужских и женских организмов аутосом. Последняя, 23-я пара хромосом и определяет принадлежность человека к мужскому либо женскому полу. У женщин эти цепи ДНК обозначают как ХХ, а у мужчин ХY, а кариотип здорового человека, как 46 ХХ или 46 ХY. При синдроме Шерешевского-Тёрнера набор хромосом записывается, как 45Х0.

Своё название синдром получил в честь врачей, впервые описавших данное заболевание в начале 20-го века, иногда болезнь именуется дисгенезией гонад, указывая на главный симптом заболевания. Болезнь относится к редким, по статистике синдром выявляется у 1 из 3 – 5 тысяч новорождённых. Но истинную распространённость заболевания в популяции определить сложно, поскольку беременность женщины, которая вынашивает плод с генетическими дефектами, часто заканчивается самоабортом.

Единственная Х-хромосома определяет женский пол ребёнка. Но нормального полового развития одна нуклеопротеидная структура обеспечить не может. К тому же «выпавшая» ДНК содержит около 5% всей генетической информации, ребёнок с таким генотипом неминуемо будет иметь пороки развития и нарушения в работе различных органов.

Существует множество генетических синдромов, которые сопровождаются избытком хромосом, увеличением их количества. Но болезнь, при которых ребёнок «теряет» генетическую информацию и остаётся жизнеспособным только одна – синдром Шерешевского-Тёрнера. При недостатке неполовых хромосом – аутосом, плод обречён на смерть из-за несовместимых с жизнью пороков развития.

Разновидности патологии

• отсутствие Х-хромосомы.

Эта форма является наиболее тяжёлой и часто встречающимся вариантом (около 60% случаев заболевания). Она характеризуется полным отсутствием половой хромосомы, что приводит к выраженной классической клинической картине. Генетического материала не достаточно для полноценного развития плода и начиная с 3 месяцев беременности, изначально нормальные яичники претерпевают изменения. Их структура замещается соединительной тканью, у плода появляются пороки развития;

• мозаичная форма.

На этот вариант болезни приходится около 20% от общего числа заболевания. Недуг протекает более благоприятно, поскольку часть клеток имеет нормальный набор хромосом, а значит компенсирует проявления патологии. Внешность девочек с мозаичной формой заболевания может соответствовать классическим проявлениям синдрома, хотя типичные признаки менее выражены. Грубые нарушения в структуре и функции внутренних органов проявляются реже, что значительно облегчает течение недуга;

• нарушения строения Х-хромосомы.

20% больных наследственным синдромом имеют изначально нормальный набор хромосом, но одна из них отличается серьёзными нарушениями структуры молекулы. В таких случаях у женщин наблюдаются признаки, характерные для классической формы заболевания, но выраженность их значительно меньше.

В литературе описаны редкие случаи выявления синдрома Шерешевского-Тёрнера у мужчин. Это объясняется хромосомным мозаицизмом, когда в организме присутствуют клетки с различным набором молекул ДНК.

Причины болезни

Предпосылки для развития синдрома возникают во время формирования зародыша. Одна из хромосом «выпадает» или имеет ненормальное строение. Причины появления хромосомных болезней до сих пор достаточно не изучены. Считается, что воздействие ионизирующего излучения, загрязнение окружающей среды, болезни родителей перед зачатием, применение медикаментов увеличивают риск рождения малыша с патологией. Но описаны ситуации появления на свет малыша с генетическим синдромом у абсолютно здоровых родителей, что указывает на «случайность» мутации.

Ни одни родители не могут со 100% гарантией быть уверенными, что у них родится абсолютно здоровый ребёнок. Никто не застрахован от появления генетического дефекта, а значит предупредить болезнь очень сложно. В большинстве случаев дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера рожаются от родителей с неотягощённым анамнезом.

Иногда при обследовании мам и пап больного малыша обнаруживаются признаки «гонадного мозаицизма», одновременного присутствия нормальных и аномальных половых клеток. Если в формировании зародыша участвовала дефектная гамета, у ребёнка наблюдаются хромосомные болезни.

Исследования доказывают, что возраст матери не влияет на появления синдрома Шерешевского-Тёрнера у ребёнка. Практически все случаи заболевания связаны с утратой отцовских молекул ДНК.

Симптомы заболевания

Обычно патология определяется ещё в родильном доме, врач-неонатолог обращает внимание на характерные симптомы заболевания и устанавливает предварительный диагноз. Типичность клинической картины болезни связана с общей для всех больных «потерянной» генетической информацией у ребёнка, находившейся в Х-хромосоме.

Беременность женщин, вынашивающих малыша с генетическим дефектом, обычно протекает тяжело. Нередки случаи токсикоза, угроз прерывания беременности, преждевременного начала родовой деятельности.

Признаки генетического синдрома у новорождённого

• низкий рост и масса тела при рождении.

Даже если малыш появился на свет от доношенной беременности, его физическое развитие не отвечает возрастным нормам. Масса тела ребёнка редко превышает 2500 г, а длина тела 45 см. В дальнейшем темпы роста малыша остаются сниженными, кроха плохо набирает в массе, а ежемесячный прирост не соответствует норме;

• неправильное телосложение.

Конечности малыша выглядят непропорционально туловищу, а грудная клетка широкой. Причиной этих проявлений служит патология развития костной системы, деформация костей позвоночника, грудины, горизонтальное расположение рёбер. У ребёнка можно обнаружить аномалии развития пальцев, укорочение кистей и аплазию фаланг, ногти крохи нередко уплощены, деформированы. При осмотре ротовой полости доктор обращает внимание на высоко расположенное «готическое» нёбо;

• деформации локтевых, коленных суставов.

При попытке разогнуть руку малыша и уложить её параллельно туловищу, врач может заметить увеличенный угол отклонения от продольной оси. Эта патология называется вальгусной деформацией и проявляется в 40% случаях заболевания. Реже искривление возникает в коленных суставах и значительно ухудшает качество жизни малыша, кроха долгое время не может научиться ходить;

• отёчность стоп и кистей.

На фоне отставания малыша в физическом развитии бросаются в глаза отёчные нижние конечности, реже – верхние. Стопы малыша выглядят пухлыми, кожа над ними натянутая, это связано с патологией развития лимфатических сосудов новорождённого. Низкий диаметр выводящих лимфу капилляров приводит к нарушению оттока жидкости и развитию отёков. С возрастом этот симптом становится более выраженным, малыш больше времени проводит в вертикальном положении, тем самым увеличивая нагрузку на сосуды.

• складки на шее.

Одним из главных симптомов, позволяющих заподозрить генетический синдром, считается крыловидная складка на шее. Она представляет собой перепонку, состоящую из клеток кожи, которая соединяет участок позади ушных раковин с областью верхнего отдела спины, трапециевидной мышцей. Выраженность патологического симптома может быть различной, но более чем в 70% случаев у малыша обнаруживается этот дефект. Кроме того сама шея выглядит широкой и короткой, а линия роста волос у малыша расположена низко;

• аномальные по форме уши.

Одним из частых проявлений разных наследственных болезней является деформация ушной раковины. Этот симптом не является специфичным для синдрома Шерешевского-Тёрнера, но в сочетании с другими проявлениям подтверждает генетическую природу заболевания. Уши у малыша расположены ниже, чем у других детей, оттопыренные, а сама ушная раковина может быть деформирована, недоразвита;

• половой инфантилизм.

В раннем возрасте явных признаков недоразвития половых органов может не быть, хотя дисгенезия гонад наблюдается практически всегда. В связи с нехваткой половых гормонов изменяется строение матки и яичников, но без специальных методов обследования определить это невозможно. Изменения в наружных половых органах проявляются увеличение размеров клитора, узостью входа во влагалище. На нарушение в гормональном фоне могут указывать широко расположенные, гипоплазированные, втянутые соски, которые определяются в 80% случаев болезни;

• пороки развития внутренних органов.

Кроме внешних признаков, указывающих на наличие синдрома у ребёнка, болезнь проявляется и в поражении внутренних органов. Нередко у ребёнка обнаруживаются пороки сердца и сосудов, аномалии развития почек, мочеточников, желудочно-кишечного тракта, иногда возникают поражения зрения и слуха девочки;

• общие симптомы.

Поведение малыша в первый год жизни так же может отличаться. Во время кормления мать замечает вялое сосание, кроха может вырвать фонтаном всю съеденную пищу. Эти дети склонны к беспокойству, беспричинно плачут. Отставание в умственном развитии проявляется поздним овладением навыка речи.

Классическая триада симптомов была описана Тёрнером в 1938-м году, по мнению американского врача, главными проявлениями синдрома являются недоразвитие половой системы, деформация локтевых суставов и крыловидная складка на шее.

Проявления недуга в старшем возрасте

По мере взросления малышки симптомы заболевания становятся более заметные, появляются новые признаки недуга:

• отставание в развитии.

Девочки с синдромом Шерешевского-Тёрнера значительно отстают в физическом развитии от своих сверстниц, с возрастом эта разница становится более заметной. Не высока и масса тела детей с этим генетическим синдромом. Такие изменения объясняются нарушением в работе эндокринной системы ребёнка, недостаточностью важных гормонов.

Умственное развитие у большинства больных данным синдромом не страдает. Иногда проявляется незначительное снижение когнитивных функций, памяти, способности концентрировать внимание, связанное с недостатком гормонов щитовидной железы. Случаи значительного снижения интеллекта, развития олигофрении встречаются крайне редко;

• нарушение полового созревания.

Патология половой системы встречается практически у каждой пациентки с этим генетическим синдромом. Единственная половая Х-хромосома не может обеспечить нормальное развитие репродуктивных органов.

Патология яичников возникает ещё внутриутробно, когда ткань гонад замещается соединительной тканью. При таких изменениях невозможна овуляция, женщины с синдромом Шерешевского-Тёрнера очень редко имеют детей. Менструация появляется лишь у 5% пациенток и носит нерегулярный характер.

Изменения тела, которые происходят у нормальных девочек в подростковый период, связаны с повышением концентрации половых гормонов. У больных генетических синдромом не происходит нормального полового созревания. Аномалии развития молочных желез проявляются в незначительном увеличении груди, нарушением формы и побледнением сосков. Оволосение выраженно незначительно, иногда волосяной покров появляется в характерных для мужчин местах (руки, верхняя губа, грудь). Внутренние половые органы: влагалище, матка и маточные трубы так же развиты недостаточно;

• гиперпигментация.

Нарушение в работе желёз внутренней секреции приводит к повышению образования пигмента меланина в коже. Для больных характерно появление родинок, пигментных пятен, которые обычно появляются в детском возрасте. С течением времени их число и размер может увеличиваться. У некоторых пациентов отмечается общее потемнение кожи, женщина выглядит смуглой;

• соматические заболевания.

Пороки развития внутренних органов приводят к нарушению их функции, развитию почечной, сердечно-сосудистой недостаточности. Женщины с генетическим синдромом нередко страдают от гипертонии. Возможны варианты течения болезни, которые сопровождаются тугоухостью, нарушением зрения, болезнями костно-суставного аппарата, сахарным диабетом, гипотиреозом. Деформации ушных раковин, искривления зубов, кожная складка на шее расцениваются, как косметический дефект и исправляются с помощью оперативного лечения.

Диагностика

Обычно синдром определяется после рождения, когда врач замечает характерные для данного заболевания изменения во внешности малыша. Но заподозрить возможность заболевания врач-генетик может ещё до беременности. Поэтому диагностика генетических синдромов должна складываться из нескольких этапов.

Медико-генетическое консультирование

Если в семьях родителей имелись случаи появления на свет ребёнка с наследственной патологией, во время планирования беременности необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком. В группу риска по развитию болезни попадают и женщины, в анамнезе которых имели место случаи самоабортов, что может указывать на наличие генетического дефекта у плода, несовместимого с жизнью. Для уточнения генома родителей проводится кариотипирование, при котором исследуется качество и количество хромосом.

Скрининговые исследования

Для диагностики генетических заболеваний широко используется ультразвуковое исследование и анализ крови на специфические маркеры.

Сроки, в которые врач рекомендует пройти обследование, не случайны. Именно в это время можно заметить специфические признаки патологии у плода и изменения в анализе крови. Оценивая в комплексе результаты исследований, доктор определяет дальнейшую тактику ведения беременной женщины.

Инвазивные методы

При высоком риске рождения малыша с патологией женщине рекомендуется пройти такие исследования, как амниоцентез, кордоцентез, биопсию хориона. С помощью данных методов можно получить генетический материал у ребёнка и с точностью определить его кариотип.

Хотя эти методы являются достоверными в 99% случаев, применение их ограничено в связи с риском развития осложнения – прерывание беременности, которое наступает у 1% пациенток.

Обследование ребёнка после рождения

Диагностика недуга после появления малыша на свет включает в себя:

• сбор анамнеза.

При разговоре с родителями врач уточняет, были ли в семье случаи наследственных болезней, какие факторы влияли на течение беременности. Но эти признаки не являются специфичными, больной ребёнок может родиться у абсолютно здоровых родителей;

• осмотр.

Характерные симптомы заболевания можно обнаружить уже в первые минуты жизни малыша. Это происходит при классическом течении болезни, когда диагностика недуга не вызывает затруднений. В случае мозаичной формы синдрома внешние проявления выражены незначительно, нередко проблемы у девочки возникают во время полового созревания;

• кариотипирование.

Подтвердить подозрения врача поможет цитологическое исследование структуры и количества хромосом. Метод отличается простотой выполнения (достаточно сдать анализ крови), а достоверность его очень высока. Кариотип ребёнка, записанный как 45Х0, говорит о синдроме Шерешевского-Тёрнера у малыша;

• лабораторные и инструментальные методы.

Эти исследования помогут обнаружить патологию внутренних органов, вовремя заметить нарушение их функции. Рекомендовано комплексно обследовать малыша, провести УЗИ, ЭКГ, рентгенографию костей стоп и кистей, позвоночника, исследование крови и мочи;

• консультация специалистов.

После рождения крохи подтвердить диагноз поможет врач-генетик. В дальнейшем, в зависимости от клинических проявлений недуга, малышу может потребоваться консультация кардиолога, нефролога, гинеколога,  хирурга, травматолога, эндокринолога и других специалистов.

Лечение

Терапия синдрома направлена на восстановление функции поражённых органов, стимуляцию роста ребёнка, полового развития. Малыши с генетической болезнью получают неспецифическое лечение, которое помогает ускорить темпы физического развития – массаж, гимнастика, витаминотерапия, правильное питание.

В дошкольном возрасте, когда темпы развития девочки снижаются, врач-эндокринолог назначает инъекции гормона роста – соматотропина. Ежедневные подкожные введения медикамента помогают ускорить рост ребёнка, увеличить конечный рост пациентки до 150 – 155 см. Обычно, соматотропин назначается в комплексной терапии с анаболическими гормонами. Такие препараты, как оксандролон, помогают ребёнку набрать мышечную массу.

В период полового созревания рекомендуется использовать заместительную терапию эстрогенами. Под действием этих гормонов происходит формирование вторичных половых признаков, рост матки и молочных желез. Может возникнуть менструация, но способность к деторождению у женщин с генетическим синдромом резко снижена из-за грубых изменений в яичниках.

Объём и продолжительность гормонотерапии определяется только врачом-эндокринологом. Нерациональное лечение может усугубить гормональные нарушения у ребёнка.

Заболевания внутренних органов, которые сопровождают проявления синдрома, лечатся индивидуально. При наличии грубых пороков нередко требуется хирургическое лечение, длительное диспансерное наблюдение за здоровьем малыша многих специалистов.

В последнее время всё большую популярность приобретает метод ЭКО, с помощью которого оплодотворённую яйцеклетку переносят в матку женщины с синдромом Шерешевского-Тёрнера. Для этих целей лучше подходит донорский овоцит, чем яйцеклетка больной женщины, поскольку остаётся высокий риск развития пороков развития у плода.

Прогноз и профилактика

В случае отсутствия грубых пороков развития, женщины с генетическим синдромом проживают долгую жизнь, создают семьи, достаточно социализируются. Большое влияние на качестве жизни влияет и адекватность проводимого лечения, которое может заметно уменьшить симптомы болезни.

К профилактическим мерам относится медико-генетическое консультирование семей, которые попадают в группу риска по развитию наследственной патологии, обследование женщины во время беременности.

Выводы

Генетические заболевания встречаются редко, но их особенностью является сочетание патологии различных органов и систем, характерные внешние проявления. Причин для развития мутаций в генотипе множество и не всегда удаётся обнаружить фактор, который повлиял на появление отклонений у ребёнка. Ни одна семья не застрахована от появления малыша с генетическим дефектом.

Родителям ребёнка с синдромом Шерешевского-Тёрнера нужно понимать, что правильное, вовремя начатое лечение заметно улучшает качество жизни малыша и уменьшает выраженность основных симптомов. В целом, прогноз для этой болезни благоприятный, дети с генетическим дефектом способны социализироваться в обществе, получить высшее образование, прожить долгую жизнь.