Синдром s1 s2 s3 что это такое

Понятие об электрической позиции сердца. Повороты сердца вокруг осей

Анатомическое положение сердца в грудной клетке можно приблизительно предположить по ЭКГ. Изменения положения сердца могут быть временными и постоянными.

Wilson (1946) и его ученики считали, что положение сердца можно определить по однополюсным отведениям от конечностей и однополюсным грудным отведениям ЭКГ. Они предложили определять по форме ЭКГ в этих отведениях электрическую позицию сердца, отражающую его положение. Различают следующие электрические позиции сердца:

— горизонтальная электрическая позиция сердца — комплекс QRS в отведении aVL имеет форму qR, как комплекс QRS в отведении V5, 6, а зубцы комплекса QRS в отведении aVF — форму rS и сходство с комплексом QRS в отведениях V1, 2;

— полугоризонтальная электрическая позиция сердца — комплекс QRS в отведении aVL сходен с комплексами QRS в отведениях V5, 6, а зубцы комплекса QRS в отведении aVF имеют маленькую амплитуду (к);

— промежуточная электрическая позиция сердца — комплекс QRS сходен с комплексами QRS в отведениях aVL, aVF и V5, 6;

— полувертикальная электрическая позиция сердца— зубцы комплекса QRS в отведении aVL имеют маленькую амплитуду, а комплексы QRS в отведении aVF — форму qR и сходство с комплексами QRS в отведениях V5,6,

— вертикальная электрическая позиция сердца — комплексы QRS в отведении aVL имеют форму rS и сходство с комплексами QRS в отведениях V1,2, а комплексы QRS в отведении aVF — форму qR и сходство с комплексом QRS в отведениях V5, 6,

— неопределенная электрическая позиция сердца — определяется в том случае, если нет сходства комплексов QRS между однополюсными отведениями от конечностей и однополюсными грудными отведениями. Дальнейшие исследования электрокардиологов (А. В. Гольцман и др., 1960) показали, что электрокардиографическая картина, характерная для той или иной электрической позиции, не всегда обусловлена анатомическим положением сердца.

Повороты сердца вокруг трех условных осей

Варианты положения сердца в грудной клетке могут быть представлены как вращение его вокруг трех условных анатомических осей. Переднезадняя (сагиттальная) ось проходит в грудной клетке спереди назад через центр сердца. Она располагается перпендикулярно фронтальной плоскости человеческого тела. Сердце вокруг этой оси проходит по фронтальной плоскости и приводит к изменению положения электрической оси сердца. При повороте сердца вокруг этой оси по часовой стрелке в отведениях I, V5 и V6 отсутствует зубец Q, а комплекс QRS принимает форму RS. В III отведении записывается выраженный, но не широкий зубец Q и комплекс QRS приобретает форму qR.

Для поворота сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси большая часть левого желудочка располагается спереди, а правый желудочек — частично сзади. Характерно отсутствие зубца S в I, V5 и V6 отведениях. Комплекс QRS имеет форму qR,v5,6, тогда как в III стандартном отведении — форму RS. В отведениях V1 и V2 комплекс QRS имеет форму rS с несколько увеличенным зубцом R (однако в норме Rv1,2<Sv1,2).

Горизонтальная (боковая, поперечная) ось проходит через боковые поверхности грудной клетки и центр сердца слева направо. Вращение сердца вокруг этой оси характеризуется смещением верхушки вперед или назад. При повороте верхушкой вперед на ЭКГ во всех стандартных отведениях комплекс QRS имеет форму qR; при повороте верхушки сердца в отведениях I,II, III — форму RS.

Сочетание типа S1, S2, S3 с поворотом по часовой стрелке вокруг продольной осп (RSv1,2) называется S-типом ЭКГ. S-тнп ЭКГ, как и типы S1, S2, S3, встречается как у здоровых лиц, так и у больных с хроническим cor pulmonale. В последнем случае одновременно с S-типом могут быть на ЭКГ и другие признаки гипертрофии правых отделов сердца, чаще всего смещение переходной зоны QRS влево (RV4 Типы и положение электрической оси сердца

Учебное видео определения ЭОС (электрической оси сердца) по ЭКГ

Видео определения ЭОС (электрической оси сердца) по ЭКГ

— Также рекомендуем «Гипертрофия отделов сердца. Гипертрофия левого и правого предсердия на ЭКГ»

Оглавление темы «Выявление патологии сердца на ЭКГ»:

1. Интервал R—R, Q-T на ЭКГ. Положение электрической оси сердца

2. Понятие об электрической позиции сердца. Повороты сердца вокруг осей

3. Гипертрофия отделов сердца. Гипертрофия левого и правого предсердия на ЭКГ

4. Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Гипертрофия правого желудочка

5. Гипертрофия обоих желудочков на ЭКГ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости

6. Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка. Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка

7. Блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка. Неполная блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка

8. Синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

9. Синусовая тахикардия. Синусовая брадикардия

10. Предсердные ритмы. Атриовентрикулярный ритм

Источник

13.04.2009

Различают также электрическую ось сердца типа SI-SII-SIII [Чернов А. 3., 1971]. О такой оси сердца говорят в тех случаях, когда во всех трех стандартных отведениях выражен зубец S и одновременно отмечается небольшая амплитуда комплекса QRS. Высказывается мнение, что электрическая ось сердца типа SI-SII-SIII обусловлена поворотом верхушки сердца кзади. При такой оси сердца практически невозможно определить угол а. Поэтому его и не определяют в подобных случаях. Электрическая ось сердца типа SI-SII-SIII встречается у больных с заболеваниями легких (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце), при гипертрофии правого желудочка, а также у здоровых людей, особенно с астеническим телосложением.

Некоторые авторы при наличии выраженных зубцов Q во всех трех стандартных отведениях говорят об электрической оси сердца типа QI-QII-QIII. Такая электрическая ось связывается с поворотом сердца верхушкой кпереди.

Точно так же как ось комплекса QRS, можно вычислить ось зубца Т. Электрическая ось зубца Т у здоровых людей обычно расположена между 0° и +90°.

Предложено также вычислять угол между электрической осью комплекса QRS и осью зубца Т. Это позволяет иногда в сомнительных случаях дифференцировать нормальные и патологические зубцы Т, так как дает возможность количественно выразить взаимоотношения комплекса QRS и зубца Т. Указанные взаимоотношения имеют значение только при нормальном ходе возбуждения и неизмененных комплексах QRS. При наличии изменений зубца Т в этих случаях говорят о первичных его изменениях. В норме электрическая ось зубца Т тесно связана с осью комплекса QRS, и обе электрические оси расположены в пространстве вблизи друг от друга. Угол между осями QRS и Т в норме обычно меньше 60° и часто<45°. Если угол между векторами, соответствующими электрическим осям QRS и Т, составляет больше 909, это обычно является признаком патологии. На основании близкого расположения в пространстве электрических осей QRS и Т можно сделать следующие практические выводы.

В норме в электрокардиографических отведениях, где регистрируется высокий зубец R, одновременно отмечается также положительный зубец Т сравнительно большой амплитуды. Наоборот, если комплекс QRS представлен в основном зубцом S, зубец Т в этих отведениях может быть отрицательным.

При отклонении электрической оси QRS влево или вправо степень аналогичного отклонения вектора зубца Т обычно меньше выражена. В этих случаях при умеренном отклонении электрической оси сердца вправо или влево электрическая ось зубца Т обычно лежит в пределах нормальных величин. При Ða QRS»0° вектор зубца Т должен быть расположен от него несколько вправо. В тех случаях, когда Ða QRS приближается к +90°, вектор зубца Т должен быть расположен несколько влево от него. Естественно, что угол между векторами QRS и Т является единственным критерием патологических изменений зубца Т. Зубец Т может быть патологическим, несмотря на нормальный угол между векторами QRS и Т.

В тех случаях, когда комплекс QRS уширен по сравнению с нормой, изменения зубца Т вторичны по отношению к деполяризации желудочков. Это вторичные изменения зубца Т.

Для определения электрической оси зубца Р используют тот же метод, что и для вычисления электрической оси комплекса QRS. В норме электрическая ось зубца Р лежит в пределах от 0 до +90°, чаще между +45 и +50°. При нормальном положении предсердной оси PII>PI>PIII. При электрической оси зубца Р, равной 0°, PI>PII>PIII и Ли отрицательный. Если электрическая ось зубца Р равна +90°, то PIII>PII>PI изоэлектричный или двухфазный.

Следует иметь в виду, что у новорожденных электрическая ось зубца Р, комплекса QRS и зубца Т отклонена вправо. С возрастом электрическая ось постепенно смещается влево. У подростков и молодых людей Ða чаще расположен между +60 и +90° у людей старших возрастных групп – между +30 и +60°.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Источник

Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий

Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):

Тахикардия
Тахипноэ
Одышка
Устойчивое снижение SpO2
Недавний обморок
Гипотония
Цианоз или бледность
Повышенное потоотделение
Кровохарканье
Небольшая лихорадка
Ослабление везикулярного дыхания

ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):

Синусовая тахикардия (8-69%)
Глубокий зубец S в I (73%)
Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) — признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) — ассоциируется с повышениемлетальности
P-pulmonale (2-31%)
Поворот оси сердца вправо (23-30%)
Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) — мало специфичен для легочной эмболии
Наджелудочковые аритмии (18-35%)

Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)

Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.

Признак Косуге (Kosuge sign).

В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно.
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.

Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST.

В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.

Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).

ВАЖНАЯ АКСИОМА

Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные
отведения — передний инфаркт — подумай о легочной эмболии!

Variable ECG ﬁndings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. https://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70.
Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.

Источник

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал от 12.03.2018 г — см. здесь.
Давайте посмотрим на эту, почти патогномоничную ЭКГ без клинического контекста (потому что, часто клинический контекст не будет таким простым, как в данном случае):

ЭКГ без клинического контекста.

Каким будет Ваш ответ? Не торопитесь. Попробуйте решить задачку сами…

Эта ЭКГ является диагностической для гемодинамически значимой острой перегрузки правых отделов сердца. Заметьте, я не сказал «для легочной эмболии», потому что любая форма выраженной острой перегрузки правых отделов сердца может привести к подобным изменениям на ЭКГ. Это включает, но не ограничивается такими состояниями, как острая ТЭЛА, обострение астмы / ХОБЛ, гипоксической вазоконстрикции при пневмонии, острой легочной гипертензии. Казуистически, такие изменения описаны при остром прекращении или перерывах во введении в/в легочных вазодилататоров.

Соответственные изменения включают синусовую тахикардию, характерную морфологию QRS, наиболее диагностическую в V3, с небольшим R, за которым следует очень глубокий зубец S с выпуклой морфологией сегмента ST. Морфология сегмента ST, характерная для перегрузки правых камер сердца появляется в нижних и передних прекардиальных отведениях в виде глубокого симметричного инвертированного зубца T.

Почему это не Wellens ??? (Морфология Wellens — относится к изменениям ЭКГ при коронарной реперфузии в передних отведениях).
Лучшим ответом будет то, что при целостном подходе к оценке ЭКГ, вместо Wellens мы просто видим острую перегрузку правых отделов сердца, и эти изменения просто не похожи на Wellens, особенно после того, как Вы видели оба этих состояния сотни раз. Да, это верно, что морфология инвертированных зубцов T может быть очень похожа на синдром передней реперфузии (Wellens). Также верно, что передняя и нижняя инверсия зубцов T может хорошо согласовываться с реперфузией окклюзированной до этого ПМЖВ типа III, несмотря на то, что Kosuge и др. продемонстрировали, что в случае отсутствия других дифференцирующих признаков, инверсия зубцов T в III отведении гораздо более вероятна при ТЭЛА, чем при ОКС. Также верно, что при реперфузии (Wellens) во время регистрации ЭКГ острые симптомы отсутствуют. Таким образом, очень важно оценивать ЭКГ вместе с симптомами пациента!

Различия зубцов Т при легочной тромбоэмболии от зубцов T-Wellens:

Синдром Wellens — это синдром безболезненного периода после ангинальной боли (в груди). Проявления коронарной реперфузии на ЭКГ должны сопровождаться значительным уменьшением или разрешением симптомов. В этом случае, во время формирования инвертированных Т у нас имеется тяжелый пациент с нарушениями жизненно-важных функций!
Острая коронарная окклюзия (особенно при реперфузии) очень редко сопровождается тахикардией. При тахикардии пациент находится в состоянии кардиогенного шока с очень плохой функцией ЛЖ при УЗИ.
Зубцы Т Wellens просто выглядят по-другому. Вот пример синдрома Wellens. Мы надеемся, что вы сможете увидеть разницу:

Пример синдрома Wellens.

В частности, обратите внимание на морфологию T в V2-V3, поскольку я считаю, что это особенно полезно для доказательства острой перегрузки правых отделов:

Как правило, зубец S больше зубцов R;
Обычно имеется либо изоэлектричная точка J, либо небольшая элевация точки J, за которой следует куполообразный, выпуклый вверх сегмент ST (в виде эстакады), переходящий в инвертированнный зубец T;
Обычно, имеется некоторые депрессии сегмента ST в боковых отведениях (V4-V6) и нижних отведениях, также с инверсией зубцов T;
Обратите внимание, что эти характеристики QRS неприменимы при нестандартном сценарии, например, если у пациента вследствие перегрузки ПЖ развивается острая блокада правой ножки.

Вот, отобранные из нескольких источников изображения V2-V3 при острой перегрузке правых отделов сердца (почти все были вызваны легочной эмболией, и только один — тяжелым обострением астмы).

Отведения V2-V3 при перегрузке правых отделов сердца.

Теперь, когда мы запомнили основные изменения, давайте рассмотрим довольно интересный случай:

Женщина в 40 лет

с артериальной гипертонией в анамнезе и ожирением пожаловалась на постепенно усиливающуюся одышку при небольшой физической нагрузке, а последние 4 дня и в состоянии покоя. Она также жаловалась на общую слабость, головокружение, потливость, боль в груди и кашель. На перывичном осмотре она выглядела тяжелобольной, а жизненно важные показатели указывали на тахикардию, гипоксию и пограничную гипотензию.
Вот ее исходная ЭКГ, а затем — повторная ЭКГ примерно через 15 минут:

Исходная ЭКГ 40-летней женщины (собственно, это ЭКГ, показанная вначале).

ЭКГ через 15 минут.

Было выполнено прикроватное Эхо:

Видео: очевидная выраженная перегрузка правого сердца. ЛЖ мал (недозаполняется) с хорошей функцией.

Прежде чем направить на КТ, был введен гепарин.

КТ: В обеих основных легочных артериях имеются дефекты наполнения. Согласно радиологическому отчету, ствол легочной артерии расширен до 35 мм.

Видимые дефекты распространяются двухсторонне, на долевые и сегментарные ветви диффузно по обоим легким. Это очень большой тромб.

Радиолог прокомментировал, что межжелудочковая перегородка выбухает в левой желудочек, соответствуя перегрузке ПЖ (высокому давлению в нем).

Troponin T оказался повышенным до 0,12 нг/мл, а BP — 10,676 пг/мл.
Несмотря на гепарин и поддерживающую терапию, АД снизилось, а психическое состояние пациентки ухудшилось. У нее была диагностирована массивная тромбоэмболия. Внутривенно был введен tPA с быстрым улучшением гемодинамики и психического статуса.
Дальнейшее лечение проходило без осложнений и пациентка быстро поправлялась. Вскоре, она была выписана.

Вот ее ЭКГ на второй день после значительного улучшения гемодинамики и оксигенации:

ЭКГ на 2-й день.

Ее ЭКГ на 4-й день почти полностью вернулась к норме.

Баллы обучения:

Анамнез и данные физического исследования не всегда будут такими очевидными, но в сложных случаях часто очевидны находки на ЭКГ, конечно, если вы знаете, что искать.
Миокард правого желудочка не знает, откуда свалилось такое бремя, но он сообщает о своей острой перегрузке посредством ЭКГ. Будет ли это ТЭЛА или тяжелой астмой, клеточная физиология миокарда точно такая же. Поэтому ЭКГ также не проводит различий между причинами острой перегрузки правых отделов.
Инверсия зубцов T при реперфузии должна выявляться у пациента без боли. Такая инверсия T в передних и нижних отведениях при наличии боли, вероятно, будет вызвана острой перегрузкой правого сердца при ТЭЛА.

Основные литературные сведения касательно изменений ЭКГ при ТЭЛА

Находки на ЭКГ, свидетельствующие об острой перегрузке правого сердца могут быть выявлены в любом состоянии, связанном с быстрым подъемом давления в легочной артерии. Это список включает и гипоксию из-за «легочной гипоксической вазоконстрикции»,
ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда выявляются такие признаки, как S1Q3T3 или инверсия T в передних отведениях, или новая БПНГ, то они имеют (+) отношение правдоподобия, а S1Q3T3 или даже просто T3 могут помочь дифференцировать Wellens от ТЭЛА.
Stein et al. обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и 9 из 40 с субмассивной. Сегодня, однако, это количество будет выше, потому что мы диагностируем больше субмассивных ТЭЛА, даже имеющих минимальные симптомы.
Это сообщение заслуживает отдельного внимания: Marchik et al. изучали находки на ЭКГ, характерные для ТЭЛА. Из 6049 пациентов у 354 была выявлена ТЭЛА. Ученые обнаружили, что S1Q3T3 имеет коэффициент положительного правдоподобия 3,7, инверсия T в V1 и V2, 1,8; инверсия Т в V1-V3, 2.6; инвертированные T в V1-V4, 3,7; неполная БПНГ — 1,7 и тахикардия, 1.8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, инверсия Т в прекардиальных V1-V4 и тахикардия являются независимыми предикторами ТЭЛА.
Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования точно определяют критерии S1Q3T3. Симптом был описан еще в 1935 году, и оба параметра — S1 и Q3 были определены выраженностью 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Marchik (при условии, что они определяли ее таким же образом, и методы этого не указывают), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и 3,3% пациентов без ТЭЛА.
Kosuge et al. показали, что при инверсии Т в прекардиальных отведениях, кроме того если они инвертированы в отведениях III и V1, то эмболия легочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные T в III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этих находок для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов T как в III, так и в V1 позволяет дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными T в прекардиальных отведениях просто, но точно».
Witting et al. оценили пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем и ни с другим. Они выявили, что 11% ТЭЛА приводят к инверсии T в 1 мм как в отведении III, так и в V1, против 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что, при наличии инверсии T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III, ТЭЛА реально выявляется чаще. По моему опыту, это правда, но нуждается в проверке в исследованиях по аналогичной методологии. Поддерживая Kosuge, Ferrari обнаружила, что передняя инверсия T была наиболее распространенным симптомом ЭКГ при массивной ТЭЛА.

Источник