Синдром ротора и синдром жильбера

Пигментными гепатозами называется группа наследственно обусловленных патологий печени, характеризующихся дистрофическими и обменными нарушениями в печеночной паренхиме из-за отложения в гепатоцитах (клетках печени) пигмента билирубина.

Большинство наследственных пигментных гепатопатий протекают доброкачественно на протяжении всей жизни человека, реже отмечается тяжелое течение патологии с формированием гепатита и множественных внеорганных осложнений токсического характера.

Гепатозом в общем смысле этого слова называют невоспалительное поражение печени, характеризующееся нарушением обменных процессов и дистрофией ткани печени. Причинами гепатозов могут многие факторы, в данной статье поговорим о гепатозах, вызванных нарушением метаболизма билирубина.

Пигментными гепатозами называют заболевания, при которых дистрофические изменения обусловлены нарушением метаболизма пигмента – билирубина. Пигментные гепатозы характеризуются наличием общего симптома – желтухи (появления специфической желтой окраски кожи и слизистых оболочек), изменением цвета мочи, кала, дистрофией клеток.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся заболевания, относящиеся к группе пигментных гепатозов.

Синдром Жильбера

Данный наследственный синдром связан с нарушением конъюгации (соединения) пигмента билирубина с глюкуроновой кислотой. Аномалия обмена билирубина (печеночного пигмента) при синдроме Жильбера вызвана тем, что в печеночной паренхиме больного недостаточно фермента, который делает возможным эту биохимическую реакцию. Генетический дефект фермента передается по наследству, при исследовании крови у кровных родственников больного может определяться повышенный уровень билирубина.

Чаще этот пигментный гепатоз выявляют у представителей сильного пола (в 5-10 раз). Диагноз синдром Жильбера впервые устанавливается в детском, подростковом, а также молодом возрасте. Иногда пигментный гепатоз диагностируется случайно при исследовании крови на билирубин.

Нередко синдром Жильбера проявляет свои первые признаки после воздействия на организм провоцирующих факторов – перенесённого тяжелого ОРВИ, отравления, вирусного гепатита острого характера, приема лекарственных препаратов, алкоголя.

Синдром Жильбера является самым часто встречающимся пигментным гепатозом, передаётся данное заболевание по аутосомно — доминантному типу.

Патогенез пигментного гепатоза

Вследствие нарушения захвата билирубина преимущественно неконьюгированная фракция последнего начинает определяться в повышенном количестве в крови. При достижении еще более высоких цифр билирубина появляются типичные симптомы желтухи.

Пигментные гепатозы

Симптомы гепатоза печени

Симптомы пигментного гепатоза, протекающего с чередующимися периодами усиления и отсутствия желтухи, могут быть различной степени выраженности. Обострения заболевания, характеризующиеся появлением желтухи, связаны с различными факторами.

Синдром Жильбера, наряду с желтухой, может проявляться такими астеническими симптомами, как слабость, снижение аппетита, снижение настроения, нарушение сна, иногда головокружением. Указанные симптомы больше выражены при обострении, вне обострения могут не проявляться.

Синдром Жильбера также проявляется диспепсическими и другими симптомами — тяжестью в правом подреберье, эпигастрии, умеренной болезненностью в области печени, снижением аппетита, ощущением горечи во рту.

При обострении гепатоза и увеличении уровня билирубина в крови при синдроме Жильбера может появляться тошнота, иногда рвота, отрыжка горьким воздухом.

Другими симптомами при пигментом гепатозе могут быть нарушение стула по типу диареи, реже запора, нередким явлением становится вздутие живота, особенно при алиментарных диетических погрешностях.

Указанные признаки при синдроме Жильбера сочетаются с симптомами желтухи, которые являются ведущими при данном гепатозе.

Синдром желтухи при гепатозах имеет отличительные черты. Желтуха носит хронический характер, возникает периодически под воздействием различных факторов (прием препаратов, алкоголя, стрессы, физнагрузки), в результате заболеваний (острый гепатит, отравления). Желтушные периоды чередуются временными интервалами, в течение которых цвет кожных покровов имеет нормальную окраску.

В некоторых случаях синдром Жильбера протекает в безжелтушной форме, при этом в крови определяется повышенный уровень билирубина.

Другой особенностью желтухи при данном пигментном гепатозе является ее различная степень выраженность у разных больных. Например, у ряда больных с синдром Жильбера отмечается только периодическое изменение окраски склер (субиктеричность) в виде легкого пожелтения.

У других больных желтуха имеет более выраженный характер и проявляется отчетливым диффузным пожелтением всего кожного покрова или с преимущественным отложением желтого пигмента на слизистых, в кожных складках, на ладонях, стопах.

При объективном исследовании больного с синдромом Жильбера отмечается увеличение границ печени, умеренная болезненность в правом подреберье или повышенная чувствительность при пальпации при обострении заболевания. Редко при данном пигментном гепатозе наблюдается одновременное увеличение селезенки.

Как уже было отмечено, все эти симптомы гепатоза наблюдаются непостоянно, а провоцируются различными факторами.

Желтуха при синдроме Жильбера усиливается после различных стрессовых ситуаций, физнагрузки, грубых алиментарных погрешностях в питании, приеме алкоголя, некоторых лекарственных средств.

Синдром Жильбера – наследственная аномалия обмена билирубина протекает волнообразно, как правило, имеет доброкачественный характер, в ряде случаев может переходить в хронический гепатит персистирующего характера.

Диагностика синдрома Жильбера

При исследовании печеночных пигментов в крови диагностируют повышение непрямого билирубина (в большей степени, чем прямого). Иногда при обострении, особенно выраженном, может наблюдаться увеличение печеночных маркеров – АЛТ, АСТ. Вне обострения степень билирубинемии снижается.

Анемия или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов при синдроме Жильбера не характерна.

Для диагностики синдрома Жильбера применяют фармакологическую пробу, при которой оценивают степень изменения уровня билирубина.

Также для постановки диагноза пигментный гепатоз используют такие биохимические маркеры, как щелочная фосфатаза, мочевина, проводят тимоловую или сулемовую пробы.

В анализе мочи при обострении процесса выявляется уробилинурия. Вне обострения анализы мочи остаются малоинформативными.

При формировании хронического гепатита при ультразвуковом исследовании определяют характерные для данного заболевания объективные признаки.

В сложных случаях диагностики пигментных гепатозов применяют радиоизотопное исследование, редко пункционную биопсия (по показаниям).

Синдром Дабина-Джонсона

Данная патология пигментного обмена встречается не так часто, как синдром Жильбера. При этом пигментном гепатозе выведение билирубина из клеток печени замедляется, что приводит к повышению концентрации в крови конъюгированной фракции билирубина и желтухе.

Нарушение выведение из гепатоцита билирубина обусловлено генетически, так как при данном заболевании наблюдается дефект работы фермента, ответственного за экскрецию пигмента из печени.

Вследствие указанных патологических механизмов при синдроме Дабина-Джонсона в гепатоцитах накапливается вещество темно-коричневого цвета (пигмент).

Как и многие пигментные гепатозы, синдром Дабина-Джонсона, являясь наследственной аномалией пигментного обмена, передаётся по аутосомно-доминантному механизму, чаще данный гепатоз обнаруживается у мужчин.

Заболевание протекает в целом благоприятно, имеет хроническое течение, впервые диагноз пигментный гепатоз у таких больных выявляется в молодом и детском возрасте.

Провоцирующим фактором, при котором появляются симптомы данного гепатоза, являются интеркуррентные заболевания, инфекции, стрессы, выраженное физическое напряжение, прием лекарств (особенно гепатотоксичных), алкоголя.

Осложнение синдрома Дабина-Джонсона – формирование хронического гепатита и отложение в гепатобилиарной системе билирубиновых камней – ЖКБ.

Основной признак данного пигментного гепатоза – пожелтение кожи и слизистых, или синдром желтухи. Желтая окраска кожи может достигать различной степени интенсивности, но чаще желтуха не ярко выражена.

Желтуха имеет интермиттирующий характер, то есть появляется при обострении. В течение заболевания часто наблюдаются безжелтушные периоды, когда заболевание не проявляется.

Кроме желтухи, при обострении гепатоза наблюдаются боли в животе, в правом подреберье, тяжесть в области печени. При пальпации определяется увеличение печени, может наблюдаться кратковременный зуд кожи (непостоянный признак).

Общие симптомы при обострении синдрома Дабина-Джонсона – тошнота, снижение или отсутствие аппетита, горечь.

При исследовании крови отмечается различной степени повышение пигмента билирубина (за счет прямой фракции). Моча при синдроме Дабина-Джонсона приобретает темный цвет, при исследовании определяется билирубин.

Дополнительным методом диагностики, применяемым при данном пигментном гепатозе, является рентгенологический (диагностика желчных камней), ультразвуковые методы диагностики.

Синдром Криглера-Найяра

Пигментный гепатоз, отличающийся более тяжелым течением. Заболевание характеризуется резким повышением в крови несвязанного билирубина из-за наследственно обусловленного дефекта ферментной системы, конъюгирующей (связывающей) билирубин.

Вследствие ферментной недостаточности наблюдается значительное повышение билирубина, который оказывает токсическое влияние как на печень, так и на другие внутренние органы (мозг, сердце, скелетные мышцы).

Тяжелая форма данного пигментного гепатоза начинает проявляться практически сразу после рождения значительной желтухой и выраженным повышением в крови билирубина. Токсическая гипербилирубинемия вызывает появление тяжелых симптомов со стороны нервной системы, появляются судороги, нистагм, повышение тонуса мышц ребенка. Дети значительно отстают в развитии от сверстников. Заболевание протекает тяжело и часто заканчивается летально в детском возрасте.

Течение синдрома Криглера-Найяра может быть и более доброкачественным. При этом уровень несвязанного билирубина в крови не достигает таких высоких цифр, как при тяжелом течении, неврологические симптомы мало или совсем не выражены.

Синдром Ротора

Наследственный гепатоз, проявляющийся желтухой и передающийся по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание одинаково часто выявляют как у мальчиков, так и у девочек. При этом пигментном гепатозе нарушается выведение клетками печени билирубина, в результате чего связанная фракция пигмента в большом количестве поступает в кровь.

Появляется желтуха, чаще не резко выраженная, и другие симптомы (горечь, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье), астения. Данный синдром протекает относительно благоприятно, периодически обостряясь при воздействии неблагоприятных факторов.

Диагностика гепатоза аналогична другим наследственным нарушениям пигментного обмена.

Лечение больных с пигментными гепатозами печени

Больным с пигментными гепатозами рекомендуют избегать самостоятельного приема лекарственных средств без назначения врача, исключить прием алкоголя и других гепатотоксичных средств.

Рекомендовано правильное питание с ограничением жареных и жирных продуктов. При обострении заболевания диета более щадящая.

По назначению врача при обострении могут быть назначены ферментные препараты, витамины, гепатопротекторы, адсорбенты. Проводится профилактика острых гепатитов.

Рекомендовано регулярное наблюдение и контроль уровня билирубина в крови.

Источник

Ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà

Ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà õàðàêòåðèçóåòñÿ:

êðàéíå âûñîêèì ñîäåðæàíèåì â êðîâè íåïðÿìîãî (íåñâÿçàííîãî) áèëèðóáèíà;
îòñóòñòâèåì èëè ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ãëþêóðîíèëòðàíñôåðàçû, ïåðåâîäÿùåé ñâîáîäíûé áèëèðóáèí â ñâÿçàííûé.

Âïåðâûå ýòî íàðóøåíèå îáìåíà áèëèðóáèíà áûëî îïèñàíî â 1952 ãîäó ó íîâîðîæä¸ííûõ àìåðèêàíñêèìè ïåäèàòðàìè Crigler John Fielding, Jr. (Êðè’ãëåð Äæîí, ìëàäøèé) è Najjar Victor Assad (Íà’éÿð).

Ðàçëè÷àþò äâå ãåíåòè÷åñêè ãåòåðîãåííûå ôîðìû ñèíäðîìà:

Ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà I òèïà âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî, èìååò àóòîñîìíî-ðåöåññèâíûé òèï íàñëåäîâàíèÿ. Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ îáóñëîâëåíà ïîëíûì îòñóòñòâèåì ãëþêóðîíèëòðàíñôåðàçû âñëåäñòâèå ãåíåòè÷åñêîãî äåôåêòà. Íåïðÿìîé áèëèðóáèí ïðåâûøàåò íîðìó â 15-50 ðàç. Íåïðÿìîé áèëèðóáèí ÿâëÿåòñÿ íåéðîòðîïíûì ÿäîì: ïîâûøåííûé óðîâåíü áèëèðóáèíà âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (áàçàëüíûå è ñòâîëîâûå ÿäðà ãîëîâíîãî ìîçãà) è ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ áèëèðóáèíîâîé ýíöåôàëîïàòèè (ÿäåðíîé æåëòóõè). Óðîâåíü íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò óãðîçà ýíöåôàëîïàòèè — 340 ìêìîëü/ë. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, áîëüíûå îáû÷íî ïîãèáàþò â ìëàäåí÷åñòâå (ðåá¸íîê ðåäêî äîæèâàåò äî 1,5 ëåò).

Ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà II òèïà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, èìååò àóòîñîìíî-äîìèíàíòíûé òèï íàñëåäîâàíèÿ. Àêòèâíîñòü ãëþêóðîíèëòðàíñôåðàçû ðåçêî ñíèæåíà, íåïðÿìîé áèëèðóáèí ïðåâûøàåò íîðìó â 520 ðàç. Äëÿ èíäóêöèè ìèêðîñîìàëüíîé àêòèâíîñòè ôåðìåíòà ìîæíî ïðèìåíÿòü ôåíîáàðáèòàë. Áîëüíûå äîæèâàþò äî ñðåäíåãî âîçðàñòà (36-44 ãîäà) è áîëåå. Â îòäàë¸ííîì ïåðèîäå ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ãëóõîòà, õîðåàòåòîç è äðóãèå íåâðîëîãè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ, íî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êëèíè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ îòñóòñòâóþò.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèíäðîì Êðèãëåðà-Íàéÿðà íåîáõîäèìî îòëè÷àòü îò ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèé:

Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæä¸ííûõ è æåëòóõà íåäîíîøåííûõ äåòåé. Ïðè÷èíà — ôèçèîëîãè÷åñêàÿ íåçðåëîñòü ôåðìåíòíûõ ñèñòåì ïå÷åíè. Æåëòóõà íàáëþäàåòñÿ ó 50% äîíîøåííûõ è áîëåå ÷åì ó 80% íåäîíîøåííûõ íîâîðîæä¸ííûõ. Æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ íà 2-3 äåíü æèçíè è ïðîõîäèò â òå÷åíèå 7-10 äíåé áåç êàêîãî-ëèáî âìåøàòåëüñòâà. Óðîâåíü íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò íîðìó â 5-10 ðàç è íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèìïòîìàìè ïîâðåæäåíèÿ ÖÍÑ (ìûøå÷íàÿ ãèïåðòîíèÿ, íèñòàãì, àòåòîç, ñóäîðîãè). Ó íåäîíîøåííûõ óðîâåíü áèëèðóáèíà îáû÷íî âûøå, à æåëòóõà ñîõðàíÿåòñÿ äîëüøå (äî 14-15 äíÿ æèçíè).

Ñèíäðîì Ëþñè-Äðèñêîëëà (Lucey-Driscoll). Â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå ÷àñòî ïèøóò, êàê ñèíäðîì Ëþöåÿ-Äðèñêîëëà. Ýòî òðàíçèòîðíàÿ ñåìåéíàÿ
ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ íîâîðîæä¸ííûõ, ñâÿçàííàÿ ñ ïðèñóòñòâèåì â ó íåêîòîðûõ æåíùèí â ãðóäíîì ìîëîêå èíãèáèòîðîâ êîíúþãàöèè áèëèðóáèíà (ïðîèçâîäíûå ïðåãíàíäèîëà). Æåëòóõà îáû÷íî èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ.

Ãåìîëèòè÷åñêèå æåëòóõè íîâîðîæä¸ííûõ îáóñëîâëåíû ãåìîëèçîì ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ðåçóñ-êîíôëèêò, âðîæä¸ííûå àíîìàëèè ãåìîãëîáèíà èëè ýðèòðîöèòîâ).

Ëå÷åíèå

Îáùèå ðåêîìåíäàöèè — ñì. ñèíäðîì Æèëüáåðà. Ôåíîáàðáèòàë óâåëè÷èâàåò ñîäåðæàíèå ãëþêóðîíèëòðàíñôåðàçû, ïîýòîìó åãî ïðè¸ì óìåñòåí â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ñèíäðîìà Êðèãëåðà-Íàéÿðà II òèïà â äîçå 30-200 ìã/ñóò. â òå÷åíèå 2-4 íåäåëü.

Ñèíäðîì Äóáèíà-Äæîíñîíà

Â 1954 ãîäó àìåðèêàíöû Dubin I. Nathan (Äó’áèí) è Johnson F. (Äæî’íñîí) îïèñàëè äîáðîêà÷åñòâåííóþ æåëòóõó ñ ïîâûøåíèåì ïðÿìîé ôðàêöèè áèëèðóáèíà.

Ñèíäðîì Äóáèíà-Äæîíñîíà (â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå ÷àñòî îáîçíà÷àåòñÿ, êàê ñèíäðîì Äàáèíà-Äæîíñîíà) õàðàêòåðèçóåòñÿ:

óìåðåííûì ïîâûøåíèåì â êðîâè ïðÿìîãî (ñâÿçàííîãî) áèëèðóáèíà âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ìåõàíèçìîâ åãî òðàíñïîðòà èç ãåïàòîöèòîâ â æåë÷ü;
ïîâûøåííûì âûäåëåíèåì ñ ìî÷îé æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ;
îòëîæåíèåì â ãåïàòîöèòàõ ò¸ìíî-êîðè÷íåâîãî èëè áóðî-îðàíæåâîãî ëèïîõðîìíîãî ïèãìåíòà (óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïå÷åíè);
àóòîñîìíî-ðåöåññèâíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ.

Ñèíäðîì Äóáèíà-Äæîíñîíà ðàñïðîñòðàí¸í ñðåäè èðàíñêèõ åâðååâ â àññîöèàöèè ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ VII ôàêòîðà ñâåðòûâàíèÿ êðîâè.

Ñèìïòîìàòèêà áîëåå ÿðêî âûðàæåíà, ÷åì ïðè äðóãèõ ôîðìàõ ãèïåðáèëèðóáèíåìèè. Ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ïëîõîé àïïåòèò, áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü ïðè ñèíäðîìå Äóáèíà-Äæîíñîíà íå ìîæåò àäåêâàòíî ýêñêðåòèðîâàòü áèëèðóáèí è êîíòðàñòíûå ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ õîëåöèñòîãðàôèè, ïîýòîìó ÷àñòîé íàõîäêîé ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå òåíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè õîëåöèñòîãðàôèè.

Âûðàæåííîñòü æåëòóõè ìîæåò âàðüèðîâàòü, óñèëèâàÿñü íà ôîíå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ïðè ïðè¸ìå îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ è áåðåìåííîñòè. Âî âðåìÿ ðåìèññèè æåëòóõà ïî÷òè ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò. Çà÷àñòóþ ñèíäðîì Äóáèíà-Äæîíñîíà íå çàìå÷àþò äî íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè èëè ïðè¸ìà îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ.

Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ íå ñóùåñòâóåò, õîòÿ â îïðåäåë¸ííîé ñòåïåíè ïîâûøåííûé óðîâåíü áèëèðóáèíà ïîääà¸òñÿ êîððåêöèè ôåíîáàðáèòîëîì. Îáùèå ðåêîìåíäàöèè — ñì. ñèíäðîì Æèëüáåðà.

Ñèíäðîì Ðîòîðà

Â 1948 ãîäó ôèëèïïèíñêèé òåðàïåâò Rotor Arturo B. (Ðî’òîð) îïèñàë âàðèàíò äîáðîêà÷åñòâåííîé æåëòóõè ñ ïîâûøåíèåì ïðÿìîé ôðàêöèè áèëèðóáèíà, íî ñ íîðìàëüíîé ìîðôîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé ïå÷åíè. Ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå ïîëó÷èëî íàçâàíèå ñèíäðîì Ðîòîðà, õîòÿ íåêîòîðûå ñ÷èòàëè åãî ëèøü âàðèàíòîì ñèíäðîìà Äóáèíà-Äæîíñîíà.

Ñèíäðîì Ðîòîðà î÷åíü ðåäêîå ñîñòîÿíèå, ïåðâè÷íûé áèîõèìè÷åñêèé äåôåêò â îòëè÷èå îò äðóãèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ãèïåðáèëèðóáèíåìèé íå èäåíòèôèöèðîâàí.

Ñèíäðîì Ðîòîðà õàðàêòåðèçóåòñÿ:

óìåðåííûì ïîâûøåíèåì â êðîâè ïðÿìîãî (ñâÿçàííîãî) áèëèðóáèíà âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ìåõàíèçìîâ åãî òðàíñïîðòà èç ìèêðîñîì ãåïàòîöèòîâ â æåë÷ü,
ïîâûøåííûì âûäåëåíèåì ñ ìî÷îé æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ,
îòñóòñòâèåì ò¸ìíî-êîðè÷íåâîãî ïèãìåíòà â ãåïàòîöèòàõ ïðè ïóíêöèîííîé áèîïñèè è âèçóàëèçàöèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè õîëåöèñòîãðàôèè,
àóòîñîìíî-ðåöåññèâíûì òèïîì íàñëåäîâàíèÿ.

Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ íå ñóùåñòâóåò. Îáùèå ðåêîìåíäàöèè — ñì. ñèíäðîì Æèëüáåðà.

Èñòî÷íèêè

Ïîäûìîâà Ñ.Ä. Áîëåçíè ïå÷åíè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. — 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1993. — 544 ñ.
Bancroft J., Kreamer B., Gourley G. Gilbert syndrome accelerates development of neonatal jaundice. // Journal of Pediatrics, 1998. — v. 132. — pp. 656660.
Black M., Sherlock S. Treatment of Gilberts syndrome with phenobarbitone. // Lancet, 1970. — v. 1. — pp. 13591361.
Coffman D., Chalstrey J., Smith-Laing G. Gastrintentestinal disordes. — Edinburgh: Chuchill Livingstone, 1986. — 106 p.
Mukherjee S. Gilbert syndrome. // eMedicine (https://emedicine.medscape.com/article/176822-overview). — Last Updated 3 April 2009.

Äàòà ñîçäàíèÿ ôàéëà: 4 àïðåëÿ 2009 ã.
Äîêóìåíò èçìåí¸í: 4 àïðåëÿ 2009 ã.
Copyright © Âàíþêîâ Ä.À.

Источник

По коморбидности (наличию сопутствующих заболеваний) синдром бывает изолированным или сочетанным.

Синдром Жильбера отягощает течение других заболеваний, которые могут приводить к осложнениям. Самостоятельно, т. е. изолированно осложнения возникают кране редко. К таким осложнениям относятся:

развитие желтухи при выраженном повышении билирубина в крови;
развитие внутрипечёночного и внепечёночного холестаза — патологии, связанной с уменьшением или прекращением выделения желчи;
лекарственные и токсические гепатиты;
дискинезия по гипокинетическому типу — недостаточное сокращение желчного пузыря, которое приводит к проблемам выведения желчи;
развитие желчнокаменной болезни;
снижение иммунитета.[6]

Осложнения могут возникать при несоблюдении мер профилактики, а также при сознательном пренебрежении исключения провокационных факторов или по причине незнания о наличии синдрома Жильбера.

Лабораторные исследования:

1. Общеклинические анализы:

клинический анализ крови (сдаётся обязательно) — иногда регистрируется повышение уровня гемоглобина или снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения);
общий анализ мочи и кала — снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования прямого (связанного) билирубина в клетках печени и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике;
уровень билирубина в крови — уровень общего билирубина повышается;
анализ кала на стеркобилин — отрицательный.

2. Биохимия крови:

ферменты крови (АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) — обычно находятся в пределах нормы или незначительно повышены, но могут сопровождаться системным изолированным повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ);
белки сыворотки крови и их фракции — возможно увеличение концентрации общего белка и нарушение нормального соотношения фракций белков крови (диспротеинемия);
протромбиновое время — находится в пределах нормы;
маркеры вирусов гепатита В, С, D — не выявляются.

Инструментальные и другие методы диагностики:

1. УЗИ органов брюшной полости — выполняется с целью дифференциальной диагностики, так как у взрослых при синдроме Жильбера нет специфических УЗИ-признаков:

паренхима печени в норме;
камни в желчном пузыре и его протоках отсутствуют.

При диагностике заболевания у детей можно пользоваться методикой определения печёночно-селезёночного индекса по данным УЗИ. Чувствительность и специфичность метода согласно результатам исследования достигает 100%.[7]

2. Пункция печени с морфологической оценкой полученного биологического материала — осуществляется только при подозрении на другие патологии. Она позволяет исключить такие заболевания, как хронический гепатит и цирроз печени.

Пункция печени

Отличительными показателями синдрома Жильбера в таком случае будут изменения структуры печени:

жировая дистрофия печёночных клеток;
накопление желтовато-коричневого пигмента в гепатоцитах.

3. Функциональные пробы — относятся к дополнительным методам диагностики, которые просто выполнить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях:

проба с голоданием — пациент в течение 48 часов употребляет пищу с энергетической ценностью 400 ккал в сутки, после чего определяется билирубин сыворотки крови до пробы утром натощак и спустя 48 часов, проба считается положительной при повышении билирубина на 50-100%;
никотиновая проба — внутривенно вводят 40 мг никотиновой кислоты, при этом в случае наличия синдрома резко повышается уровень билирубина в крови;
рифампинциновая проба — введение 900 мг рифампинцина, при наличии синдрома резко повышает уровень билирубина в крови;
фенобарбиталовая проба — назначение фенобарбитала в дозе 3 мг/кг в сутки в течение 5 дней приводит к снижению уровня билирубина в крови.

4. Молекулярные методы диагностики (более современные) — генетическое исследование ДНК гена, кодирующего УДФГТ, и определение мутантного генотипа А(ТА)7ТАА в промоторе гена UGТ1А1.[1]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера заключается в исключении таких заболеваний, как вирусный и хронический гепатит, механическая и гемолитическая желтуха, синдром Криглера — Найяра, синдром Дабина — Джонсона и синдром Ротора.

От всех патологий синдром Жильбера отличает один характерный признак — это повышение свободного билирубина, не связанного с гемолизом, передающееся по наследству (от родителей к детям).

Исключить вирусный гепатит позволяет отсутствие маркеров вирусов гепатитов В, С и дельта в сыворотке крови. Для исключения хронического гепатита при слабовыраженной клинической активности необходима пункция печени.

Чтобы исключить механическую желтуху необходимо провести УЗИ, ЭГДС, КТ и ряд других исследований. На наличие желтухи будет указывать повышение прямого билирубина, выявление опухоли, наличие камней в организме, а также сужение желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Основные критерии дифференциальной диагностики синдрома Жильбера:

боли в правом подреберье — редко, но если есть, то ноющие;
ощущение кожного зуда — отсутствует;
увеличение печени — характерно, но незначительно;
увеличение селезёнки — отсутствует;
увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови — в большей степени непрямого (свободного);
билирубинурия (избыток билирубина в моче) — отсутствует;
повышение копропорфиринов в моче — отсутствует;
активность глюкуронилтрансферазы — снижение;
бромсульфалеиновая проба — обычно в норме, но иногда наблюдается незначительное снижение клиренса;
холецистография — в норме;
биопсия печени — в норме или наблюдается отложение липофусцина в клетках печени и жировая дистрофия.

Этиотропного (направленного на причину заболевания) и патогенетического лечения не существует. Состояние можно только облегчить или снять симптомы. Для этого используют ограничительное лечение:

исключение провоцирующих факторов (инфицирования, физических и психических перегрузок, употребления алкоголя и лекарств, токсичных для печени);
отказ от приёма препаратов-конкурентов глюкуронирования, вытесняющих билирубин из связи с альбумином (пероральных контрацептивов, сульфаниламидов, гепатрина, салицилатов и других);
выведение прямого билирубина (обильное питьё для увеличения количества мочи, приём активированного угля в качестве адсорбента билирубина в кишечнике);
связывание уже циркулирующего билирубина в крови (введение альбумина в дозировке 1 г/кг массы на протяжении 1 часа, в особенности перед заменным переливанием крови);
разрушение билирубина, закреплённого в тканях, при помощи фототерапии (эффективные условия — лампы с синим светом и длиной волны 450 нм, расположенные на расстоянии 40-45 см от кожи);
противопоказано большое количество солнечных лучей;
соблюдение диеты, ограничивающей употребление продуктов, которые содержат насыщенные жирные кислоты и консерванты;
витаминотерапия (в особенности обогащение организма витамины группы В);
приём желчегонных препаратов;
лечение хронических инфекций и заболеваний желчевыводящих путей;
обменное переливание крови (в критических случаях);
курсовой приём гепатопротекторов: экстракта плодов расторопши, артишока полевого и комбинированных растительных гепатопротекторов («Бонджигар», «Карсил», «Лив.52», урсодезоксихолевая кислота).[6]

Для купирования симптомов принимают индукторы ферментов монооксидазной системы клеток печени: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) по 0,05-0,2 г в день на протяжении 2-4 недель. Они позволяют снизить уровень билирубина в крови и избавиться от диспепсических проявлений.

Иногда при приёме фенобарбитала человек становится вялым, появляется сонливость и нарушение координации движений. В таком случае доза препарата снижается до 0,05 г перед сном, тем самым способствуя его длительному приёму.

Если уровень билирубина около 50 мкмоль/л, и при этом наблюдается плохое самочувствие, то проводится короткий курс лечения фенобарбиталом в дозировке 0,03-0,2 г в сутки на протяжении 2-4 недель. Так как фенобарбитал входит в состав барбовала, корвалола и валокордина, его могут употреблять в форме этих капель по 20-25 капель 3 раза в сутки, но такой способ помогает далеко не всем пациентам. Также для купирования симптомов заболевания можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 в сутки на протяжении недели.

Симптоматическое лечение зиксорином переносится хорошо, побочные эффекты не возникают. Однако с 1998 года распространение этого препарата в России запрещено, а его производство прекратилось.

У большинства людей с синдромом Жильбера довольно часто развивается холецистит и желчнокаменная болезнь. Чтобы избежать этого, врачи рекомендуют принимать отвары из желчегонных трав, периодически проводить очистку печени при помощи тюбажей с сорбитом (ксилитом), употреблять карловарскую соль и соль «Барбара».

Прогноз заболевания, как правило, хороший, продолжительность жизни не ограничена.[1] Изменения структуры печени зачастую не прогрессируют. Без симптоматического лечения количество билирубина в сыворотке крови остаётся повышенным пожизненно, но это не влияет на смертность, поэтому в случае страхования жизни людей с синдромом Жильбера относят к группе обычного риска.

Привести уровень билирубина в норму можно благодаря лечению фенобарбиталом или кордиамином..

Для профилактики проявлений заболевания важно помнить следующее:

инфекции, возникающие на фоне синдрома, а также повторные рвоты и пропуск приёма пищи могут привести к появлению желтухи;
пациенты с синдромом Жильбера чувствительны к различным воздействиям на печень (приём алкоголя, многих лекарственных средств и т. п.);
существует вероятность возникновения воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни и психосоматических расстройств.

Если синдром Жильбера обнаружен у родственников или ребёнка семейной пары, то мужу и жене стоит получить консультацию генетика при планировании беременности.[6]

Основные методы профилактики проявления симптомов — соблюдение режима труда, питания и отдыха. Необходимо избегать значительных физических нагрузок, ограничения употребления жидкости, голодания и большого количества солнца.

Людям с синдромом Жильбера, особенно во время обострений, стоит ограничить употребление в пищу жирного мяса (свинины), жареных и острых блюд, пряностей и консервированных продуктов, полностью отказаться от алкоголя. Приём лекарственных средств, особенно антибиотиков, следует осуществлять строго по показаниям с учётом их токсичности и под наблюдением врача. Самостоятельный, бесконтрольный приём лекарств может вызвать серьёзные последствия.

Наличие синдрома Жильбера не является основанием для отказа от прививок.

Гастроэнтерология: Справочник / Под ред. А.Ю. Барановского. — СПб.: Питер, 2011. — 512 с.
Справочник по гепатологии / Под ред. Н.А. Мухина. — М.: Литтерра, 2009. — 416 с.
Гастроэнетрология: Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина и Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 480 с.
Гастроэнтерология. Стандарты медицинской помощи / Сост. А.С. Деменьтьев, И.Р. Манеров, С.Ю. Кочетков, Е.Ю. Чепанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 384 с.
Внутренние болезни / Под ред. А.С. Семенова и В.Г. Кукеса. — М.: Медицина, 1982. — 496 с.
Ипатова М.Г., Шумилов П.В., Шагалова Д.Л., Нестерова Т.А., Иванова А.С. Особенности фармакотерапии у пациентов с синдромом Жильбера // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — № 6. — С. 92-96.
Пыков М.И., Захарова И.Н., Калоева З.В. Современные ультразвуковые возможности оценки структуры печени на примере синдрома Жильбера // Педиатрическая фармакология. — 2011. — № 5. — С. 88-90.

Источник