Синдром ригидного человека у детей

Синдромы гипервозбудимости периферических нервов (ГПН) у ребенка: синдромы Исаака, ригидного человека, Шварца-Ямпеля

Терминология и нозология этой группы расстройств запутана, и интерпретация старых публикаций вызывает трудности. Эти синдромы редко встречаются в детском возрасте, и часто их описания ограничены единичными случаями. Лишь немногие из них подвергались современным генетическим, биохимическим или иммунологическим исследованиям. Hart et al. (2002) указали, что многие термины используются для описания клинических проявлений гипервозбудимости периферических нервов (ГПН), в том числе ундулирующая миокимия, нейромиотония, синдром Исаака и синдром крампи-фасцикуляций.

Они обследовали группу из 60 пациентов с приобретенной гипервозбудимости периферических нервов (ГПН), включая нескольких детей, отобранных по наличию у них двойных или множественных миокимических разрядов двигательных единиц, и показали, что ЭМГ-проявления отражают скорее количественные, а не качественные различия между отдельными синдромами. Далее, они выдвинули предположение, что клинические и ЭМГ-проявления гипервозбудимости периферических нервов (ГПН) могут являться результатом нескольких различных патологических процессов.

Они также полагают, что классификация должна основываться на сочетании клинических проявлений и патогенезе. Поэтому наследственные формы должны определяться в зависимости от вызывающего их генетического расстройства, а приобретенные формы — как аутоиммунные, токсические или дегенеративные.

Термином гипервозбудимость периферических нервов (ГПН) (постоянная активность мышечных волокон, нейромиотония) обозначают клинический феномен первично нейрогенной патологической постоянной активности мышечных волокон. Характерными клиническими проявлениями являются мышечные колебания и подергивания, скованность или замедление расслабления после произвольных мышечных сокращений (псевдомиотония). Единственное электрическое проявление — это нейромиотонический разряд, представляющий собой вспышку быстро возникающих (150-300 Гц) потенциалов действия двигательных единиц, зачастую внезапно возникающих и прекращающихся, с уменьшающейся амплитудой волн, но отличный от нарастающего и убывающего паттерна при миотонии.

Разряды возникают спонтанно или могут провоцироваться движением иглы, произвольными усилиями или перкуссией нерва, а также при других воздействиях (ААЕМ 2001а). Гипервозбудимость периферических нервов (ГПН) является проявлением нескольких редких заболеваний и синдромов, патогенетические механизмы которых еще только изучаются. Описания некоторых, но не всех, случаев заболеваний у детей, упоминаемые ниже, были сделаны еще до появления современных методов исследования и определения нозологических форм.

а) Синдром Исаака. Синдром Исаака — редкое расстройство, характеризующееся длительной сократительной активностью двигательной единицы, чаще всего являющееся приобретенной антителоопосредованной каналопатией, развивающейся при появлении антител к потенциалозависимым калиевым каналам (Hart, 2000). Отмечается связь с другими аутоиммунными расстройствами и новообразованиями, особенно с myasthenia gravis и тимомой. Он обычно дебютирует в подростковом или во взрослом возрасте, но есть сообщения о редких случаях манифестации заболевания даже у младенцев; болезнь проявлялась скованностью, нарушениями дыхания и приводила к летальному исходу (Thomas et al., 1994).

Диагностическое значение имела выявленная у одного младенца «немая» ЭМГ четырехглавой мышцы в покое, тогда как в других мышцах регистрировалась постоянная активность; это указывает на то, что может понадобиться исследование нескольких мышц. Описано несколько случаев передачи заболевания по наследству, включая манифестацию заболевания скованностью и ригидностью в раннем детстве (McGuire et al., 1984). Эти случаи очевидного дебюта заболевания в раннем детстве были описаны еще до появления аутоиммунных и генетических исследований, что затрудняет уточнение нозологии, как сказано выше.

Основные клинические проявления — мышечная скованность, крампи и потение; также может наблюдаться миокимия. В наибольшей степени поражаются туловище и конечности. Могут отсутствовать глубокие сухожильные рефлексы, особенно если заболевание сопровождается нейропатией. Парестезии могут наблюдаться и при отсутствии нейропатии (Hart, 2000). При ЭМГ выявляется постоянная активность мышечных волокон, которая, как оказывается, развивается в дистальных отделах аксонов, поскольку на нее не влияет блокада проксимальных участков нерва. Почти у трети пациентов выявляются электрофизиологические данные о наличии полинейропатии (Hart, 2000).

Терапия карбамазепином и фенитоином подавляет патологическую активность в некоторых, но не всех, случаях. Также может оказаться эффективным габапентин (Dhand, 2006). У пациентов, не отреагировавших на препараты первой линии, может оказаться эффективной иммунотерапия (Hart, 2000).

б) Синдром ригидного человека (СРЧ). Синдром ригидного человека (СРЧ) — это обычно спорадическое заболевание взрослых, имеются описания редких случаев у подростков (Daras и Spiro, 1981; Udani et al., 1997; Garzo et al., 1998; Mikaeloff et al., 2001). Прогрессирующая ригидность развивается преимущественно в мышцах туловища и проксимальных мышцах конечностей, и сопровождается болезненными мышечными спазмами, вместе с ригидностью бедер и позвоночника вызывая развитие поясничного лордоза (Dalakas et al., 2000). Отмечается повышенная чувствительность к внешним стимулам. Ригидность присутствует постоянно, кроме времени сна.

Описаны различные варианты, в том числе, один с миоклоническими подергиваниями, другой связанный с раком груди, третий — с прогрессирующим энцефаломиелитом и еще один — с поражением преимущественно дистальных отделов нижних конечностей и интактными мышцами туловища (Barker et al., 1998; Shaw, 1999). При ЭМГ пораженных мышц выявляется постоянная активность мышечных волокон.

Отмечается связь с сахарным диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями, до 80% больных имеют антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (ГлД), накапливающейся в ГАМК-эргических нервных окончаниях и в клетках поджелудочной железы (Shaw, 1999; Rakocevic et al., 2004).

Бензодиазепины и баклофен — наиболее эффективные препараты, в то же время было показано, что внутривенное введение иммуноглобулина хорошо переносится и эффективно у пациентов с анти-ГлД65 антителами (Shaw, 1999; Dalakas, 2005).

Описания синдрома ригидного человека (СРЧ) в раннем детстве редки, и, по Murinson (2004), не описано ни одного случая наличия антител к ГлД при синдроме ригидного человека (СРЧ) в младенчестве или в возрасте моложе подросткового. У описанного Udani et al. (1997) ребенка заболевание дебютировало аффективно-респираторными эпизодами со спазмами мышц туловища и конечностей в возрасте 3 месяцев, с клиническими и ЭМГ-признаками синдрома ригидного человека (СРЧ); терапия высокими дозами диазепама и баклофеном оказалась эффективной. У другого пациента в возрасте четырех лет появились признаки синдрома ригидного человека (СРЧ), но впоследствии развилась прогрессирующая дистония (Wong et al., 2005).

У него не были выявлены аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (анти-ГлД), но они были найдены у его неврологически здоровой сестры, страдающей сахарным диабетом. У пациента и его здоровой матери был выявлена мутация гена торсионной дистонии (DYT1), а у его сестры — нет. Другие авторы (Greene и Dauer, 2006) считают, что описанный случай является случаем тяжелой торсионной дистонии, а не перекрывающего синдрома. Зафиксирован случай варианта СРЧ со скованностью конечностей, дебютировавший в возрасте 6 лет, с постоянной активностью мышечных волокон в покое, купированной внутривенным введением диазепама, и клиническим эффектом диазепама перорально (Markandeyulu et al., 2001).

Синдром ригидного человека

в) Гиперэкплексия. Гиперэкплексию иногда называют синдромом ригидного ребенка (а раньше называли врожденным синдромом ригидного человека) проявляется тяжелой скованностью и выраженными стартл-реакциями в ответ на внешние стимулы, что делает ее похожей на СРЧ. При этих двух заболеваниях также наблюдаются некоторые физиологические стволовые рефлексы (Khasani et al., 2004). Однако обычная форма гиперэкплексии — это семейное заболевание, дебютирующее в неонатальном периоде, скованность как минимум уменьшается в детском (после младенческого) возрасте, и обычно вызывается мутациями гена, кодирующего α1-субъединицу тормозного глицинового рецептора (GLRA1) хромосомы 5q31.2; хотя была выявлена генетическая гетерогенность (Rees et al., 2006).

Описана легкая форма заболевания с дебютом в подростковом возрасте, однако анализ мутаций выполнен не был (Dooley и Andermann, 1989). Реже гиперэкплексия возникает как спорадическое заболевание, как, например, у 16-летнего ГлД-негативного пациента, обследованного Khasani et al. (2004). В таких случаях должна учитываться возможность наличия перекрывающих симптомов с СРЧ. В описанной Lacson et al. (1994) семье с наследуемым по рецессивному типу синдромом быстро прогрессирующей ригидности, гистологической патологией скелетных мышц, рано развивающейся дыхательной недостаточностью и летальным исходом в возрасте до 18 месяцев наблюдались общие для гиперэкплексии и СРЧ симптомы, но ясно, что это было другое заболевание.

г) Синдром Шварца-Ямпеля (дистоническая хондродистрофия). Синдром Шварца-Ямпеля (СШЯ) — наследственное (аутососмно-рецессивное) состояние, проявляющееснейромитонической мышечной аномалией, хондродисплазией и маленьким ростом (Schwartz и Jampel, 1962). Скелетные аномалии отмечаются с младенческого возраста и включают coxa vara или valga, уплощение позвоночника, килевидную деформацию грудной клетки и карликовость, напоминающие синдром Моркио. Патологический процесс наиболее активен в области лица и приводит к таким изменениям, как блефарофимоз, поджатые губы и сморщенный подбородок. Конечности скованны, а контрактуры мышц глотки могут вызывать аномально высокий голос. Giedion et al. (1997) при обзоре данных клинических и радиологических исследований 81 пациента (из них 5 — собственные наблюдения, остальные — по данным литературы) выделили отдельные подгруппы.

Они выделили группу пациентов с легкими аномалиями скелета, вероятно, являющимися следствием миотонии (СШЯ тип 1А); оригинальное описание Schwartz и Jampel (1962) соответствует типу 1А. У другой группы, как оказалась, первичными изменениями были костная дисплазия и миотония. Внутри этой группы были различия в возрасте дебюта, клиническом течении и характере костных изменений. СШЯ типа 1В идентичен типу 1 А, но диагностируется при рождении и характеризуется более выраженной костной дисплазией, напоминающей дисплазию Книста (Spranger et al., 2000). СШЯ типа 2 дебютирует при рождении, характеризуется более высокой смертностью и более выраженной костной дисплазией. Так, необходимо помнить о СШЯ при дифференциальной диагностике новорожденных с книстоподобной хондродисплазией, врожденным искривлением укороченных бедренных и большеберцовых костей, и аномалиях развития лица, маленьком рте, микрогнатии и поджатых губах.

Уровень креатинкиназы нормальный или слегка повышен. При ЭМГ выявляется аномальная активность мышечных волокон. При гистологическом исследовании мышечной ткани обычно патологии не выявляется. Терапия миотонии карбамазепином или мексели-ном редко достигает полного эффекта (Cao et al., 1978; Spaans, 1991; Spranger et al., 2000).

Nicole et al. (1995) картировали ген СШЯ1 на хромосоме 1р36.1-р34, а впоследствии идентифицировали болезнетворную мутацию гена, кодирующего перлекан (HSPG2), гепарансульфатпротеогликан, имеющего высокий уровень экспрессии в базальных мембранах и хрящевой ткани; у мышей — гомозигот по нулевой мутации гена HSPG2 развивается тяжелая хондродисплазия и дегенерация базальных мембран в зонах повышенной механической нагрузки (Nicole et al., 2000). Giedion et al. (1997) сообщили, что при генетическом анализе членов семьи с двумя сиблингами, страдающими СШЯ 2 типа, были получены данные, исключающие сцепление с хромосомой 1р36.1-р34, что указывает на генетическую гетерогенность заболевания.

— Также рекомендуем «Метаболические миопатии у ребенка»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2019