Синдром раздраженного кишечника список литературы
Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства»
Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства» / Синдром раздраженного кишечника / Литература
Постоянная ссылка:
BB код для форумов:
HTML код:
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cлов в этом тексте — 410; прочтений — 5833
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
1. Ардатская М.Д. Синдром раздраженного кишечника. Клиническая лекция //
Гастроэнтерология. – Приложение Consilium medicum — 2010; 8: 21–26.
2. Белхушет С., Полуэктова Е.А., Ивашкин В.Т. Абдоминальная боль при синдроме
раздраженного кишечника // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2005; 4:
13-17.
3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Хроническая ишемия органов пищеварения //
Посольство медицины. Общая хирургия. Статьи, публикации. (Постоянный адрес
статьи: https://www.medicus.ru/hsurgery/pats/?cont=article&art_id=130&toprint)
4. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов. — 3-е изд., испр. и доп./ Под
ред. С.И. Рябова. — СПб.: СпецЛит, 2004. — 879 с.
5. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред. В.Т.Ивашкина. – 2-е
изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.
6. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. О сочетании синдрома функциональной диспепсии и
синдрома раздраженного кишечника // РЖГГК. — 2011. — Т.21. — №4. — С.75-81.
7. Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А.
Шептулина. – М.: Медпресс-информ, 2002. — 88 с.
8. Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. –
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 480 с.
9. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. — М.:
Медицина, 2000. — 632 с.
10. Найхус Л.М., Вителло Дж. М., Конден Р.Э. Боль в животе: Пер. с англ. — М.:
Изд-во «Бином», 2000. — 1046 с.
11. Петров Д.П. Синдром раздраженного кишечника // Consilium medicum — 2009; 8:
43–45.
12. Рыжичкина А.Н., Осипенко М.Ф., Холин С. И. Хроническая абдоминальная боль и
синдром раздраженного кишечника // Лечащий Врач. — 2011. — № 2. (Постоянный
адрес статьи: https://www.lvrach.ru/2011/02/15435119)
13. Синдром раздраженного кишечника : учебное пособие / под ред. И.В. Маева. —
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ, 2004. – 72 с.
14. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М.:
АстраФармСервис, 2011. — 1488 с.
15. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения //
Практикующий врач. — 1998; 13(2): 2-13.
16. Трэвис С. П. Л. Гастроэнтерология: Пер. с англ. / Под ред. С. П. Л. Трэвиса
и др. — М.: Мед. лит., 2002. — 640 с.
17. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника // РМЖ. — 1997. — Т.5. — № 22.
(Постоянный адрес статьи: https://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm)
18. Шептулин А.А. Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома
раздраженного кишечника // РМЖ. -2003. — Т.11. — № 14. (По-стоянный адрес
статьи: https://www.rmj.ru/main.htm / rmj/ t11/ n14/ 832.htm)
19. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника: cпорные и нерешенные вопросы
// Клин. мед. — 2005; 8: 78-81.
20. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. и др. Роль моторных нарушений в
механизмах формирования клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника
(СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии // Гастроэнтерология. –
Приложение Consilium medicum — 2011; 1: 21–26.
[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]
Поиск по медицинской библиотеке
Источник
Синдромом раздраженного кишечника ежегодно заболевает около 1% населения мира. Подчас этот синдром ощутимо снижает качество жизни пациентов, особенно если учесть частое его сочетание с другими функциональными заболеваниями, например c функциональной диспепсией и/или синдромом раздраженного мочевого пузыря.
Согласно Римским критериям последнего, IV пересмотра (2016 г.), синдром раздраженного кишечника — это функциональное расстройство кишечника, которое сопровождается периодическими болями в животе со средней частотой не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, при условии, что эти боли отвечают ≥ 2 следующим критериям:
- связаны с дефекацией;
- связаны с изменением частоты стула;
- связаны с изменением формы стула.
Еще одно обязательное условие соответствия указанных признаков синдрому раздраженного кишечника (СРК) — их наличие у пациента на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб ≥ 6 месяцев.
В зависимости от типа стула выделяют 4 вида (типа) заболевания:
- СРК с преобладанием запоров (СРК-З);
- СРК с преобладанием диареи (СРК-Д);
- СРК смешанного типа (СРК-С);
- неспецифический (неклассифицированный) СРК (СРК-Н).
Коды СРК по МКБ 10:
- K58.0 — СРК с диареей;
- K58.9 — СРК без диареи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Начало развития СРК зачастую приходится на молодые годы, затем его распространенность снижается. Отметим, что диагноз СРК сомнителен в случае возникновения патогномоничных симптомов у людей старше 60 лет, что диктует необходимость исключения органической патологии.
Во многих странах мира у женщин симптомы СРК наблюдаются чаще (примерно в 2 раза), чем у мужчин. Заболевание чаще встречается у городских жителей.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиопатогенетические предпосылки возникновения СРК недостаточно изучены; предположительно они представляют собой совокупность множества факторов.
Большую роль в этиологии СРК играет психоэмоциональный фактор. Известный американский психиатр G. Engel предложил биопсихосоциальную модель болезни. По этой теории главный механизм развития СРК — нарушение координации между ЦНС и автономной нервной системой кишечника, обусловленное хроническим воздействием факторов внешней среды, стрессов при генетической предрасположенности пациента к этому расстройству. Отмечено, что у трети пациентов с клиническими проявлениями СРК ближайшие родственники имеют сходную симптоматику. У однояйцевых близнецов конкордантность в развитии СРК достигает 33%, в то время как у разнояйцевых — 13%.
Считается, что СРК во многих случаях является своеобразной формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства (табл. 1).
Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, спастическая активность является основной причиной возникновения болей в животе при СРК, и она связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата. В основе гиперсенситивности при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (рис. 1).
Продолжают изучаться взаимосвязи возникновения СРК с перенесенными кишечными инфекциями («постинфекционный СРК»), нарушенной бактериальной флорой. Изменение микробного биоценоза — важный патогенетический механизм в развитии синдрома. Так, у пациентов с СРК имеется избыточная микробная контаминация в тонком кишечнике (68%) и дисбиоз в толстой кишке (98%). Вследствие возникающих дисбиотических процессов в толстый кишечник поступает химус, обладающий агрессивными свойствами. Это способствует расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки. Доказано, что серьезным фактором риска развития СРК служат острые бактериальные гастроэнтериты, т.к. по различным данным у 7—33% пациентов после кишечной инфекции развивается клиническая картина, подобная СРК-Д.
Вероятность развития СРК возрастает в 6 раз после острых желудочно-кишечных инфекций при наличии следующих факторов риска:
- молодой возраст;
- женский пол;
- диарея > 7 дней;
- наличие крови в стуле;
- боль в животе;
- потеря массы тела ≥ 4,5 кг;
- тревожное или депрессивное расстройство, ипохондрия, предшествующие неблагоприятные жизненные события.
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления СРК включают:
- рецидивирующий абдоминальный болевой синдром. В этом отличие СРК от других функциональных расстройств;
- нарушения стула различного характера — запор, диарея или их сочетание.
Отметим, что в Римских критериях IV (2016 г.) по сравнению с Римскими критериями III (2006 г.) определение клинико-диагностических признаков СРК претерпело некоторые изменения (табл. 2).
Специфика нарушений стула при СРК
Важнейшим фактором для установления типа СРК (СРК-З, СРК-Д, СРК-С, СРК-Н) в настоящее время считается форма стула, а не его частота. Согласно общепринятым представлениям практические врачи и исследователи должны руководствоваться Бристольской шкалой формы кала (рис.2).
Принципы определения типа СРК по Бристольской шкале:
- наличие у пациента 1 или 2 типов стула (в ≥ 25% дефекаций) — критерий запора (СРК-3);
- наличие у пациента типов 6 или 7 типов стула (≥ 25%) – критерий диареи (СРК-Д);
- если у больного СРК с равной частотой (≥25% дефекаций) отмечаются как 1 или 2, так и 6 или 7 типы стула, это служит критерием смешанной формы синдрома (СРК-С);
- в случае патологической консистенции стула, не соответствующей критериям СРК-З, СРК-Д или СРК-С, говорят о неспецифическом СРК (СРК-Н);
- важное условие при установлении типа СРК: достоверно известно, что пациент не использует слабительные или антидиарейные лекарственные средства.
Диарейный синдром у пациентов с СРК имеет свои особенности — отсутствует в ночное время и часто возникает утром после завтрака. Позывы на дефекацию часто носят императивный характер («синдром утреннего натиска»), возникают 3-4 раза в течение короткого периода времени. Причем во время первого, утреннего акта дефекации стул нередко бывает оформленным, а затем сменяется на кашицеобразный или жидкий, однако полифекалии при этом не наблюдается.
Диарейный синдром может сопровождаться болями спастического характера, локализованными, главным образом, в области сигмовидной кишки.
Запоры при СРК чаще носят постоянный характер, но могут возникать и периодически, а также чередоваться с диареей. Из-за нарушения двигательной активности сигмовидной кишки стул может приобретать форму «ленты», «карандаша» или комков. Пациентов с СРК также беспокоят необходимость натуживания и ощущение неполного опорожнения кишечника. Для данной формы СРК также характерно наличие висцерального спастического болевого абдоминального синдрома, связанного в основном с иперсегментирующими сокращениями сигмовидной кишки.
При смешанном и неспецифическом (неклассифицированном) подтипах СРК отмечается сочетание различных симптомов, чередование запоров и поносов, явлений метеоризма и болевого синдрома и/или дискомфорта.
Общие особенности клинической картины
К характерным особенностям клинической картины при СРК относятся:
- многообразие жалоб, красочность их описания;
- связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами;
- длительный анамнез заболевания;
- отсутствие симптоматики в ночное время.
При этом объективное состояние пациентов часто не соответствует обилию соматических жалоб. Объективная симптоматика при СРК достаточно скудная.
Визуально при обследовании пациента с подозрением на СРК может определяться умеренное вздутие живота, при пальпации можно выявить спазм различных отделов кишечника (чаще сигмовидной кишки).
Рентгенологические, эндоскопические и гистологические изменения при СРК невыражены и непостоянны. Патологи говорят: «Часто трудно решить, является ли экземпляр биопсии при СРК образцом верхней границы нормы или нижним пределом патологии. Во многих отношениях это — субъективная оценка».
У пациентов с СРК можно выявить множество внекишечных симптомов вегетативной природы. К ним относятся частые приступы мигрени, ощущение кома в горле при глотании или нехватки воздуха, дискомфорт в области сердца, вазоспастические реакции.
В 25% случаев СРК сочетается с функциональной диспепсией, в 30% — с синдромом раздраженного мочевого пузыря. От этого у пациентов с СРК значительно страдает качество жизни, что фиксируется многочисленными исследованиями.
Дифференциальная диагностика
СРК — всегда диагноз исключения, что означает не только четкое соблюдение Римских критериев IV, но и необходимость тщательного обследования пациента для исключения органической патологии кишечника. В помощь этому существуют т.н. симптомы тревоги:
- дебют симптомов в пожилом возрасте;
- снижение уровня гемоглобина и железа в крови, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
- гематохезия;
- ночная симптоматика;
- потеря массы тела;
- семейный анамнез органического заболевания кишечника.
Круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать СРК, достаточно широк: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, пищевые интолерантности, рак, дивертикулез и др.
Объем обязательных лабораторных и инструментальных методов диагностики СРК, а также случаи, когда необходима консультация специалистов, приведены в таблице 3.
При неэффективности эмпирической терапии могут использоваться и дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики:
- исследование уровня гормонов щитовидной железы;
- анализ кала для выявления бактерий кишечной группы, токсинов A и В Cl. difficile, суточной потери жира и для определение уровня кальпротектина;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии.
ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации Рима IV по лечению пациентов с СРК принципиально не отличаются от таковых, предложенных ранее.
Как и прежде, терапию предлагается начинать с общих мероприятий, направленных на модификацию образа жизни, характера питания, ограничение психоэмоциональной нагрузки и физических перегрузок.
Питание должно быть регулярное, частое, небольшими порциями. В рамках диеты следует исключать из рациона продукты, способные вызывать боли, диарею и/или метеоризм у конкретного больного: пряные, копченые, острые, соленые блюда. Не рекомендуются маргарин, жирные яства, цельное молоко. Напротив, полезны продукты, богатые белками (рыба, мясо, птица, творог), микроэлементами, витаминами, термически обработанные фрукты и овощи. Рекомендация назначения пищевых волокон при всех типах СРК требует уточнения, т.к. пациенты с этим синдромом имеют повышенную чувствительность к раздражению кишечника. В то же время эта группа пищевых веществ определенно показана больным со склонностью к запорам.
Медикаментозная терапия СРК строится, с одной стороны, на универсальном подходе (купирование болевого синдрома как ведущего симптома при всех типах СРК), с другой — на дифференцированном лечении различных вариантов синдрома — в зависимости от типа нарушений стула. В этом плане рекомендации, содержащиеся в Римских критериях IV пересмотра, также практически не отличаются от предыдущих.
Купирование болевого синдрома
Для лечения абдоминальной боли, как и ранее, предлагаются спазмолитики, преимущественно миотропного действия. Кроме селективного блокатора натриевых каналов гладкой мускулатуры ЖКТ мебеверина и селективного блокатора кальциевых каналов отилония бромида, включенных в Римские критерии IV1, в России для лечения болевого синдрома при СРК доступен и ряд других лекарственных средств: тримебутин *, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид и др. (табл. 4).
В настоящее время в клинической практике препаратами выбора для лечения боли при СРК всех подтипов служат селективные миотропные спазмолитики, избирательно действующие на гладкую мускулатуру кишечника. Тримебутин, действуя на периферические δ-, μи κ-рецепторы, в т.ч. находящиеся непосредственно на гладкой мускулатуре ЖКТ, регулирует моторику без влияния на ЦНС. Таким образом, он восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных типах нарушения моторики, сопровождающих СРК. Нормализуя висцеральную чувствительность, препарат обеспечивает анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме.
Неселективные миотропные спазмолитики, в отличие от селективных, обладают системным вазоактивным действием, что не позволяет применять их длительно в адекватных дозах. Использование таких препаратов при спастическом болевом синдроме на фоне СРК возможно только краткими курсами.
При недостаточном эффекте от спазмолитиков в качестве препаратов второй очереди для уменьшения болевого синдрома рекомендуются трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 10—50 мг/сут.), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин по 10—40 мг 4 раза/сут. и др.). В рамках вспомогательного лечения рекомендуется психотерапия.
Лечение различных вариантов СРК
К лекарственным средствам, рекомендуемым Римскими критериями IV при СРК-З, относятся слабительные препараты, содержащие псиллиум (оболочка семян подорожника овального), полиэтиленгликоль (макрогол). При СРК-Д в качестве «первоочередного» препарата рассматривается лоперамид. Также в этом случае могут применяться пробиотики — как средства, купирующие болевой синдром, метеоризм и диарею. При этом данная рекомендация в Римских критериях IV не содержит указаний на конкретные препараты из группы пробиотиков. Среди препаратов других классов, согласно тем же рекомендациям, хороший эффект при СРК-Д и СРК-С дает курсовой (до 2 нед.) прием кишечного антибиотика рифаксимина. Как препараты резерва при тяжелых формах СРК-Д предлагаются антагонисты 5-НТ3-рецепторов, из которых в России доступен только ондансетрон.
Как и в случае с терапией болевого синдрома, в России для лечения различных вариантов СРК применяется и множество других лекарственных средств (табл. 5). Некоторые из них способны корректировать как повышенную, так и пониженную моторику ЖКТ, а также воздействовать на другие патогенетические звенья заболевания. Вследствие этого такие препараты могут назначаться практически при всех формах СРК.
В целом лечение СРК эффективно у 30% пациентов, а применение спазмолитиков более чем у 50% больных. В плане прогноза следует сказать, что заболевание, как правило, не прогрессирует.
1. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6):1257-61.
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника (результаты сравнительного исследования). Consilium Medicum, 2016, т. 18 (8). — 19—26.
3. Бордин Д.С. Методические рекомендации по ведению пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Москва, 2017.
Источник
Синдромом раздраженного кишечника ежегодно заболевает около 1% населения мира. Подчас этот синдром ощутимо снижает качество жизни пациентов, особенно если учесть частое его сочетание с другими функциональными заболеваниями, например c функциональной диспепсией и/или синдромом раздраженного мочевого пузыря.
Согласно Римским критериям последнего, IV пересмотра (2016 г.), синдром раздраженного кишечника — это функциональное расстройство кишечника, которое сопровождается периодическими болями в животе со средней частотой не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, при условии, что эти боли отвечают ≥ 2 следующим критериям:
- связаны с дефекацией;
- связаны с изменением частоты стула;
- связаны с изменением формы стула.
Еще одно обязательное условие соответствия указанных признаков синдрому раздраженного кишечника (СРК) — их наличие у пациента на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб ≥ 6 месяцев.
В зависимости от типа стула выделяют 4 вида (типа) заболевания:
- СРК с преобладанием запоров (СРК-З);
- СРК с преобладанием диареи (СРК-Д);
- СРК смешанного типа (СРК-С);
- неспецифический (неклассифицированный) СРК (СРК-Н).
Коды СРК по МКБ 10:
- K58.0 — СРК с диареей;
- K58.9 — СРК без диареи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Начало развития СРК зачастую приходится на молодые годы, затем его распространенность снижается. Отметим, что диагноз СРК сомнителен в случае возникновения патогномоничных симптомов у людей старше 60 лет, что диктует необходимость исключения органической патологии.
Во многих странах мира у женщин симптомы СРК наблюдаются чаще (примерно в 2 раза), чем у мужчин. Заболевание чаще встречается у городских жителей.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиопатогенетические предпосылки возникновения СРК недостаточно изучены; предположительно они представляют собой совокупность множества факторов.
Большую роль в этиологии СРК играет психоэмоциональный фактор. Известный американский психиатр G. Engel предложил биопсихосоциальную модель болезни. По этой теории главный механизм развития СРК — нарушение координации между ЦНС и автономной нервной системой кишечника, обусловленное хроническим воздействием факторов внешней среды, стрессов при генетической предрасположенности пациента к этому расстройству. Отмечено, что у трети пациентов с клиническими проявлениями СРК ближайшие родственники имеют сходную симптоматику. У однояйцевых близнецов конкордантность в развитии СРК достигает 33%, в то время как у разнояйцевых — 13%.
Считается, что СРК во многих случаях является своеобразной формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства (табл. 1).
Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, спастическая активность является основной причиной возникновения болей в животе при СРК, и она связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата. В основе гиперсенситивности при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (рис. 1).
Продолжают изучаться взаимосвязи возникновения СРК с перенесенными кишечными инфекциями («постинфекционный СРК»), нарушенной бактериальной флорой. Изменение микробного биоценоза — важный патогенетический механизм в развитии синдрома. Так, у пациентов с СРК имеется избыточная микробная контаминация в тонком кишечнике (68%) и дисбиоз в толстой кишке (98%). Вследствие возникающих дисбиотических процессов в толстый кишечник поступает химус, обладающий агрессивными свойствами. Это способствует расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки. Доказано, что серьезным фактором риска развития СРК служат острые бактериальные гастроэнтериты, т.к. по различным данным у 7—33% пациентов после кишечной инфекции развивается клиническая картина, подобная СРК-Д.
Вероятность развития СРК возрастает в 6 раз после острых желудочно-кишечных инфекций при наличии следующих факторов риска:
- молодой возраст;
- женский пол;
- диарея > 7 дней;
- наличие крови в стуле;
- боль в животе;
- потеря массы тела ≥ 4,5 кг;
- тревожное или депрессивное расстройство, ипохондрия, предшествующие неблагоприятные жизненные события.
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления СРК включают:
- рецидивирующий абдоминальный болевой синдром. В этом отличие СРК от других функциональных расстройств;
- нарушения стула различного характера — запор, диарея или их сочетание.
Отметим, что в Римских критериях IV (2016 г.) по сравнению с Римскими критериями III (2006 г.) определение клинико-диагностических признаков СРК претерпело некоторые изменения (табл. 2).
Специфика нарушений стула при СРК
Важнейшим фактором для установления типа СРК (СРК-З, СРК-Д, СРК-С, СРК-Н) в настоящее время считается форма стула, а не его частота. Согласно общепринятым представлениям практические врачи и исследователи должны руководствоваться Бристольской шкалой формы кала (рис.2).
Принципы определения типа СРК по Бристольской шкале:
- наличие у пациента 1 или 2 типов стула (в ≥ 25% дефекаций) — критерий запора (СРК-3);
- наличие у пациента типов 6 или 7 типов стула (≥ 25%) – критерий диареи (СРК-Д);
- если у больного СРК с равной частотой (≥25% дефекаций) отмечаются как 1 или 2, так и 6 или 7 типы стула, это служит критерием смешанной формы синдрома (СРК-С);
- в случае патологической консистенции стула, не соответствующей критериям СРК-З, СРК-Д или СРК-С, говорят о неспецифическом СРК (СРК-Н);
- важное условие при установлении типа СРК: достоверно известно, что пациент не использует слабительные или антидиарейные лекарственные средства.
Диарейный синдром у пациентов с СРК имеет свои особенности — отсутствует в ночное время и часто возникает утром после завтрака. Позывы на дефекацию часто носят императивный характер («синдром утреннего натиска»), возникают 3-4 раза в течение короткого периода времени. Причем во время первого, утреннего акта дефекации стул нередко бывает оформленным, а затем сменяется на кашицеобразный или жидкий, однако полифекалии при этом не наблюдается.
Диарейный синдром может сопровождаться болями спастического характера, локализованными, главным образом, в области сигмовидной кишки.
Запоры при СРК чаще носят постоянный характер, но могут возникать и периодически, а также чередоваться с диареей. Из-за нарушения двигательной активности сигмовидной кишки стул может приобретать форму «ленты», «карандаша» или комков. Пациентов с СРК также беспокоят необходимость натуживания и ощущение неполного опорожнения кишечника. Для данной формы СРК также характерно наличие висцерального спастического болевого абдоминального синдрома, связанного в основном с иперсегментирующими сокращениями сигмовидной кишки.
При смешанном и неспецифическом (неклассифицированном) подтипах СРК отмечается сочетание различных симптомов, чередование запоров и поносов, явлений метеоризма и болевого синдрома и/или дискомфорта.
Общие особенности клинической картины
К характерным особенностям клинической картины при СРК относятся:
- многообразие жалоб, красочность их описания;
- связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами;
- длительный анамнез заболевания;
- отсутствие симптоматики в ночное время.
При этом объективное состояние пациентов часто не соответствует обилию соматических жалоб. Объективная симптоматика при СРК достаточно скудная.
Визуально при обследовании пациента с подозрением на СРК может определяться умеренное вздутие живота, при пальпации можно выявить спазм различных отделов кишечника (чаще сигмовидной кишки).
Рентгенологические, эндоскопические и гистологические изменения при СРК невыражены и непостоянны. Патологи говорят: «Часто трудно решить, является ли экземпляр биопсии при СРК образцом верхней границы нормы или нижним пределом патологии. Во многих отношениях это — субъективная оценка».
У пациентов с СРК можно выявить множество внекишечных симптомов вегетативной природы. К ним относятся частые приступы мигрени, ощущение кома в горле при глотании или нехватки воздуха, дискомфорт в области сердца, вазоспастические реакции.
В 25% случаев СРК сочетается с функциональной диспепсией, в 30% — с синдромом раздраженного мочевого пузыря. От этого у пациентов с СРК значительно страдает качество жизни, что фиксируется многочисленными исследованиями.
Дифференциальная диагностика
СРК — всегда диагноз исключения, что означает не только четкое соблюдение Римских критериев IV, но и необходимость тщательного обследования пациента для исключения органической патологии кишечника. В помощь этому существуют т.н. симптомы тревоги:
- дебют симптомов в пожилом возрасте;
- снижение уровня гемоглобина и железа в крови, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
- гематохезия;
- ночная симптоматика;
- потеря массы тела;
- семейный анамнез органического заболевания кишечника.
Круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать СРК, достаточно широк: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, пищевые интолерантности, рак, дивертикулез и др.
Объем обязательных лабораторных и инструментальных методов диагностики СРК, а также случаи, когда необходима консультация специалистов, приведены в таблице 3.
При неэффективности эмпирической терапии могут использоваться и дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики:
- исследование уровня гормонов щитовидной железы;
- анализ кала для выявления бактерий кишечной группы, токсинов A и В Cl. difficile, суточной потери жира и для определение уровня кальпротектина;
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии.
ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации Рима IV по лечению пациентов с СРК принципиально не отличаются от таковых, предложенных ранее.
Как и прежде, терапию предлагается начинать с общих мероприятий, направленных на модификацию образа жизни, характера питания, ограничение психоэмоциональной нагрузки и физических перегрузок.
Питание должно быть регулярное, частое, небольшими порциями. В рамках диеты следует исключать из рациона продукты, способные вызывать боли, диарею и/или метеоризм у конкретного больного: пряные, копченые, острые, соленые блюда. Не рекомендуются маргарин, жирные яства, цельное молоко. Напротив, полезны продукты, богатые белками (рыба, мясо, птица, творог), микроэлементами, витаминами, термически обработанные фрукты и овощи. Рекомендация назначения пищевых волокон при всех типах СРК требует уточнения, т.к. пациенты с этим синдромом имеют повышенную чувствительность к раздражению кишечника. В то же время эта группа пищевых веществ определенно показана больным со склонностью к запорам.
Медикаментозная терапия СРК строится, с одной стороны, на универсальном подходе (купирование болевого синдрома как ведущего симптома при всех типах СРК), с другой — на дифференцированном лечении различных вариантов синдрома — в зависимости от типа нарушений стула. В этом плане рекомендации, содержащиеся в Римских критериях IV пересмотра, также практически не отличаются от предыдущих.
Купирование болевого синдрома
Для лечения абдоминальной боли, как и ранее, предлагаются спазмолитики, преимущественно миотропного действия. Кроме селективного блокатора натриевых каналов гладкой мускулатуры ЖКТ мебеверина и селективного блокатора кальциевых каналов отилония бромида, включенных в Римские критерии IV1, в России для лечения болевого синдрома при СРК доступен и ряд других лекарственных средств: тримебутин *, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид и др. (табл. 4).
В настоящее время в клинической практике препаратами выбора для лечения боли при СРК всех подтипов служат селективные миотропные спазмолитики, избирательно действующие на гладкую мускулатуру кишечника. Тримебутин, действуя на периферические δ-, μи κ-рецепторы, в т.ч. находящиеся непосредственно на гладкой мускулатуре ЖКТ, регулирует моторику без влияния на ЦНС. Таким образом, он восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных типах нарушения моторики, сопровождающих СРК. Нормализуя висцеральную чувствительность, препарат обеспечивает анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме.
Неселективные миотропные спазмолитики, в отличие от селективных, обладают системным вазоактивным действием, что не позволяет применять их длительно в адекватных дозах. Использование таких препаратов при спастическом болевом синдроме на фоне СРК возможно только краткими курсами.
При недостаточном эффекте от спазмолитиков в качестве препаратов второй очереди для уменьшения болевого синдрома рекомендуются трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 10—50 мг/сут.), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин по 10—40 мг 4 раза/сут. и др.). В рамках вспомогательного лечения рекомендуется психотерапия.
Лечение различных вариантов СРК
К лекарственным средствам, рекомендуемым Римскими критериями IV при СРК-З, относятся слабительные препараты, содержащие псиллиум (оболочка семян подорожника овального), полиэтиленгликоль (макрогол). При СРК-Д в качестве «первоочередного» препарата рассматривается лоперамид. Также в этом случае могут применяться пробиотики — как средства, купирующие болевой синдром, метеоризм и диарею. При этом данная рекомендация в Римских критериях IV не содержит указаний на конкретные препараты из группы пробиотиков. Среди препаратов других классов, согласно тем же рекомендациям, хороший эффект при СРК-Д и СРК-С дает курсовой (до 2 нед.) прием кишечного антибиотика рифаксимина. Как препараты резерва при тяжелых формах СРК-Д предлагаются антагонисты 5-НТ3-рецепторов, из которых в России доступен только ондансетрон.
Как и в случае с терапией болевого синдрома, в России для лечения различных вариантов СРК применяется и множество других лекарственных средств (табл. 5). Некоторые из них способны корректировать как повышенную, так и пониженную моторику ЖКТ, а также воздействовать на другие патогенетические звенья заболевания. Вследствие этого такие препараты могут назначаться практически при всех формах СРК.
В целом лечение СРК эффективно у 30% пациентов, а применение спазмолитиков более чем у 50% больных. В плане прогноза следует сказать, что заболевание, как правило, не прогрессирует.
1. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6):1257-61.
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника (результаты сравнительного исследования). Consilium Medicum, 2016, т. 18 (8). — 19—26.
3. Бордин Д.С. Методические рекомендации по ведению пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Москва, 2017.
Источник