Синдром раздраженного кишечника новое в лечении

Статья посвящена новым горизонтам в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника

СРК представляет собой функциональное заболевание ЖКТ, которое является одним из самых распространенных в развитых странах мира [1]. Симптомы данного заболевания ассоциируются со значительным снижением качества жизни пациентов, что обусловливает колоссальное внимание исследователей во всем мире к данной патологии [2].
Современные исследования позволили выявить ведущие патофизиологические аспекты, ассоциированные с развитием СРК. В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Также важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. Также в последние годы было выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, приводящих в свою очередь к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
Новые патофизиологические сведения о механизме развития СРК дали основание для появления новых перспектив рациональной патогенетически обоснованной терапии данного заболевания.
Фармакотерапия СРК напрямую определяется вариантом заболевания.

Лечение СРК с преобладанием запора
При варианте с преобладанием запора для симптоматического облегчения, безусловно, актуальным останется применение современных слабительных, таких как макрогол, бисакодил, лактулоза. Перспективно в лечении варианта с преобладанием запора применение препарата линаклотид, который по своей структуре является агонистом гуанилатциклазы С, благодаря чему препарат эффективно устраняет болевой синдром, при этом дополнительно улучшая консистенцию каловых масс и увеличивая сократительную активность кишечника [11]. Наиболее частым побочным эффектом при лечении линаклотидом является диарея.
Другим перспективным препаратом для лечения СРК с преобладанием запора является любипростон. Данный препарат активирует функцию хлоридных ионных каналов, которые способствуют транспорту ионов хлорида через кишечный эпителий, в результате чего повышается секреция жидкости и увеличивается частота стула. Дополнительными плюсами препарата являются уменьшение болей в животе, а также низкая частота побочных эффектов, таких как диарея и головокружение [12].
Тегасерод является представителем селективных агонистов 5-НТ4-рецепторов, уменьшает висцеральную гиперчувствительность и стимулирует секрецию хлорида из эпителиальных клеток. Было доказано, что назначение препарата способствует уменьшению болей и дискомфорта в животе у пациентов с СРК [13, 14]. Несмотря на имеющиеся исследования относительно безопасности длительной (в течение 12 мес.) терапии тегасеродом [15], препарат был отозван с рынка в 2007 г. [16].
Прукалоприд – еще один представитель агонистов 5-НТ4-рецепторов, является высокоэффективным при резистентных запорах, ускоряя время транзита по толстой кишке [17]. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при запорах, возникающих при аномалиях строения кишечника, таких как долихосигма [18]. Длительная терапия прукалопридом не приводит к удлинению интервала QT [19]. В связи с недостаточным объемом данных о применении препарата у мужчин в настоящее время он используется для лечения синдрома запора у женщин с СРК [20].
Другой прокинетик пумосетраг является частичным агонистом 5-НТ3-рецепторов. При проведении клинического исследования препарат показал свою эффективность в его II фазе [21].
Велусетраг также относится к агонистам 5-НТ4-рецепторов, что тоже способствует его прокинетической активности. На основании результатов плацебо-контролируемых исследований было показано, что препарат является эффективным и безопасным у пациентов с хроническим идиопатическим запором [22].
Результаты исследований показали положительное влияние ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина на уменьшение интенсивности болевого синдрома и вздутия живота у пациентов с СРК с преобладанием запора [23].

Лечение СРК с преобладанием диареи
Лоперамид является агонистом µ-опиоидных рецепторов, уменьшает опорожнение желудка, способствует задержке кишечного транзита, расслабляет сегментарный спазм ободочной кишки и обладает противодиарейным эффектом [24]. У пациентов с СРК описано усиление болей в животе в ночное время на фоне терапии лоперамидом [25], тем не менее в настоящее время препарат с успехом применяется в лечении СРК с преобладанием диареи у взрослых [26].
Алосетрон является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и эффективен в лечении СРК у женщин с преобладанием синдрома диареи и чередованием запоров и диареи [27]. Также препарат уменьшает боль и дискомфорт в кишечнике, но только при преобладании синдрома диареи.
Клофелемер связывается с CFTR-каналами и уменьшает секрецию ионов хлорида в кишечном эпителии. Данный эффект способствует уменьшению синдрома висцеральной гиперчувствительности и улучшает консистенцию и частоту стула при симптоматической диарее [28]. В исследовании при приеме данного препарата в течение 12 нед. значительно улучшалась клиническая симптоматика у пациентов с СРК с преобладанием диареи [29].
Солабегрон в настоящее время находится в фазе разработки. Препарат является селективным b3-адренергическим агонистом, не оказывает значимого влияния на кишечный транзит, вместе с тем влияет на уменьшение болевого синдрома за счет уменьшения возбудимости кишечных нейронов [30].
В последние годы обсуждается возможность применения октреотида у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Препарат является агонистом соматостатина 2 и, как показали результаты исследования, может улучшать частоту стула у пациентов с СРК, при этом не влияя на интенсивность восприятия боли [31].
Малые дозы трициклического антидепрессанта амитриптилина очень хорошо переносятся и значительно снижают восприятие болей у пациентов с СРК с преобладанием диареи, особенно при сочетании с частыми стрессами [32].
В проспективном исследовании было показано положительное влияние месалазина в качестве противовоспалительного агента у пациентов с СРК с преобладанием диареи, действие которого выражалось в уменьшении дискомфорта в животе и улучшении частоты стула [33]. Также положительный эффект месалазина при СРК с диареей был подтвержден в крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Обнадеживающие результаты в отношении снижения болевого синдрома у пациентов с СРК были получены для антиконвульсанта прегабалина [35], однако пока в показаниях к применению препарата СРК не значится.
Мелатонин продемонстрировал значительное снижение порога болевой чувствительности в кишечнике у пациентов с СРК и нарушением сна, а также и у пациентов без нарушения сна [36].
В крупном метаанализе, охватившем 22 исследования и 1778 пациентов с СРК и посвященном эффективности миотропных спазмолитиков в лечении заболевания, убедительное доказательство эффективности было показано только для отилония и гиосцина [37].

Роль пробиотиков в терапии СРК
В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества включения пробиотиков в терапию пациентов с различными вариантами СРК. Так, результаты клинического исследования, в котором принимали участие 362 женщины с СРК, показали, что включение в терапию Bifidobacterium infantis приводит к уменьшению клинических проявлений СРК более чем на 20% [38]. Аналогичные результаты были получены и в отношении Lactobacillus acidophilus, применение которой в течение 4 нед. приводило к уменьшению болей и дискомфорта в животе более чем на 20% [39]. Вместе с тем в недавно проведенном крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с СРК получали смесь, состоящую из штаммов Lactobacillus paracasei ssp. paracasei F19, Lactobacillus acidophilus La5 и Bifidobacterium Bb12 в течение полугода, не было выявлено значимого различия в отношении уменьшения клинических симптомов по сравнению с получавшими плацебо, хотя отмечалось некоторое статистически незначимое улучшение показателей качества жизни у лиц, получавших пробиотики [40].
Интересные данные были получены относительно кишечного антисептика рифаксимина, включение которого в терапию пациентов с СРК с диареей приводило к значительному уменьшению клинических симптомов СРК, таких как вздутие живота и абдоминальные боли, что было доказано в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях (III фаза) TARGET 1 и TARGET 2 [41].

Роль фитотерапии и нетрадиционных методов лечения
Одним из направлений терапии пациентов с СРК является использование фитотерапии. Так, было показано, что добавление к лечению масла перечной мяты пациентам с СРК с преобладанием диареи может способствовать уменьшению частоты стула с минимальным риском побочных эффектов [42]. Помимо фитотерапии одним из направлений нетрадиционной терапии пациентов с СРК может являться акупунктура [42]. Обсуждается положительное влияние психотерапии, основанной на гипнотерапии у пациентов с СРК с преобладанием депрессии, – уменьшаются проявления беспокойства и улучшаются показатели качества жизни пациентов [43]. Также обсуждается возможное применение в будущем пересадки донорского кала в лечении пациентов с СРК [44].
Таким образом, появление новых сведений относительно патогенеза различных вариантов СРК позволяет открывать новые горизонты терапии пациентов с данным заболеванием.

Источник

Синдром раздраженного кишечника может претендовать на звание одной из болезней века. По статистике ВОЗ, от него страдают как минимум 15–20% населения планеты. Подсчеты затрудняет тот факт, что из-за неявных симптомов более 70% больных вообще не обращаются к врачам с этой проблемой, принимая СРК за легкое пищевое отравление или вообще за нормальное положение дел. Однако синдром раздраженного кишечника далек от нормы, его можно и нужно лечить.

Синдром раздраженного кишечника: загадочный недуг XXI века

Синдром раздраженного кишечника — это сбой в работе пищеварительной системы. Его проявления: регулярный метеоризм, ощущение вздутия и распирания, «бурчание» в животе, запоры или диарея, причем последняя, чаще всего, возникает либо рано утром, либо почти сразу после приема пищи. Характерны также ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи во время дефекации, боль в животе. Симптомы могут быть постоянными или проявляться время от времени — единично или все разом. Значительного ухудшения состояния при СРК нет, однако проявления этого расстройства очень неприятны, и с течением времени они приводят к все возрастающей нервозности.

В чем причина развития синдрома раздраженного кишечника? При всех успехах медицины у ученых до сих пор нет однозначного ответа на этот вопрос. Вероятнее всего, к возникновению СРК приводит сочетание различных факторов риска, среди которых:

Злоупотребление продуктами, к которым имеется неявная непереносимость — газированные напитки, напитки с кофеином, жирные и жареные блюда, шоколад, выпечка.
Неврологические нарушения, которые приводят к ухудшению нервных связей между кишечником и мозгом.
Нарушение кишечной моторики.
Стрессы и депрессии — нервные расстройства встречаются у 75% людей с СРК. Впрочем, сложно сказать, является ли стресс последствием СРК или же сам СРК провоцирует стресс.
Бактериальные поражения желудка и кишечника.
Гормональный дисбаланс (например, у женщин симптомы СРК могут усиливаться перед менструациями и практически исчезать в период менопаузы).

Определенное влияние имеет и наследственный фактор: замечено, что у многих людей, страдающих от СРК, родители жалуются на ту же проблему.

Синдром раздраженного кишечника встречается очень часто. Причем, по информации ВОЗ, в основном на СРК жалуются молодые люди в возрасте 30–40 лет. У женщин СРК бывает вдвое чаще, чем у мужчин. Однако, как уже было сказано, люди с признаками СРК нечасто обращаются к врачам, либо игнорируя симптомы, либо занимаясь самолечением. И зря — во-первых, признаки СРК можно держать под контролем, а во-вторых, под синдром раздраженного кишечника могут «маскироваться» другие, более грозные заболевания.

Диагностика — первый шаг к лечению СРК

Диагностика синдрома раздраженного кишечника должна начинаться с консультации у гастроэнтеролога. Очень важно сразу же исключить другие патологии ЖКТ — гастрит, язвенную болезнь, болезнь Крона, новообразования, глистные инвазии и т.д.

Заподозрить именно СРК позволяют такие симптомы, как:

боль и дискомфорт в области кишечника, возникающие как минимум трижды в месяц на протяжении последних нескольких месяцев. Боль, обычно ноющая, проходящая после дефекации.
диарея (более трех посещений туалета в день) со срочными позывами, которая возникает рано утром, после стрессовой ситуации, во время еды или через несколько минут после нее.
регулярная задержка стула продолжительностью более трех дней.
выделение белой или полупрозрачной слизи при опорожнении кишечника.
метеоризм, вздутие живота, чувство распирания.

Говоря о симптомах, сопутствующих СРК, стоит упомянуть и о признаках, нехарактерных для этой болезни. Их наличие позволяет заподозрить другое заболевание. Обычно при СРК не наблюдаются:

кровотечения из ануса и следы крови в кале;
сильная тошнота и рвота;
резкая боль в животе или в области желудка;
ухудшение аппетита, заметное снижение веса;
высокая температура.

Для полной уверенности врач направит вас на анализы. Обычно требуется сделать:

Анализ кала. Он позволит определить рН кала, выяснить, есть ли в выделениях следы крови и исключить паразитарное поражение.
Общий анализ крови. Это исследование даст достоверную информацию о наличии или отсутствии инфекции и воспалительных процессов.
Анализ на целиакею. Иными словами, — на непереносимость глютена, которая часто дает схожие симптомы. Несмотря на то, что в последние годы безглютеновые продукты вошли в моду, неадекватная реакция иммунной системы на это вещество встречается редко. Тем не менее анализ на целиакею необходим.
Колоноскопию — визуальное обследование кишечника при помощи микрокамеры на гибком кабеле.
УЗИ внутренних органов, которое позволит заметить структурные изменения.

Как правило, после этих обследований у врача уже не остается сомнений, чем болен пациент — СРК или чем-то более серьезным. В некоторых случаях, помимо консультации у гастроэнтеролога и сдачи анализов, потребуется побеседовать с другими специалистами, в частности, с психотерапевтом, если прослеживается четкая связь проявлений СРК со стрессовыми ситуациями. Женщинам также желательно проконсультироваться с гинекологом.

Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника

Поскольку медицине не вполне ясны причины СРК, лечение этого синдрома в основном направлено на борьбу с его проявлениями и на изменение образа жизни. Такой подход дает отличный результат, что лишний раз доказывает: СРК в большой степени связан с питанием и психологическим состоянием пациента.

Диетотерапия

При синдроме раздраженного кишечника следует питаться регулярно, всегда в одно и то же время, не реже четырех раз в день. От газированных напитков, кофе, крепкого чая и алкоголя следует отказаться, как и от синтетических подсластителей, особенно при лечении СРК с диареей. Жирная и жареная пища также полностью исключаются.

Продукты, содержащие клетчатку, необходимы, но в разумных пределах: употребление пищи, слишком уж богатой волокнами (овощей, отрубей, хлеба из муки грубого помола), может усугубить симптоматику СРК с диареей. Таким больным можно употреблять небольшое количество отварных или запеченных овощей, но от сырых овощей и фруктов лучше отказаться.

При СРК с запорами, наоборот, следует добавлять хотя бы небольшую порцию овощей и фруктов к каждому приему пищи. Полезны в этой ситуации будут и сухофрукты.

Больным с любой формой СРК разрешено нежирное мясо, запеченное, отварное или приготовленное на пару, яйца, кисломолочные продукты, каши.

Результаты заметны уже через 1–2 недели — стул становится более регулярным, исчезает вздутие живота и метеоризм.

Кстати
Физические нагрузки способствуют нормализации перистальтики. Даже спокойная 30-минутная прогулка после еды оказывает заметный благотворный эффект при регулярных запорах.

Психотерапия

Поскольку три четверти больных с СРК жалуются на стресс, тревожность и ухудшение симптомов в напряженные периоды жизни, психотерапии отводится существенная роль в лечении этого заболевания. Во время работы с психотерапевтом пациент не только учится держать свои эмоции под контролем, но и меняет привычную манеру реагирования на раздражители. Конечно, было бы хорошо организовать свою жизнь так, чтобы в ней вообще не было места стрессам, но обычно это невозможно. А значит, следует обучиться реагировать на неприятности адекватно и уметь адаптироваться к ситуации. Продолжительность терапии напрямую зависит от степени доверия между пациентом и психотерапевтом, серьезности проблемы, готовности пациента к сотрудничеству.

Медикаментозная терапия

При диагнозе СРК лечение медикаментами включает в себя несколько групп лекарств, чья задача — облегчить проявления заболевания:

Спазмолитики помогут избавиться от боли в животе и в некоторой мере улучшить перистальтику.
Гастропротекторы на основе трикалия дицитрата висмута — препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка от воздействия пищеварительного сока. Их часто назначают при лечении СРК с симптомами диареи.

Кстати
Часто при СРК многие считают, что это пищевое отравление. Однако отравление начинает проявляться спустя несколько часов после еды и обычно сопровождается рвотой и тошнотой, чего при СРК не наблюдается. Вне зависимости от причины возникновения патологии прием гастропротекторов не повредит в любом случае.

Слабительные. Эта группа включает несколько типов препаратов. Мягкие массообразующие слабительные на растительной основе облегчают дефекацию при СРК с запорами, увеличивая объем каловых масс. Для наилучшего эффекта во время приема таких средств следует пить как можно больше воды. Осмотические средства улучшают перистальтику и увеличивают содержание воды в кале. Препараты на масляной основе также размягчают каловые массы и облегчают их продвижение, но в последние годы их назначают все реже ввиду не очень высокой эффективности.
Средства от диареи оказывают тормозящее воздействие на перистальтику кишечника и рекомендованы пациентам с СРК, который сопровождается диареей.
Ферментные препараты назначают в случаях, когда синдром раздраженного кишечника сопровождается нехваткой ферментов. Эти средства способствуют пищеварению и уменьшают газообразование.
Адсорбенты (например, активированный уголь) помогают справиться с метеоризмом и чувством распирания, а также с болью в животе, вызванной этими явлениями.
Седативные средства применяются для борьбы с тревожностью и нервной возбудимостью. Обычно для лечения СРК хватает мягких растительных успокоительных средств на основе травы пустырника, валерианы лекарственной корневищ с корнями и пр. В более сложных случаях врач назначит анксиолитики и антидепрессанты. Эти средства можно принимать только под контролем врача.

Для скорейшего достижения эффекта нужно принимать целый комплекс различных препаратов, которые подбираются индивидуально. Не все средства сочетаются между собой, поэтому подбирать схему терапии должен только врач. Кроме того, не следует назначать себе лечение самостоятельно, поскольку симптомы могут быть вызваны не СРК, а другой болезнью. СРК часто развивается на фоне бактериальных инфекций, и в этом случае без курса антибиотиков все вспомогательные средства будут бессильны.

Источник