Синдром раннего детского аутизма по лебединскому

АУТИЗМ КАК МОДЕЛЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА1

Построение многоуровневой картины нарушений при аномалиях психического развития предполагает дифференциа­цию всех патологических образований с точки зрения механиз­мов их возникновения.

Как известно, Л. С. Выготский (1983) подверг критике ли­нейную схему организации патологических синдромов, харак­терную для клин ико-о писательного метода, и предложил взамен иерархическую, предполагающую выделение первичного дефек­та, непосредственно связанного с нарушением морфофизиоло-гического субстрата, а также вторичных и третичных образова­ний, одни из которых являются непосредственным следствием первичного дефекта, другие формируются опосредованно, третьи представляют собой реакцию личности на дефект. Преимущество данного подхода состоит в том, что он дает воз­можность установить причинно-следственные связи между па­тологическими симптомами различной сложности и адресовать психотерапевтическое и коррекционное воздействия к соответ­ствующему уровню нарушения.

Продуктивность идей Л. С. Выготского была подтверждена всей практикой отечественной дефектологии (Основы…, 1965). Однако в детской психиатрии, где сходные положения были выс­казаны Г. Е. Сухаревой (1930), они не получили достаточной под­держки. Причины этого могут быть обсуждены на примере син­дрома раннего детского аутизма.

Синдром раннего детского аутизма впервые был описан Л. Каннером {Каппег, 1985). Основными показателями этого синд­рома являются выраженная недостаточность или полное отсут­ствие контакта со взрослыми и детьми, страхи новизны, любой перемены в окружающем, однообразные манипулятивные игры, нарушение коммуникативной стороны речи вплоть до мутизма.

Наиболее отчетливо синдром детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя и в более раннем возрасте могут быть замечены его отдельные признаки: отсутствие или слабая выраженность «комплекса оживления», запаздывание в узнавании матери, не-сформированность глазного общения, холодность или, наоборот, симбиотическая связь, наличие двигательных стереотипии {рас-

Печатается по изданию: Вестник Московского университета. Серия 14. 1996. №2, стр. 18—23.

качивание в манеже, однообразные повороты головы), слабая выраженность гуления и лепета (Лебединская, Никольская, 1991).

В психофизиологических и клинических исследованиях воз­никновение детского аутизма связывают с нарушением психи­ческого тонуса (Мнухин, Исаев, 1969), уровня бодрствования (Rimbland, 1964), с низкими сенсорными порогами (Ornitz, Ritvo, 1968). Предполагается, что в условиях чрезмерной чувствитель­ности (гиперсензитивности) возникают недостаточная фильтра­ция стимулов и гиперкомпенсаторный механизм защиты, кото­рый и обусловливает дефицит информации и, как следствие, дез-адаптивный характер поведения.

Психоанализ рассматривает аутизм как результат наруше­ния детско-родительских отношений: эмоциональная депривация провоцирует депрессию, страхи и другие симптомы неблагопо­лучия (Bettelheim, 1967).

Психологические исследования аутизма в основном направ­лены на изучение когнитивных процессов. Центральное место в них занимает описание речевых нарушений (дисфазий, по Ве-беру) и связанных с ними трудностей в оперировании знаками и символами (Hermelin, О’Соппег, 1970; Rutter, 1978; Rutter, Schopler, 1988). В последнее время появилось большое количе­ство работ, посвященных трудностям формирования социальных навыков при аутизме. Отрицательный опыт, получаемый в со­циальных контактах, может явиться одним из факторов фор­мирования аутистических установок.

Чрезвычайно важным, но не получившим достаточной под­держки со стороны других авторов является исследование вы­дающегося этолога Г. Тинбергена (см.: Tinbergen, Tinbergen, 1983). Соглашаясь с тем, что аутизм имеет аффективную природу (на чем особенно настаивают авторы психоаналитических исследо­ваний), этологи, проделавшие сравнительный анализ поведения здоровых детей и аутистов, приходят к выводу о гипертрофии у последних защитных форм поведения.

Как видно из этого краткого обзора, в литературе по аутиз­му существует большое количество наблюдений и не стыкую­щихся между собой гипотез. В связи с этим становится понят­ным скептицизм некоторых авторов в отношении поиска обще­го основания для различных по своей природе симптомов детского аутизма (Каган, 1981).

Главная трудность в построении иерархической структуры аутистического синдрома заключается в установлении причинно-следственных связей между патологическими симптомами сенсорного уровня и более сложными патопсихологическими

образованиями. Речь идет о нахождении промежуточного звена, которое связало бы оба полюса нарушений.

С этой точки зрения представляют большой интерес дан­ные, полученные в последние десятилетия детскими психолога­ми и этологами при изучении раннего детства. Был описан це­лый ряд адаптивных форм поведения, запускаемых в младен­ческом возрасте комплексами сенсорных сигналов: обонятельных, тактильных, слуховых, зрительных (Bard et al., 1990; Horwich, 1989; Touch, 1990; Trad, 1990).

Литературные данные и наши наблюдения показывают, что у детей, страдающих аутизмом, обнаруживаются следующие’ сим­птомы неблагополучия в сенсорнойобласти.

Тактильный гнозис. В младенческом возрасте отмечается отрицательная эмоциональная реакция на прикосновения, пеле­нание, купание, в более старшем — непереносимость одежды, обуви, чистки зубов. У другой группы — слабая реакция на при­косновения, мокрые пеленки, холод.

Зрительный и слуховой гиозис. Непереносимость яркого све­та, громких звуков у одной группы аутичных детей и слабая реакция на них — у другой. В ряде случаев аутичные дети оши­бочно оценивались как слепые и глухие.

Клиницисты отмечают отсутствие фиксации взгляда на лице человека («взгляд мимо», «скользящий взгляд»). Можно предло­жить несколько объяснений этого феномена. Первое: само лицо и в особенности глаза являются источником наиболее сильных воздействий2; отмеченная выше гиперсензитивность аутичного ребенка делает для него травматичным глазное общение с дру­гим человеком. Второе: прямой взгляд в этологическом репертуа­ре является сигналом угрозы. Для детей-аутистов характерно пер­манентное состояние тревоги и страхов. В некоторых случаях не­переносимость прямого взгляда как опасного распространяется даже на игрушки (наблюдались случаи, когда аутичные дети вы­калывали или замазывали пластилином глаза куклам).

Также отмечается преобладание бокового зрения над прямым. Этот феномен прямо не связан с первичным нарушением зритель­ного гнозиса. Его происхождение — результат аутистических стра­хов. Этологически преимущество бокового зрения над прямым заключается в возможности, не поворачивая головы, видеть все, что делается сзади и с боков, т. е. с наиболее незащищенных сто­рон. Однако в результате приносится в жертву область, находя­щаяся впереди, снижаются отчетливость и всеобъемность воспри-

2 К. Левин сравнивал взгляд с прикосновением руки.

ятия. Таким образом, для детей, страдающих аутизмом, характер­на недостаточность зрительной ориентировки в окружающем.

Нарушения в сенсорной сфере оказывают тормозящее вли­яние на все стороны психического развития аутичного ребенка. В младенческом возрасте в результате этих нарушений возни­кают искажения в восприятии ключевых сигналов, запускаю­щих в норме адаптивные формы поведения. Прежде всего стра­дает поведение привязанности3, которое у аутистов формирует­ся в условиях высокого стресса {в норме — низкого) и поэтому не выполняет своей главной функции — не дает ребенку чув­ства безопасности. Одним из показателей недостаточности это­го чувства у аутичных детей является фиксация симбиотичес-кой связи с матерью: тревога и страх даже при кратковременной разлуке с ней. Реже наблюдается другой вариант — отсутствие поведения привязанности к близким.

В норме на базе поведения привязанности складываются различные психические новообразования, которые в дальнейшем становятся самостоятельными линиями развития. При аутизме их формирование нарушается. Так, из-За отсутствия фиксации взгляда на лице человека страдает наиболее ранняя форма коммуника­ции — глазное общение, недостаточно развивается ориентировка в эмоциональном состоянии другого, социальная улыбка. Невни­мание к составляющим частям лица задерживает узнавание ма­тери, дифференциацию «свой — чужой». У некоторых аутичных детей обследование лица другого человека напоминает действия слепых (трогают, ощупывают без зрительного контроля).

В связи со снижением ориентировки на речевые сигналы становится невозможным использование голоса матери в каче­стве подкрепляющего стимула. Невнимание к речи другого че­ловека, его мимике, взгляду оказывает в дальнейшем тормозя­щее влияние на развитие коммуникативной стороны речи. Ха­рактерной становится потеря чувства собеседника.

В условиях, когда ориентировка в окружающем снижена, аутичный ребенок становится сверхосторожным. Одним из при­знаков такого поведения является жесткое сохранение дистан­ции в контактах с людьми. По наблюдению Тинбергена, для

В норме поведение привязанности запускается комплексом сенсорных сигналов: тактильных (тепло, давление), вестибулярных (ритмическое покачивание), зрительных (глазное взаимодействие со взрослым), слу­ховых (голосовое подкрепление матерью реакций ребенка). Имеющие­ся данные показывают, что необходим целый комплекс сигналов; одно­го кормления недостаточно для формирования поведения привязанности (ВгагеШоп, Cramer, 1990; Hopkins, 1987; Horwich, 1989; Landau, 1989).

аутичного ребенка характерна амбивалентная поза «вполоборота», свидетельствующая о его готовности к бегству. Со страхами свя­зано стремление к постоянству окружающей среды: отрицатель­ная реакция на появление незнакомых взрослых и детей, на из­менение привычного расположения предметов.

Любой движущийся предмет воспринимается как опасный. Сохранение движения в качестве доминантного признака жи­вого (а следовательно, опасного) ведет к трудностям в диффе­ренциации «живое—неживое».

Существенно, что при аутизме интенсивность страхов не за­висит от этологических признаков опасности (как это наблюда­ется в норме) — страхи носят генерализованный характер.

В то же время у аутичных детей можно наблюдать сочета­ние сверхбоязливости с неким «бесстрашием». Это чаще всего связано с состоянием стресса, в котором находится ребенок в незнакомой обстановке. При суженной ориентировке в окружа­ющем его действия носят импульсивный характер. Этим же ме­ханизмом, по-видимому, можно объяснить случаи импульсивной агрессии. Если в норме страх является одним из регуляторов поведения (приближения/избегания, дружелюбия/агрессии), то у аутичных детей он играет дезорганизующую роль, в одних слу­чаях элиминируя4 активные формы поведения, в других — при­давая им импульсивный характер.

При аутистическом синдроме нарушения наблюдаются не только в сенсорной, но и в моторной сфере. Отмечаются де­фекты моторного тонуса и связанные с этим явления некоорди­нированное™, страдают темп и плавность движений. Просле­живается прямая связь между выраженностью нарушения мы­шечного тонуса и аффективным состоянием ребенка.

При коррекционном воздействии с помощью воды, огня го­рящих свечей (под присмотром взрослого), мыльных пузырей, ритма происходит аффективное «заражение» детей положитель­ными эмоциями, при которых улучшается моторная координация, повышается их активность. При этом наблюдается парадоксальное явление: дети с симптомами гиперсензитивности не только не игнорируют, а ищут раздражители высокой интенсивности при условии их аффективной насыщенности. Ребенок как бы «подклю­чается» к источнику энергии, тонизируя себя с его помощью.

Наблюдения показывают, что непреодолимым рубежом для аутичных детей часто является переход от непроизвольных дей­ствий к произвольным. Выполнение последних связано с нарас-

Элиминировать — уменьшать, в некоторых случаях даже уничтожать (лри-меч. ред.)-

танием аффективного напряжения, которое находит выход на моторных путях в виде хаотических движений. Если момент про­извольности снимается, то же движение может быть выполнено без затруднений. В силу указанной причины действия, требую­щие специального обучения, формируются с запозданием, а в тяжелых случаях вообще недоступны ребенку.

Речь аутичного ребенка по ряду признаков напоминает речь больного афазией: страдает просодический компонент — темп, ритм, особые голосовые модуляции указывают на нарушение то­нической основы речи. В наиболее тяжелых случаях мы сталки­ваемся с явлениями полного мутизма. Отсутствие речи считает­ся наиболее тяжелым в прогностическом отношении показате­лем. Однако природа этого явления недостаточно изучена. Можно думать, что речевые и двигательные нарушения имеют общую основу. Произвольный речевой акт нарушается в результате па­тологического напряжения, которое дезорганизует тоническую основу речедвигательного процесса. Ребенок оказывается спо­собным лишь к продуцированию элементарных звукосочетаний, отражающих его аффективное состояние 5.

В ряде случаев при улучшении аффективного состояния на­блюдается «прорыв» речевой активности в форме эхолалий. Сам факт возникновения эхолалий указывает на определенную со­хранность речедвигательных схем. В то же время их возникно­вение свидетельствует, что речевая активность контролируется механизмом аффективного «заражения». Появление эхолалий прогностически является положительным симптомом. При оп­ределенной психотерапевтической работе возможен переход от эхолалий к коммуникативной речи.

Рассмотрим этапы становления аутистического синдрома.

1.На базальном уровне возникает комплекс симптомов, выз­ванных патологией в сенсорной сфере. Момент непереносимо­сти, болезненности указывает на заинтересованность в патоло­гическом процессе протопатической чувствительности с ее ярко выраженным аффективным компонентом.

Передачу внутренних состояний с помощью отдельных звукосочетаний необходимо отличать от автономной речи, при которой ребенок с по­мощью образно-аффективных средств обозначает отдельные явления и отношение к ним. Так, здоровый ребенок, увидевший наезд машины на человека, передает это следующим образом: «Машина, дядя, ба-бах, ой-ой, бо-бо». Сравнить со звукокомплексом типа «дзы, дзыи и т.д., кото­рый с нарастающим напряжением часами воспроизводился аутичным ребенком.

Нарушение аффективной составляющей наблюдается также и в моторной сфере, прослеживается прямая связь между тя­жестью моторных нарушений (тонических) и аффективным со­стоянием аутичного ребенка.

В результате нарушения аффективного процесса возникает фиксация более ранних форм ориентировки (рот как анализатор, дающий наиболее аффективно насыщенную информацию, надол­го сохраняет свое ведущее значение в исследовании окружаю­щего). Таким образом задерживается закономерный процесс пе­рестроек, своевременно не происходят изменения в соотноше­нии контактных и дистантных анализаторов в пользу последних, своевременно не складываются новые координации внутри сен-сомоторной сферы. Неустойчивость развития порождает тенден­цию к регрессу, зацикливанию, двигательным стереотипиям.

2. В результате нарушений в сенсорной и моторной сферах нарушается нормальное функционирование этологических ме­ханизмов, обеспечивающих в норме первичную адаптацию к ок­ружающему. Одни из этих механизмов вообще не реализуются (находятся в латентном состоянии), другие включаются с запаз­дыванием, третьи функционируют в искаженном виде.

В связи с состоянием перманентной дезадаптации на пер­вый план выдвигаются защитные формы поведения (в основ­ном пассивные), стремление к минимизации контактов с окру­жающими, самоизоляции. На этой патологической основе воз­никают (в зависимости от тяжести синдрома) различные типы асинхроний, тупиковые линии в формировании сложных психо­логических образований (Лебединский, 1980, 1985).

В настоящей работе лишь обозначена схема становления аутистического синдрома. В реальной клинике наблюдается мно­жество вариантов аутистического развития, которые зависят от тяжести аффективных нарушений, степени сохранности этоло­гических механизмов в раннем возрасте, от баланса защитных и компенсаторных форм поведения.

Необходимо отметить, что изучение особенностей психичес­кого развития при аутизме имеет не только прикладное значе­ние. В этой аномалии наиболее полно представлено все разно­образие симптомов, встречаемых при аффективных нарушени­ях в детском возрасте. Данные, полученные при изучении аутизма, позволяют лучше понять вклад, который вносит аффективный процесс в нормально развивающуюся психику.

Эвристичность намеченной нами схемы видится также и в том, что она обращает внимание психотерапевтов на целый класс базисных форм поведения, требующих специальной коррекции.