Синдром полости в легком симптомы
Яков Рутгайзер
Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии
В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При
осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над
проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью
определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация —
над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность —
амфорическое дыхание; нередко средне — и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий:
полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и
содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после
рентгенологического исследования.
Основными причинами возникновения полости в легком — первичными
диагностическими гипотезами — являются воспалительные процессы (абсцесс
легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого,
большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные
болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее
гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани
воспалительным валом.
Необходимые дополнительные методы исследования
Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода
лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается
ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется
характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения
в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной
томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются
бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.
Дифференциальный диагноз полости в легком
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис. Есть клиника I периода болезни — до вскрытия абсцесса — выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные. После вскрытия абсцесса в бронх — одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома. Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани. Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле. Компьютерная томография — полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исследование мокроты — определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Гангрена легких
Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа. Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани. Перкуссия над зоной поражения болезненна. По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание. Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах. Типична мокрота при гангрене (макро — и микроскопически). Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний — серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна. Выделяется из мокроты анаэробная флора.
Бронхоэктатическая болезнь
Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость. Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве. Нередко кровохарканье. Пальцы в виде ‘барабанных палочек’. Нередко цианоз. Определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки. При перкуссии притуплено — тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра). Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна. Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях. Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью — в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы. Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)
У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты. После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье. Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований.
Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню. В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
Рак легкого с распадом
Возраст больных чаще более 50 лет. Длительный ‘стаж’ курильщика. Длительный кашель, кровохарканье. Анализ крови — анемия, ускорение СОЭ. Повышено содержание маркера CEA. Полость чаще всего выявляется рентгенологически. Рентгенография легких. Для раковой полости характерны: толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью. Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии. Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией — гистологическое подтверждение диагноза.
Аспергилез
Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе. Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье. Рентгенография легких — аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком. Решающие методы диагностики — повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным диагностикумом.
Эхинококкоз:
В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения. Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва. При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани. Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты. До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень.. После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина — между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха. На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии. Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов. Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Парагонимоз (легочная двуустка):
Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока. Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может быть выпот в плевре. Рентгенография легких — цисты двуустки выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками. Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.
Источник: https://rusmg.ru
Источник
Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.
Полость может быть одна или несколько. Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.
Ведущие симптомы:
• кашель с мокротой;
• кровохарканье;
• тимпанит при перкуссии;
• амфорическое дыхание;
• звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.
Этиология синдрома. Заболевания воспалительной природы: абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, кавернозный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболевания: эхинококк, альвеококкоз, аспергилез.
Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.
Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.
Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные деструкции легких».
Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):
• по этиологии — в зависимости от вида возбудителя;
• по патогенезу — бронхиальные, гематогенные, травматические;
• по клинико-морфологической форме — гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;
• по распространенности — с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;
• по тяжести течения — легкое, средней тяжести, тяжелое;
• по наличию осложнений — неосложненные и осложненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).
В клинической картине инфекционных деструкции выделяется два периода: до прорыва гнойника в бронх и после прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.
Начало заболевания обычно острое, повышается температура до 39 ‘С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. При осмотре — бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное — до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответствует температуре), возможна артериальная гипотензия.
Объективно — картина массивной пневмонии: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.
Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, снижается температура тела. Количество мокроты постепенно уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.
При гангрене легкого после освобождения мокроты состояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.
Больные погибают от нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).
ДМИ. Обязательные: ОАК — гиперлейкоцитоз или лейкопения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
БАК — гипопротеинемия, диспротеинемия.
AM — на МТ (ВК).
Рентгенография — затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия — полость округлой формы с четким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.
По показаниям: томография, бронхография.
Туберкулез легких — см. в описании синдрома кровохаркания и легочного кровотечения.
Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а — при абсцессе; 6 — кисте; в — раке; г — эхинококке; д —. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е — фибриозно-кавернозном туберкулезе
Дифференциальный диагноз
Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.
Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный сухой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.
Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.
Для рака легких характерны: пожилой возраст, онконаследственность, наличие хронического заболевания дыхательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК — анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме — округлая тень с просветлением (не всегда с наличием горизонтального уровня).
Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.
Объективно — признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности грудной клетки и тимпанический — в нижне-боковых отделах грудной клетки.
| Признак | Абсцесс легкого | Инфильтративный туберкулез | Рак легкого | Бронхоэктатическая болезнь |
| Начало заболевания | Острое с ознобами | Чаще «стертое» | «Стертое» | Периодически обострения и ремиссии |
| Температура | Высокая | Чаще субфебрильная | Нормальная | Субфебрильная при обострении |
| Мокрота | Гнойная или гнилостная, обильная, 3-слойная | Серозно-гнойная, без запаха | Скудная, слизистая, кровянистая | Слизисто-гнойная, 2-слойная |
| Микрофлора мокроты | Разнообразная | Микобактерии туберкулеза | Отсутствует | Разнообразная |
| Физикальные данные | Разнообразные | Скудные | Скудные | Разнообразные |
| Рентгенологическая локализация процесса | Преимущественно нижние доли | Преимущественно верхние доли, реже нижние | Любая | Преимущественно нижние доли |
| Стенки полости | Ровные | Гладкие | Неровные | — |
| Уровень жидкости в полости | Характерно | Не характерно | Не характерно | Полости нет |
Эосинококкоз — паразитарное заболевание, человек заражается от собак (яйца паразита находятся в шерсти). Симптомы: кровохарканье, сухой кашель, одышка. Температура тела нормальная, признаков туберкулеза, рака, эмфиземы не обнаруживается. Решает вопрос диагноза рентгенологическое исследование — выявляется киста, обычно в нижней доле справа.
При вскрытии пузыря: мучительный кашель с выделением обильной водянистой мокроты (иногда — гнойной) с рвотой. В рвотном содержимом можно обнаружить личинки паразита.
Дифференциальный диагноз
Дифдиагноз в зависимости от данных рентгенографии
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких
Неотложная помощь
На высоте лихорадки — ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.
Применить физическое охлаждение — обложить пациента пузырями со льдом или влажными простынями.
При выделении обильной мокроты — обеспечить пациента закрытой плевательницей с дезодорирующим раствором.
Тактика фельдшера
Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпитализировать в терапевтическое или пульмонологическое отделение.
При обострении хронического абсцесса — рекомендовать обратиться к врачу для определения лечебной тактики.
При подозрении на гангрену легких — транспортировать пациента в хирургическое отделение.
При туберкулезе легких — лечение у фтизиатра, при эхинококкозе — у инфекциониста.
Прочие заболевания в плановом порядке лечатся у терапевта.
Источник
В легких полости могут возникнуть по разным причинам и могут иметь различное морфологическое строение, что требует подбора определенной лечебной тактики. От этого будет зависеть исход лечения.
Возможность появления клинических признаков полостного образования в легких (к примеру, таких как отставание при дыхании больной половины грудной клетки, над проекцией полости усиленное голосовое дрожание, притупленно-тимпанический или тимпанический звук при производимой перкуссии над полостью, амфорическое бронхиальное дыхание, часто крупнопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы при аускультации над полостью) имеется лишь при таком наборе условий:
— полость в диаметре должна быть четыре миллиметра и более;
— она должна содержать воздух и сообщаться с бронхом;
— она должна располагаться к грудной клетке близко.
В легких полости могут возникнуть вследствие распада опухоли, деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных изменений и т.д.
Диагностика полостей в легких
Полость в легком диагностируется чаще всего после рентгенологического исследования. Анатомические изменения в легких могут быть более точно выявлены с применением компьютерной томографии с хорошей разрешающей способностью. Наши представления о характере, частоте полостных образований в легких значительно обогатила компьютерная томография. С возникновением компьютерной томографии, в особенности высокоразрешающей, спиральной, в легких полостные образования стали гораздо чаще выявляться.
По показаниям выполняются бронхоскопия, бронхография, биопсия легких. Для определения этиологии болезни важными дополнительными методами исследования и выбора методов лечения имеет исследование содержимого полости или мокроты.
В легких при рентгенологическом исследовании обнаруживают 1-2 полости или большое количество просветлений различной формы. Особенно четко обозначены они в случаях, когда появляются в центре опухоли или в очаге воспаления, то есть среди неизменного или уплотненного участка легкого.
В стенке полости хроническое воспаление может привести к образованию фиброзной капсулы, и в таком случае подобные полости отлично контурируются на снимке. Значительно хуже видны, а порой совсем незаметны, полости, возникающие при и аномалиях развития (эмфизема, буллы, кисты) и дистрофических процессах. К образованию деструкции приводит распад участка воспаления легких. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) можно увидеть кольцевидную тень просветления. Данным моментом деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничивается капсулой (фиброзной стенкой).
Вся доля легкого, при туберкулезе окружена фиброзно-измененными сегментами или очагами и инфильтратами. В базальных и передних сегментах могут встречаться очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких на рентгенограмме представлены полостью, их окружает тень пневмонического фокуса. Сопровождаются хронические абсцессы фиброзированием легочной ткани. Поэтому легкое на рентгенограмме уменьшено в объеме, в нем можно заметить признаки цирроза или фиброзную тяжистость.
Тени невоспаленной кисты достаточно тонкие и заметны не всегда. При воспалении кист инфильтрируется легочная ткань вокруг их стенок. Участки инфильтрации в случаях поликистоза сливаются, и рентгенологические изменения могут напомнить диссеминированный туберкулез в фазе своего распада. Отсутствие очагов считают основным отличием от туберкулеза.
Нередко при стафилококковых пневмониях возникают полостные образования, схожие с кистами. Кистовидные воздушные образования наблюдаются при попадании септических эмболов в легкое. Это очень характерно для деструктивной метастатической стафилококковой пневмонии. Склонность к деструкции с образованием множественных или одиночных полостей характерна для стафилококковых пневмоний, что обусловливается выработкой патогенными стафилококками огромного количества протеолитических ферментов, которые вызывают некроз пораженных тканей.
При стафилококковой пневмонии деструкция носит различный характер. В ряде случаев отмечается типичное абсцедирование с обширным некрозом тканей легких, зачастую с формированием пиопневмоторакса и прорывом в плевральную полость, в иных случаях в легких возникают множественные или единичные воздушные кистоподобныеполости.
На месте очага деструкции образуется полость, ее размеры стремительно превышают размеры некроза. Данное явление объясняется ретрактильностью и эластичностью легочной ткани. Формирование в эластичном каркасе легочной ткани стафилококковой полости можно сравнивать с расползающимся дефектом в тонкой натянутой резиновой пленке или капроне. Стафилококковые полости – это тонкостенные образования, стремительно изменяющие свою форму, также они склонны к самопроизвольному обратному развитию. Полости стафилококкового происхождения от пары дней до месяцев, но гораздо чаще они на 3-4-й неделе исчезают.
Эмфизематозные буллы еще более тонкостенны. Как правило, они различимы лишь на томограммах. Для булл не являются типичными ни инфильтраты, ни очаги, но буллы локализоваться могут среди фиброзированной ткани легкого, и в таком случае они трактуются ошибочно в качестве деструктивных изменений. Поэтому в легких не всякое кольцевидное просветление надлежит расценивать как деструкцию.
После заживления каверны и абсцесса на томограммах порой обнаруживают небольшие просветления размерами в один сантиметр или даже меньше в диаметре. Тени данных просветлений обуславливаются мелким, сформировавшимсябронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но ошибочно их трактуют в качестве деструктивных изменений. Приссыхании в туберкулеме казеозного содержимого аналогично также может проявиться просветление без ее распада.
Нередко полостные образования кистозного характера встречаются после тупой травмы легких в грудной клетке. Многие из авторов отмечают, что часто кисты травматического генеза пропускаются при обыкновенной рентгенографии, в особенности при исследовании пациента в горизонтальном положении. Компьютерная томография выявляет такие изменения практически во всех ситуациях.
В легком, воздушная полость может появиться в результате клапанного механизма, когда воздух во время вдоха входит через суженный по определенным причинам бронх, а во время выдоха он из замкнутого пространства не выходит. Вентилируемый данным клапаном участок легких вздувается, в результате образуется полость, заполненная воздухом. Вздутие в определенной мере ограниченного участка ткани легких на фоне клапанного механизма называется симптомом воздушной ловушки (air trap). Подобный механизм появления воздушных кист создается при заболеваниях малых дыхательных путей, к примеру, при облитерирующем бронхиолите, или возникает на фоне почти неизмененной легочной ткани.
Возникают трудности диагностики при ограниченных полостях в плевре, что случается после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, В.Н. Пилипчук, Г.А. Подлесных, наблюдали пациентов с большими кистами, у которых диагностировали ошибочно спонтанный пневмоторакс. Учитывая возможность диагностических ошибок, дифференциацию в легких полостных образований нужно проводить в комплексе с результатами лабораторно-клинического исследования.
Полостное образование в легких может имеется при полостной форме периферического рака легкого, преимущественно встречающейся при плоскоклеточном раке легкого, менее часто при опухолях иной гистологической структуры. Бессимптомное развитие заболевания отмечается практически в 60% случаев. Локализуются полостные образования в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут иметь крупные размеры (5,0 см и больше). Зачастую они однокамерные, солитарные, содержат воздух.
Крупнобугристая наружная поверхность, нечеткие контуры в виде единичных, чаще всего длинных тяжей, порой обнаружить можно по контуру тонкие короткие лучи. Неравномерно утолщены стенки полостных образований, а внутренний контур полостей с бухтообразными выпячиваниями, неровный. Отмечается по мере роста опухоли одновременное увеличение толщины его стенок и размеров полостного образования. В сторону опухоли подтянута висцеральная плевра.
Практически в 75% наблюдениях можно проследить просвет дренирующего бронха у медиального полюса опухоли. Исключения составляют полостные формы периферического рака легкого, где определить можно горизонтальный уровень жидкости. Рисунок не изменен в окружающей легочной ткани, отсутствие полиморфных очагов может позволить провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом – туберкулезом и полостной формой периферического рака.
Пульмонология
Источник