Синдром поликистозных яичников первичный и вторичный

Поликистоз яичников (ПКЯ) – это патологические изменения структуры и функции яичников на фоне нейроэндокринных нарушений, сопровождающихся гиперандрогенией, нарушением менструального цикла и процесса фолликулогенеза, ановуляцией, гипертрихозом, ожирением.

Выделяют первичный поликистоз яичников (болезнь ПКЯ, синдром Штейна-Левенталя) и вторичный поликистоз яичников (синдром ПКЯ); сопровождает постпубертатную форму адреногенитального синдрома и гипоталамичечкую дисфункцию различного этиопатогенеза).

Частота среди гинекологических заболеваний достигает 5%, а среди больных страдающих бесплодием и нарушениями цикла до 30%.

Патогенез первичного поликистоза яичников

Цирхоральный ритм выделения люлиберина (гонадотропного рилизинг-гормона) в медиобазальном гипоталамусе нарушен и выбросы характеризуются высокой частотой и амплитудой. Изменяется секреция и выделение гонадотропинов гипофизом – повышение уровня ЛГ при уменьшении выделения ФСГ. Данные нарушения функционирования гипоталамуса возникают на фоне наследственной предрасположенности в период полового созревания, то есть в период наибольшей неустойчивости нейроэндокринных органов. В результате происходит снижение чувствительности гипоталамуса к эстрогенам яичника, нарушается формирование положительной обратной связи между эстрогенами и гипоталамусом, гипофизом. Овуляторный выброс гонадотропинов отсутствует, синтез эстрогенов снижен, имеет постоянный монотонный характер. Ановуляция приводит к относительному дефициту прогестерона, уменьшается его ингибирующее влияние на пролиферацию эндометрия и железистой ткани молочных желез. Клетки гранулезы многочисленных незрелых фолликулов производят ингибин, что снижает уже сниженный уровень ФСГ. Избыток ЛГ на фоне недостатка ФСГ запускает процесс кистозной атрезии антральных фолликулов яичников.

Образование ароматаз и энзимов, превращающие андрогены в эстрогены, происходит под воздействием ФСГ в клетках гранулезы фолликула, что зреет, и зависит от числа слоев клеток гранулезы, то есть от степени зрелости фолликула. При недостатке ФСГ (и/или избытка ЛГ) процесс образования ароматаз подавляется и, следовательно, уменьшается синтез эстрогенов из андрогенов. Эстрогены необходимы для митотического распределения клеток гранулезы, сопровождающего рост фолликула. Формируется порочный круг, препятствующий нормальному синтезу эстрогенов и процессу фолликулогенеза, когда вместо доминантного фолликула в яичниках происходит процесс кистозной атрезии антральных фолликулов.

В крови пациенток с поликостозом яичников обнаружен низкий уровень стероидсвязывающего глобулина, что ведет к повышению содержания биологически активных эстрогенов. Внегонадный синтез эстрогенов из андрогенов в жировой ткани имеет постоянный ациклический характер, что не зависит от уровня гонадотропных гормонов. Возникает еще один порочный круг, когда эстрогены способствуют образованию адипоцитов, а жировая ткань является местом синтеза эстрогенов. Гиперэстрогения сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия и тканей других органов-мишеней. Следствием гиперандрогении является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и развитие гипертрихоза.

Таким образом, первичный поликистоз яичников формируется в пубертатном возрасте под влиянием нарушений функциональной активности гипоталамических структур, регулирующих пульсирующие выделения люлиберина. Ритм выделения и величина выброса люлиберина увеличиваются, что вызывает нарушение фолликулогенеза и синтеза стероидов в яичниках, определены изменения обмена веществ. С пубертатного периода развивается хроническая ановуляция и характерным отличительным признаком болезни ПКЯ является первичное бесплодие.

Клинические симптомы первичного поликистоза яичников

Основными клиническими симптомами поликистоза яичников – являются увеличение яичников, первичное бесплодие, нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи (реже ациклические кровотечения), повышение веса тела, гипертрихоз. Начало манифестации заболевания – пубертатный период. Морфотип всегда женский (кардинальный признак для женщин с поликистозом яичников) с нерезко выраженным гипертрихозом на фоне ожирения, что имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее, они отличаются плотностью и отсутствием болезненности при пальпации. Бесплодие носит первичный характер и является основным признаком.

Возраст наступления менархе соответствует общепопуляционному, однако менструальный цикл не устанавливается, а развивается олиго – или аменорея. До 25% женщин с первичным ПКЯ имеют гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы), которые обусловлены длительным действием эстрогенов при пониженной секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации эндометрия. Необходимо помнить, что гиперплазия эндометрия может развиваться и на фоне олиго – и аменореи.

Гиперандрогения не достигает высокого уровня при первичных поликистозных яичниках. Это же касается и ее клинических проявлений: гирсутизма, облысения, себореи, множественных acne vulgaris. Гипертрихоз нерезко выражен. Стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается “усиками” над верхней губой.

Диагностика первичного поликистоза яичников

Диагностика первичного поликистоза яичников основывается на данных анамнеза (своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла и гипертрихоз с менархе; универсальное ожирение при телосложении женского типа; первичное бесплодие). Диагностика первичного ПКЯ базируется на данных ультразвукового исследования органов малого таза (предпочтительно интравагинальное сканирование): увеличенные размеры яичников более 4,0*3,0*3,0 см; множественные кистозно-атрезирующие фолликулы диаметром от 5-7 до 10-15 мм; повышенная плотность капсулы яичника и увеличение его толщины. Окончательный диагноз устанавливается после лапароскопического исследования с биопсией ткани яичника. Типичная интраоперационая картина первичных поликистозных яичников: сглаженная белосоватая капсула, по поверхности видны древовидные мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию фолликулярных кисточек, что просвечиваются. Гормональные методы исследования имеют вспомогательную роль. Для диагностики источника гиперандрогении используется дексаметазоновая проба с определением концентрации тестостерона в крови и 17-КС в моче до и после приема дексаметазона. При гиперандрогении яичникового генеза концентрация указанных метаболитов уменьшается на 30-40%, а при выработке андрогенов в надпочечниках – на 50-70%.

Дифференциальную диагностику первичных поликистозных яичников проводят с постпубертатной формой адреногенитального синдрома, нейрообменно-эндокринным синдромом. При указанных патологических состояниях развиваются вторичные поликистозные яичники, что на начальных стадиях развития имеют некоторые морфологические особенности, а в конечных стадиях практически не отличаются макроскопически от первичного поликистиза яичников.

При постпубертатной форме адреногенитального синдрома нарушение стероидогенеза в результате дефицита фермента надпочечников С21-гидроксилазы появляются только после периода полового созревания. В результате повышается синтез андрогенов в надпочечниках с нарушением процесса фолликулогенеза и синтеза эстрогенов в яичниках. В следующем увеличивается синтез андрогенов в яичниках. Происходит процесс кистозной атрезии фолликулов, но при этом нарушение секреции ФСГ и ЛГ не столь выражено как при первичном ПКЯ. Результатом этого может быть периодическое созревание фолликула, овуляция и наступление беременности.

Морфотип женщины с постпубертатною формой адреногенитального синдрома характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации по увеличению ширины плеч и незначительным сужением таза, так называемый “спортивный” тип телосложения. Ожирение отсутствует, а следовательно внегонадный синтез андрогенов не увеличен. Молочные железы гипопластические. Яичники увеличены, но меньше чем при первичном ПКЯ, иногда асимметрично. Оволосение носит избыточный характер и выражено более интенсивно. Гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность бедер, промежность, низ живота; на лице появляются стержневой волос на верхней губе, особенно на щеках и на подбородке. Беременность наступает редко и чаще всего заканчивается самопроизвольным абортом в 1-м триместре. По результатам дексаметазоновой пробы отмечается значительное снижение уровня андрогенов после ее окончания (до 50-75%).

Развитие вторичных поликистозных яичников центрального генеза связывают с нейрообменно-эндокринным синдромом, который возникает после осложнений беременности и родов, инфекций, интоксикаций, стрессов, травм головного мозга. Происходит нарушение функциональных структур гипоталамуса, следствием которого является хроническая ановуляция с формированием морфологических и гормональных нарушений яичников, характерных для ПКЯ.

Опорными пунктами диагноза являются типичный анамнез – нарушение менструального цикла, ожирение, бесплодие, которое возникает после родов, абортов, инфекций, интоксикации, стрессовых ситуаций. Диагностическое значение имеет специфический характер ожирения (так называемый гипоталамический) с преимущественным отложением жира на плечевом поясе, нижней половине живота, с полосами растяжения на коже и усиленной пигментации в области складок кожи. Для нейрообменно-эндокринного синдрома характерно наличие гипоталамических вегетативных кризов. Бесплодие чаще вторичное. Гипертрихоз возникает одновременно с ожирением и прогрессирует одновременно с ним. Размеры яичников и их гистологическая структура четко коррелируют с длительностью заболевания и в стадии манифестации практически аналогичны структуре яичников при первичных ПРК.

Лечение первичного поликистоза яичников

Лечение первичного поликистоза яичников направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и рака эндометрия. В лечении бесплодия основная отметка – индукция овуляции, что достигается различными методами (консервативными и оперативными). Из медикаментозных методов стимуляции наиболее широкое распространение получили назначения кломифена, начиная с дозы 50 мг/сут ежедневно в раннюю пролиферативную фазу с поддержкой лютеиновой фазы хорионическим гонадотропином или гестагенными. Определенное место занимает стимуляция овуляции пергоналом, а также применение люлиберина в пульсирующем цирхоральном режиме-1 раз в час.

Оперативное лечение поликистоза яичников (клиновидная резекция 2/3 яичников, термо – и электрокаутеризация, лазеропунктура) применяется как для лечения бесплодия, так и при неэффективности консервативных методов коррекции гиперпластических процессов эндометрия:

• безуспешные попытки медикаментозной индукции овуляции в течение полугода;
• рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
• наличие аденоматозных изменений в эндометрии;
• длительность бесплодия более 5 лет.

Расширение показаний к операции необходимо женщинам, которые впервые обратились к врачу в возрасте старше 30 лет. Восстановление овуляторных циклов после оперативного лечения – процесс временный, с максимумом до 6-9 месяцев после операции и постепенным снижение эффекта на конец первого года с последующим развитием стойкой ановуляции.

Пациентки после оперативного лечения остаются под диспансерным наблюдением. Женщинам, которым операция сделана по онкологическим показаниям, необходимо лечение синтетическими прогестинами или чистыми гестагенными в течении 6 месяцев с контрольным интравагинально ультразвуковым сканированием и биопсией эндометрия через 6 месяцев. Аналогичная терапия показана для профилактики гиперпластических процессов эндометрия. Очень эффективно применение препаратов, обладающих антиандрогенныой активностью, например, ципротерона ацетат (“Диане-35” по контрацептивным схеме как монотерапия, так и в сочетании с андрокуром по 50-100 мг/сут с 1-го по 10 день цикла после приема пищи).

Прогноз для жизни у пациенток с первичным поликистозом яичников благоприятный при адекватной терапии, вместе с этим они должны быть включены в группу риска развития злокачественных процессов эндометрия, яичников, молочных желез.