Синдром poems что это такое

POEMS-синдром

Этиологический фактор остается неизвестным. В возникновении синдрома предполагалась роль длительной персистенции вирусов, а именно – хронической антигенной стимуляции герпесвируса 8 типа, однако убедительных данных в пользу этой теории не было получено. Имеется четкая связь с онкологическими заболеваниями (рак яичника, молочной железы).

В подавляющем большинстве случаев POEMS-синдром ассоциирован с онкогематологическими патологиями, особенно с парапротеинемиями – остеосклеротической миеломой, макроглобулинемией Вальденстрема, моноклональными гаммапатиями неясной этиологии. Поэтому некоторые авторы расценивают данную нозологию как проявление паранеопластического процесса.

Точные патофизиологические механизмы POEMS-синдрома еще недостаточно изучены. В ходе исследований была обнаружена корреляция таких медиаторов, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа с активностью патологического процесса – выраженностью гепатоспленомегалии, генерализованного отечного синдрома и образованием кожных гемангиом.

Неврологическая симптоматика в виде полинейропатии объясняется отложением в периневрии и сосудах нервов иммунных комплексов, что вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, активацию моноцитарно-макрофагальной системы и проникновение через гемато-невральный барьер металлопротеиназ, разрушающих миелиновую оболочку нервных волокон.

Ведущий симптом в клинической картине, выступающий на первый план по интенсивности и времени появления, – хроническая прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия по «восходящему типу». Вначале возникают покалывания, ощущение зябкости в ногах, снижение тактильной чувствительности. Температурная и болевая чувствительность сохраняются.

Через несколько месяцев присоединяется мышечная слабость с постепенной атрофией, из-за чего нарушается походка. Затем аналогичные симптомы развиваются и на верхних конечностях. Дерматологические признаки POEMS-синдрома включают гиперпигментацию, напоминающую болезнь Аддисона, огрубение и потемнение волос, выраженную бледность ногтевых пластин, утолщение и уплотнение кожных покровов.

Изменения в эндокринной системе разнообразны, чаще всего проявляются гипогонадизмом. У мужчин выявляется эректильная дисфункция, снижение или отсутствие либидо, гинекомастия, у женщин отмечаются нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи. Могут диагностироваться сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность.

Примерно у половины больных наблюдаются ноющие или тупые боли, тяжесть в правом и левом подреберьях, обусловленные гепатоспленомегалией. Вследствие повышенной сосудистой проницаемости и протеинурии нередко встречается отечный синдром – асцит, гидроторакс, гидроперикард. За счет мышечной атрофии и истончения подкожной жировой клетчатки пациенты значительно теряют в весе.

POEMS-синдром характеризуется широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее частое осложнение – вялый тетрапарез за счет полинейропатии, вызывающий ограничение активных движений больного. Распространение патологического процесса на нервные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, может привести к остановке дыхания. Нередко поражается легочная ткань с развитием пневмофиброза и легочной гипертензии.

У 20% пациентов диагностируются артериальные тромбозы различной локализации. Поскольку для парапротеинемий характерны признаки остеолиза, у больных с POEMS-синдромом существует риск патологических переломов. За счет гипогонадизма возникает первичное бесплодие. При длительном течении заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.

Существуют диагностические критерии POEMS-синдрома. Для постановки диагноза у больного должно быть как минимум три больших критерия и один малый.

К большим критериям относятся:

• Полинейропатия
• Моноклональная плазмоклеточная пролиферация
• Склеротические изменения костей
• Повышение VEGF
• Болезнь Кастлемана

Малыми критериями являются:

• Органомегалия
• Эндокринопатия
• Отечный синдром
• Кожные изменения
• Отек диска зрительного нерва
• Тромбоцитоз

Больных курируют врачи-неврологи и гематологи. При осмотре обращают внимание на атрофию мышц верхних и нижних конечностей, цвет кожных покровов, лимфаденопатию (иногда генерализованную). Определяют признаки отечного синдрома – периферические отеки, положительный симптом флуктуации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов на нижней границе легких. Дополнительное лабораторно-инструментальное обследование направлено на диагностику компонентов синдрома:

• Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, иногда эритроцитоз и лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови – гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. В анализе мочи выявляют протеинурию.
• Гормональные исследования. Часто удается обнаружить снижение концентрации половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, ФСГ, ЛГ, реже – тироксина и ТТГ. При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводится проба с АКТГ.
• Иммунохимические исследования. При электрофорезе сыворотки крови с иммунофиксацией высокий М-градиент и секреция парапротеина встречается только на поздних стадиях заболевания. В моче обнаруживается белок Бенс-Джонса. При иммуногистохимическом анализе выявляется экспрессия аномальных белков и опухолевых CD-маркеров.
• Инструментальные исследования. На УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение печени и селезенки, выпот в брюшную полость, на эхокардиографии – выпот в перикардиальную полость. На рентгенографии органов грудной клетки – плевральный выпот, на рентгенографии черепа – остеолитические очаги. Электромиография показывает признаки демиелинизации и аксональной дегенерации (замедление, блок проведения нервного импульса).
• Гистологические исследования. Гистологическая картина пунктата костного мозга обычно включает неспецифические реактивные изменения – лимфоидную гиперплазию, скопления плазматических клеток, редко – лимфоплазмофитарную инфильтрацию. При биопсии нервов обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация, отек периневрия.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (синдром Гийена-Барре). Также следует отличать POEMS-синдром от множественной миеломы, амилоидоза, ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов, аутоиммунных полигландулярных синдромов.

Консервативная терапия

Все пациенты подлежат обязательной госпитализации в гематологическое отделение. Специфическое лечение не разработано. Терапия проводится по общим схемам в зависимости от наличия тех или иных компонентов заболевания. Существуют следующие консервативные методы лечения POEMS-синдрома:

• Химиотерапия. При поражении костного мозга применяются различные схемы высокодозной химиотерапии. Назначаются алкилирующие препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид), цитостатики (мелфалан), противоопухолевые антибиотики (доксорубицин).
• Противовоспалительная терапия. Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) используют в составе комплексной химиотерапии, для патогенетической борьбы с полинейропатией (подавление воспаления) и уменьшения выраженности протеинурии.
• Иммуномодулирующая терапия. Такие лекарственные средства, как талидомид, левалиномид и моноклональные антитела эффективно снижают уровень VEGF и, как следствие, уменьшают активность патологического процесса.
• Заместительная гормональная терапия. При выявлении дефицита того или иного гормона назначается пожизненный прием гормональных лекарственных препаратов – L-тироксина, гидрокортизона, флудрокортизона, оральных контрацептивов и т. д.
• Устранение отечного синдрома. Для выведения избытка внесосудистой жидкости применяют петлевые (фуросемид, торасемид) и тиазидные (гидрохлортиазид) диуретики.
• Лучевая терапия. У больных, имеющих единичные остеосклеротические очаги, успешно используется локальная лучевая терапия.

Хирургическое лечение

Высокодозную химиотерапию нередко дополняют аутологичной трансплантацией костного мозга, то есть, пересадкой больному его собственных стволовых клеток. Данный способ позволяет избежать большого числа осложнений химиотерапии (тяжелой анемии, массивных кровотечений, присоединения тяжелых бактериальных, грибковых или вирусных инфекций) за счет более быстрого восстановления кроветворной функции костного мозга.

Экспериментальное лечение

До сих пор ведутся работы по поиску эффективного лекарственного препарата для лечения данного синдрома. Некоторые авторы сообщают, что у части больных на фоне применения тамоксифена и интерферона наблюдалась клинико-гематологическая регрессия заболевания – уменьшение выраженности полинейропатии и органомегалии, нормализация уровня провоспалительных цитокинов.

POEMS-синдром является тяжелой патологией с хроническим течением и высоким процентом летальности. Средняя продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 10-15 лет. Основными причинами смерти являются дыхательная недостаточность вследствие паралича дыхательной мускулатуры или пневмофиброза, инфекционные осложнения.

Эффективные методы первичной профилактики не разработаны. Существуют лишь рекомендации по снижению вероятности осложнений лечения опухолей, например, регулярный контроль клинического анализа крови во время курса химиотерапии. Следует максимально избегать применения лекарственных препаратов, в побочных эффектах которых имеется нейротоксичность (бортезомиб).