Синдром пневмоторакса симптомы и их патогенез
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015;
проверки требуют 42 правки.
Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Оно может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный»). Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса поражённого лёгкого. Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.
Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз в некоторых случаях может быть поставлен при физикальном обследовании, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя при отсутствии лечения в остановку сердца; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.
Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно, и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или при возникновении тяжёлых симптомов воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа по Петрову, вводимого для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка неэффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса, могут быть использованы различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких к грудной стенке).
Виды пневмоторакса[править | править код]
- По связи с окружающей средой различают:
- Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
- Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.
- Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.
Механизм возникновения[править | править код]
Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом лёгком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.
Также пневмоторакс может возникнуть при иглотерапии[2].
Клиническая картина[править | править код]
Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.
Диагностика[править | править код]
Лабораторные исследования
- При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт. ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.
- Наличие фонового заболевания лёгких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции поражённого лёгкого при сохранённой лёгочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжёлыми фоновыми заболеваниями лёгких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
- При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.
- Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.
Рентгенография органов грудной клетки
- Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного).
- Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки.
- Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряжённого пневмоторакса.
- Около 10-20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
- При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев.
- Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
- Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции лёгких — ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
- Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией.
- Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ.
- КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллёзная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни лёгких и др.).
Симптомы[править | править код]
- Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
- Одышка;
- Слезотечение;
- Учащённое дыхание;
- Приступы сухого кашля;
- Учащённое сердцебиение;
- Чувство панического страха;
- Бледность кожных покровов.
Лечение[править | править код]
Первая помощь[править | править код]
При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, необходимо наложить стерильную повязку на открытую рану грудной клетки.
Квалифицированная помощь[править | править код]
Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау») либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.
Открытый пневмоторакс требует первоначальной торакотомии или торакоскопии, ревизии органов плевральной полости, устранения повреждений лёгочной паренхимы, а затем дренирования плевральной полости и ушивания последней.
При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли лёгкого и плевродеза (химического, физического) для недопущения возникновения пневмоторакса
Профилактика[править | править код]
Рекомендованная для пневмоторакса профилактика включает в себя:
- Своевременное лечение заболевания лёгких;
- Предотвращение травм грудной клетки;
- Профилактика повторных пневмотораксов.
Пневмоторакс у животных[править | править код]
Заболевание встречается у всех видов. Различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. У лошадей встречается только двусторонний. Наиболее частой причиной являются проникающие ранения грудной клетки. У крупного рогатого скота причиной может быть прокол диафрагмы со стороны сетки инородным телом. При возникновении заболевания у животных развиваются прогрессирующая одышка, признаки асфиксии, усиленный сердечный толчок. Перкуссией грудной клетки устанавливается коробочный звук, а при осложнении плевритом — в нижней половине лёгочного поля тупой звук с горизонтальной верхней границей, выше которой перкуторный звук тимпанический или коробочный.[3]
См. также[править | править код]
- Гемоторакс
- Гидроторакс
- Гиповентиляционный синдром
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ Определение суда апелляционной инстанции
- ↑ И.Г.Шарабрин и др. Внутренние незаразные болезни сельскохозяйственных животных. — М.: Агропромиздат, 1985. — 527 с.
Ссылки[править | править код]
- Анналы
- Информация для пациентов
- The New England Journal of Medicine
Источник
Оглавление темы «Тромболитическая терапия. Ателектаз легкого ( легких ). Спонтанный пневмоторакс. Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях.»:
1. Тромболитическая терапия. Терапия антикоагулянтами.
2. Спонтанный пневмоторакс. Причина ( этиология ) спонтанного пневмоторакса. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Открытый, закрытый пневмоторакс. Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс.
3. Клиника спонтанного пневмоторакса. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе.
4. Ателектаз легкого ( легких ). Этиология ( причины ) ателектаза легких. Клиника ателектаза легких. Неотложная помощь при ателектазе легких.
5. Массивный эксудативный плеврит. Этиология ( причины ), патогенез эксудативного плеврита. Клиника эксудативного плеврита. Неотложная помощь при эксудативном плеврите.
6. Массивная пневмония. Этиология ( причины ), патогенез пневмонии. Клиника пневмонии. Неотложная помощь при массивной пневмонии.
7. Странгуляционная асфиксия ( повешение ). Этиология ( причины ), патогенез странгуляционной асфиксии. Клиника странгуляционной асфиксии. Неотложная помощь при странгуляционной асфиксие.
8. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона). Этиология ( причины ), патогенез пневмонита ( синдрома Мендельсона ). Клиника аспирационного пневмонита. Неотложная помощь при пневмоните ( синдроме Мендельсона ).
9. Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях. Классификация ИБС ( ишемической болезни сердца ).
10. Клинические формы ИБС ( ишемической болезни сердца ). Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Факторы риска внезапной коронарной смерти.
Спонтанный пневмоторакс. Причина ( этиология ) спонтанного пневмоторакса. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Открытый, закрытый пневмоторакс. Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс.
Спонтанный пневмоторакс определяется как синдром острой дыхательной недостаточности, возникающий в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.
Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в молодом возрасте. Причинами спонтанного пневмоторакса является разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических заболеваний дыхательной системы, ранее не диагносцированных: буллезная форма эмфиземы, реже — абсцесс легкого и крайне редко — распадающаяся опухоль легкого или пищевода.
Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого.
Различают 3 вида спонтанного пневмоторакса:
1. Открытый.
2. Закрытый.
3. Напряженный (клапанный).
При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или спаечный процесс не дают возможности легким спадаться; на фоне этого в плевральной полости постоянно поддерживается давление, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не уменьшается, так как он постоянно поступает туда через имеющийся разрыв висцеральной плевры.
При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, а попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко представляет серьезную опасность для здоровья больного.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе, отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в результате чего в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант пневмоторакса всегда требует неотложной помощи.
— Также рекомендуем «Клиника спонтанного пневмоторакса. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе.»
Источник
Под пневмотораксом понимают проникновение воздуха либо другого газа в плевральную полость. Впервые пневмоторакс был описан Stard, а затем Laennec в 1820 г. (цит. по С. П. Борисову, 1936). Сообщения об отдельных достоверных случаях пневмоторакса у детей встречаются с 1853 г.
Различают пневмоторакс хирургический, травматический, искусственный и спонтанный. Под спонтанным понимают пневмоторакс, возникший в результате патологического процесса в легком либо другом органе (симптоматический) и появившийся внезапно у практически здоровых детей (идиопатический). В клинической практике симптоматический и идиопатический пневмотораксы встречаются с одинаковой частотой.
Этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению пневмоторакса у детей посвящена обширная отечественная и зарубежная литература (А. М. Кропачев, 1934; С. П. Борисов, 1936; Л. А. Бухман, 1953; В. В. Демидас и др., 1960; Ц. И. Мулина, 1964; Г. Ф. Пучков, 1967; К. Н. Гобечия и др., 1971; Krueger е. а., 1968; Chernick е. а., 1970; Salver, 1970; Caniglia, 1970; Weber e. a., 1972, и др.). Большое число работ посвящено пневмотораксу у новорожденных детей.
Этиология и патогенез
Раньше считалось, что основной причиной образования спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких. При туберкулезе спонтанный пневмоторакс возникает в результате прорыва в плевральную полость казеозных очагов или небольших свежих каверн. Однако в настоящее время туберкулез не является основной причиной возникновения пневмоторакса у детей; причины многообразны.
Описаны случаи пневмоторакса при коревой пневмонии (А. Н. Гейдаров, 1966), бронхиальной астме (Н. А. Тюрин, Ю. А. Кулинич, 1965), в результате аспирации инородного тела (К. Н. Козицкая, Ф. А. Тышко, 1966), после произведенных трахеотомий (Л. А. Бухман, 1953), после реанимационных мероприятий у новорожденных (Д. И. Парнес, В. Е. Бейнуюоов, 1969) н т. д. У больных с абсцессом поддиафрагмального пространства, после бронхоскопий и эзофагоскопий. Пневмоторакс может быть следствием порока развития легкого в виде открытого в плевральную полость бронха и дефекта плевры.
К развитию некоторых видов пневмоторакса у детей предрасполагают анатомические особенности, в частности слабое развитие клетчатки средостения, рыхлое соединение париетальной плевры с грудной фасцией и слабая фиксация плевры в области куполов и верхне-задних отделов грудной клетки. Кроме того, по данным Ф. И. Валькера (1959), в соединительной ткани новорожденных меньше оформленных волокон, чем у взрослых, и она значительно рыхлее.
У новорожденных соединительная ткань сохраняет до некоторой степени эмбриональный характер и более богата жидкостью и студнеобразным веществом. Последнее наряду с другими факторами объясняет сравнительную частоту пневмоторакса у новорожденных. Возможно, играют роль и не полностью сформированные бронхо-альвеолярные пути, способствующие возникновению отдельных эмфизематозно-буллезных участков в легких с прорывом их в плевральную полость.
Вероятно, правы авторы, которые утверждают, что чисто идиопатического пневмоторакса не существует, даже если он возникает у людей, считающих себя абсолютно здоровыми. Какая-то основа для развития пневмоторакса у этих больных есть (незначительные участки рубцевания, буллезная эмфизема после ранее перенесенных легочных заболеваний, врожденная конституциональная слабость плевры и пр.).
Пневмоторакс в зависимости от характера может вести к той или иной степени дыхательной недостаточности, инфицированию плевральной полости и вторичным изменениям в коллабированном легком. Последние аналогичны изменениям при ателектазе легкого, только развиваются медленнее (см. раздел «Ателектаз»).
При повреждении грудной клетки и образовании открытого пневмоторакса давление в плевральной полости равняется атмосферному. Вследствие этого поджатое легкое во время вдоха еще более сжимается, а при выдохе расправляется, что связано с повышением внутрибронхиального давления в здоровом легком. Таким образом, при вдохе воздух из коллабированного легкого переходит в здоровое, а при выдохе — из здорового в коллабированное.
Передвижение воздуха, содержащего повышенное количество двуокиси углерода, из одного легкого в другое уменьшает процентное содержание свежего воздуха и способствует нарастанию гипоксемии.
Классификация
По причинному фактору пневмоторакс подразделяют на хирургический, травматический, искусственный и спонтанный.
По характеру пневмоторакс может быть частичным (осумкованным и неосумкованным, когда легкое коллабировано только частично) и полн ым, когда оно коллабировано полностью.
К частичному пневмотораксу относится осумкованный пневмоторакс — скопление ограниченного количества воздуха в отграниченной плеврой и легким полости. Обычно осумкованный пневмоторакс образуется, например, при неправильном ведении плевральной полости у детей с эмпиемой плевры, когда после расправления легкого остается небольшая остаточная полость и дренаж рано удаляется. Рана в грудной стенке быстро заживает, а в плевральной полости остается осумкованная полость с воздухом.
Полный пневмоторакс подразделяют на закрытый, при котором воздух однократно проник в плевральную полость, в результате чего легкое полностью оказалось коллабированным и больше воздух в плевральную полость не поступает, и открытым — при сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом, например, через рану грудной стенки или бронхо-альвеолярный свищ. Открытый пневмоторакс может быть напряженным при наличии клапанного механизма, нагнетающего воздух только по направлению к плевральной полости, и ненапряженным — при свободном сообщении атмосферного воздуха с плевральной полостью, когда воздух проникает в плевральную полость и обратно из нее без задержки.
Процесс может локализоваться с одной стороны или быть двусторонним. Пневмоторакс может начинаться остро, подостро и бессимптомно. Выделяют рецидивирующее течение пневмоторакса.
Клиника и диагностика
Начальные клинические проявления пневмоторакса не всегда легко уловить, особенно если он возникает на фоне таких заболеваний легких, как стафилококковая деструкция, напряженная киста и пр. В любом случае (пневмоторакс отягощает течение заболевания.
Пневмоторакс может возникнуть исподволь и быть обнаружен случайно при контрольном флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Однако чаще анамнестические данные позволяют достаточно точно определить момент пневмоторакса. При образовании пневмоторакса возникает острая боль в грудной полости, отдающая иногда в живот, и выраженная одышка. Коллаптоидное состояние наступает, как правило, при внезапном развитии напряженного пневмоторакса. В начальный период до присоединения гнойной инфекции температура нормальная и субфебрильная.
Клиническая картина зависит в основном от характера пневмоторакса ц того заболевания, на основе которого он развился.
Для частичного пневмоторакса, который возникает при проникновении в плевральную полость небольшого количества воздуха или при наличии сращений легкого в отдельных участках с париетальной плеврой вследствие перенесенных ранее заболеваний, характерно ослабление дыхания на стороне образования пневмоторакса и при перкуссии — легочный звук с коробочным оттенком.
Смещение средостения отсутствует. При рентгенологическом исследовании видно частично коллабированное легкое и небольшое количество воздуха в плевральной полости. Иногда отдельные участки легкого соединены спайками с париетальной плеврой и поэтому не спадаются полностью.
При полном пневмотораксе клинические проявления дыхательной недостаточности выражены сильнее.
Увеличивается одышка, появляется цианоз. Дыхание со стороны пневмоторакса не прослушивается или можно выслушать проводное бронхиальное дыхание, а при перкуссии — коробочный оттенок перкуторного звука.
Смещение средостения может отсутствовать. Пораженная половина грудной клетки почти не участвует в дыхании. При рентгенологическом исследовании видно полностью коллабированное легкое без выраженного смещения средостения.
Тяжелую форму представляет напряженный пневмоторакс, возникающий вследствие образования клапанного механизма и постоянного нагнетания воздуха в плевральную полость (рис. 87). Состояние ребенка, как правило, тяжелое или очень тяжелое. Выражена одышка. Наступают цианоз лица и акроцианоз. Увеличивается частота сердечных сокращений. Пораженная половина грудной клетки не участвует в дыхании. Межреберные промежутки расширены. Дыхание не прослушивается. При перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука.
Рис. 87. Динамики развития стафилококковой деструкции легкого.
а — остаточные явлении правосторонней стафилококковой пневмонии; б1,2— через 4 дни прорыв одной из мелких кист с образованием напряженного правостороннего пневмоторакса (б1 — прямая проекции; б2— боковая проекции).
Средостение всегда смещено в противоположную сторону. При рентгенологическом исследовании выявляется полностью коллабированное легкое со смещением средостения в здоровую сторону. Иногда четко определяется медиастинальная грыжа.
Наиболее тяжелой формой является двусторонний пневмоторакс.
Дифференциальный диагноз. Пневмоторакс дифференцируют с неосложненными прорывом кистами легких типа пневмоцистоцеле, диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы, особенно левого купола, лобарнои эмфиземой, ателектазом легкого и другими заболеваниями со сходной клинической или рентгенологической картиной.
Отличительным признаком кист легкого типа пневмоцистоцеле является их более центральное положение, а при напряженных кистах — наличие видимой при рентгенологическом исследовании оболочки кисты. В сложных случаях диагноз уточняется после применения дополнительных рентгенологических методов диагностики (томография, ангиопульмо-нография и бронхография).
Известен клинический случай пункции газового пузыря желудка, находившегося в плевральной полости и принятого врачом за пневмоторакс, у больного с диафрагмальной грыжей. Уточнить диагноз помогает внимательное изучение клинической картины болезни и рентгенологических данных. При диафрагмальной грыже в плевральной полости могут быть слышны кишечные шумы и шум плеска желудочного содержимого. При рентгенологическом исследовании всегда видна стенка желудка и часто тени, характерные для отдельных петель тонкой или толстой кишки, проникших в грудную полость. В сомнительных случаях необходимо обследование пищеварительного тракта с бариевой взвесью.
При лобарнои эмфиземе клиническая картина может напоминать клиническую картину пневмоторакса. Однако при рентгенологическом исследовании, как правило, видна нежная легочная структура в месте локализации лобарной эмфиземы. Диагноз лобарнои эмфиземы уточняется после применения дополнительных методов исследования (томография, ангиопульмонография) (рис. 88).
Риc. 88. Редкий случай лобарной эмфиземы верхней доли левого легкого, осложненной пневмотораксом. а — повышенно прозрачности верхнего легочного поля слева (возраст 3 года 1 мес): б1,2 — через 8 лет (возраст 11 лет): б3 — бронхограмма. Прозрачность верхнего легочного рисунка поля усилилась. Ствол I—II сегмента короткий и сразу делится на три короткие тонкие веточки;
Ателектаз легкого объединяют с пневмотораксом клинические проявления дыхательной недостаточности. Кроме того, при неполном и нераспространенном ателектазе особенно молодые врачи иногда принимают за нормальный легочный звук при перкуссии на стороне ателектаза, а легочный звук со здоровой стороны — за патологический, соответствующий как будто пневмотораксу. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются характерные для ателектаза тени в легком.
У новорожденных в срочных случаях приходится дифференцировать пневмоторакс с атрезией хоан, глоссоптозом и пороками сердца синего типа.
Лечение пневмоторакса осуществляется двумя основными методами — пункционным и дренированием плевральной полости. Широкая торакотомия для ликвидации причины пневмоторакса у детей применяется крайне редко.
Пункционный метод лечения показан при частичном пневмотораксе без признаков нагноения. Иногда достаточно одной-двух пункций для полного удаления воздуха и расправления легкого. Пункцию производят под местной анестезией, после предварительной шейной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому и премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке. Точку для пункции выбирают в месте наибольшего скопления воздуха, определяя его при клиническом и рентгенологическом исследовании.
При наличии полного, но закрытого пневмоторакса также можно начать лечение с пункционного метода. Однако при полном открытом пневмотораксе пункционный метод лечения, как правило, неэффективен и следует прибегать к дренированию плевральной полости. В отличие от дренирования, производимого при эмпиеме плевры, можно применять не очень толстый дренаж, проводя его через троакар.
При возникновении напряженного пневмоторакса, когда больного невозможно доставить в специализированное или общехирургическое отделение, любой врач обязан немедленно пунктировать плевральную полость, удалить воздух, а если этого недостаточно, то оставить толстую иглу в плевральной полости, переместив ее как можно более вертикально.
Сообщение плевральной полости через введенную иглу с атмосферным воздухом избавит больного от синдрома внутреннего напряжения и даст возможность перевести его в хирургическое отделение. Как и при пункционном методе, при дренировании не следует забывать о необходимости ваго-симпатической блокады на стороне возникшего пневмоторакса, а также о премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке.
Проникновение воздуха в плевральную полость, как правило, означает инфицирование ее, поэтому детям при появлении пневмоторакса назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. При наличии открытого пневмоторакса показано введение антибиотиков в плевральную полость с целью профилактии эмпиемы плевры.
Прогноз при пневмотораксе у ребенка во многом зависит от причины, вызвавшей его (туберкулез, киста легкого, стафилококковая деструкция легкого и пр.). При идиопатических пневмотораксах прогноз лучше, чем при симптоматических. Дети с идиопатическим пневмотораксом нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении. На особом учете должны быть дети с рецидивирующей формой пневмоторакса.
А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Опубликовал Константин Моканов
Источник