Синдром передней грудной мышцы симптомы
Синдром малой грудной мышцы (Райта-Менделовича) обусловлен мышечно-тоническими, а также нейродистрофическими изменениями в малой грудной мышце, вызывающими компрессию проходящего под ней сосудисто-нервного пучка. Причинами развития этого синдрома могут быть увеличение или склероз малой грудной мышцы. Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Райта-Менделовича могут быть длительные работы, связанные с отведением плеча (например, проведение малярных работ без тренировки, работа кистью у художников). При максимальном отведении плеча натягивающаяся малая грудная мышца может прижимать сосудисто-нервный пучок к клювовидному отростку лопатки. Подобная микротравма, постоянно и длительно повторяясь, приводит не только к механическому сдавлению просвета артерии в момент прижатия, но и вызывает также спазм сосуда и поддерживает раздражение стволов плечевого сплетения.
Анатомические данные. Малая грудная мышца начинается от дельными зубцами от II–V ребер, поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Позади от малой грудной мышцы находится промежуток, ограниченный передней лестничной мышцей медиально и клювовидным отростком латерально и сверху, через который в подмышечную впадину проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Компрессия сосудисто-нервного пучка вследствие тонического напряжения малой грудной мышцы может возникать под действием длительной ирритации нервных структур из пораженного шейного отдела позвоночника с уровней СVII–ТI при остеохондрозе, а также в результате часто повторяющихся рывковых движений с отведением руки и поднятием ее кверху, после сна с отведенной за голову рукой, при длительном сдавливании ремнем рюкзака или сумки, ходьбе с тростью, приступах сильного кашля. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением (при работе с вытянутыми и приподнятыми руками, запрокидывании рук во время сна) малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию. При компрессии нерва первыми поражаются самые толстые миелинизированные волокна, несущие информацию от проприорецепторов мышц и сухожилий. Недостаток афферентной информации приводит к развитию функциональной слабости мышц по типу афферентного пареза. Афферентный парез выявляется самым первым, дальнейшая копрессия приводит к раздражению нерва и появлению парестезий через 30 – 120 сек от начала сдавления. Поражение эфферентных моторных волокон отмечается через 30 – 50 мин от начала компрессии.
Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке в проекции малой грудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке, осуществляемой с участием руки. Отмечаются парестезии в области IV–V пальцев кисти. При отведении руки возникают легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменение пульсации лучевой артерии.
Диагностическое значение имеет следующий провокационный прием (проба Райта – провокационный тест – отведение и наружная ротация плеча): руку отводят и закладывают за голову. При этом сосудисто-нервный пучок, огибая под прямым углом клювовидный отросток, подвергается еще большей компрессии под натянутой малой грудной мышцей. Уже через 30-40 секунд появляются или усиливаются боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Для усиления растяжения медиального пучка подключичной части плечевого сплетения (через локтевой нерв) вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводится максимальное сгибание в локтевом суставе и разгибание кисти. Для усиления растяжения заднего пучка подключичной части плечевого сплетения (через лучевой нерв) вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводится максимальное разгибание в локтевом суставе и сгибание в кисти с максимальной наружной ротацией. Воспроизведение боли возможно и при выполнении пробы на сокращение мышцы. Из положения, когда локтевой сустав находится дорзальнее туловища, больной сгибает руку, преодолевая сопротивление руки врача. В этот момент появляется или усиливается боль. Клинические проявления при синдроме малой грудной мышцы сходны с синдромом лестничной мышцы. Но при сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей не возникает отека руки и «одеревенелости» пальцев, столь характерных для сдавления передней лестничной мышцей. Последняя затрудняет преимущественно венозный отток, передавливая подключичную вену между ключицей и I ребром, приподнятым укороченной мышцей. Особенно важна в диагностике непосредственная пальпация (мануальное тестирование) и диагностическая инфильтрация малой грудной мышцы анестетиками.
При компрессии плечевого сплетения в рамках синдрома Райта-Менделовича возможно определить какой пучок плечевого сплетения и/или его нерв повергся компрессии. Компрессия медиального пучка. Если «пострадал» локтевой нерв то парез будет в следующих мышцах: локтевой сгибатель запястья, мышца, приводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца кисти. Если «пострадал» срединный нерв, то парез будет в следующих мышцах: лучевой сгибатель кисти, мышца, противопоставляющая большой палец, короткий абдуктор большого пальца кисти, длинный сгибатель большого пальца кисти. Компрессия заднего пучка. Если «пострадал» лучевой нерв, то през будет в следующих мышцах: плечелучевая мышца, длинная мышца, отводящая большой палец, длинный лучевой разгибатель кисти, длинный разгибатель большого пальца. Если пострадал подмышечный нерв, то парез будет в дельтовидной мышце. Компрессия латерального пучка. Если пострадал мышечнокожный нерв, то парез будет в клювоплечевой мышце, плечевой мышце, двуглавой мышце плеча. Если пострадал срединный нерв, то парез будет в лучевом сгибателе кисти, мышце, противопоставляющей большой палец, коротком абдукторе большого пальца кисти, длинном сгибателе большого пальца кисти.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с синдромом Стейнброккера (синдром «плечо-кисть»), который характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышц плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда отмечается эритема на ладони и цианоз пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (синдром Зудека), формируется анкилоз плечевого сустава. Этот синдром связан с нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, инфарктом миокарда, ишемией трофических зон спинного мозга и травмами плечевого пояса и верхней конечности. Главным механизмом развития синдрома является ирритация шейно-грудных симпатических нервов (симпатический трунцит). При брахиалгии, связанной с артрозами и периартрозами неврологические расстройства не обнаруживаются. Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной мышцами, но иногда и лопаточно-подъязычной. Сухожильная перемычка и нижнее брюшко мышцы в надключичной области располагаются выше лестничных мышц. Боли в области плеча и шеи возникают при разгибании плеча (отведении руки назад) и повороте головы в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.
Лечение включает общую этиотропную терапию (возможен перевод на другую работу) и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию (грязелечение, парафиновые нанесения и другие тепловые процедуры), назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей (пересечению сухожилия малой грудной мышцы) показана при безуспешности консервативного лечения. Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии.
Читайте также:
статья «Современные подходы к диагностике и лечению синдрома малой грудной мышцы» Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко, Л.А. Терещенко, И.В. Сысенко; ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (журнал «Журнал неврології ім. Б.М. Маньковського, №3, 2016) [читать]
Источник
Болевые проявления в области передней грудной стенки могут быть симптомами самых различных заболеваний сердца, сосудов, легких, плевры, желчного пузыря и печени, костно-мышечной системы и др. Большинство клиницистов для обозначения болевых проявлений в области сердца перикардиального происхождения пользуются диагнозом «синдром передней грудной стенки».
Этим понятием принято обозначать болевые симптомы, сохраняющиеся или возникающие спустя 3 – 5 недель после острого периода инфаркта миокарда. Эти боли обычно локализуются в парастернальных областях слева, не иррадиируют в другие зоны, не купируются приемом антиангинальных препаратов. При пальпации мягких тканей передней грудной стенки определяются триггерные зоны в проекции большой грудной мышцы.
Появление подобных болей у пациентов с ишемической болезнью сердца связано с риском развития повторного инфаркта миокарда, что можно исключить лишь электрокардиографическими и некоторыми лабораторными исследованиями (СОЭ, КФК, ЛДГ и др.).
В зарубежной литературе синдром передней грудной клетки носит название синдрома Принцметала и Массуми. При болевых синдромах, не имеющих этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и локализующихся в области передней грудной стенки, предложено использовать термин «пекталгический синдром».
Наиболее частой причиной пектатлгического синдрома является остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. В литературе данный синдром чаще всего описывается как карлдиальный или кардиалгический синдром при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника.
Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Одним и факторов является наличие тесных связей шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. При определенных условиях возможно появление одновременно двух кругов патологической импульсации:
■ проприоцептивной – из пораженного ПДС в проекционую зону дерматома, миотома и склеротома;
■ афферентной – из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда.
Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем способна вызвать в верхней квадрантной зоне вегетативные нарушения в форме сосудистых, пиломоторных, потоотделительных рефлексов, а также трофические и вегетативно-сосудистые нарушения в висцеральной сфере, то есть может рефлекторно воздействовать на сердце.
Болевая импульсация из этих порочных кругов по спино-таламическому пути достигает коры головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности, могут проецироваться на область сердца.
Ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде миофиксации определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны и, возможно, их биомеханическая перегрузка, также играют роль в генезе пектальгического синдрома.
Пекталгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. При обследовании больных вертеброгенным пекталгическим синдромом левосторонняя локализация болей регистрируется у 80%, правосторонняя – у 12%, двусторонняя – у 8%.
Основной жалобой больных при пекталгическом синдроме являются боли ноющего, тупого характера, локализованные чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длительности. Боли носят почти постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна.
Практически всеми больными подобные боли расцениваются как сердечные. Прием этими больными нитратов, порой в течение длительного времени не улучшают самочувствия, а наоборот, приводят к его психоастенизации. Возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко приводит к хождению пациентов от терапевта к неврологу и наоборот, сильно затрудняя постановку правильного диагноза и выбор адекватной терапии.
При курации таких больных желательно близкое сотрудничество терапевта и невролога, что обеспечивает адекватный уровень их лечения.
Для дифференциации с ишемическими болями в области сердца необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:
(1) тщательный анализ жалоб больного (выявление типичных признаков стенокардитических болей и т.д.);
(2) ЭКГ, при необходимости с нагрузочными пробами;
(3) пробы с антиангинальными препаратами;
(4) определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника и ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц и т.д.);
(5) ! по показаниям рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза позвоночника);
(6) кинестезическое исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.).
При пекталгическом синдроме пальпация мышц передней грудной стенки выявляет локальные болезненные зоны или уплотнения различных размеров округлой или овальной формы. Иногда они пальпируются в виде болезненных тяжей или валиков. Обычно отмечается топическое совпадение зон локальной пальпаторной болезненности в мышцах с зонами субъективных болевых ощущений, хотя последние имеют большую площадь распространения на поверхности передней грудной стенки. Пальпаторное раздражение болезненных мышечных уплотнений (триггерные точки) передней грудной стенки может привести к усилению кардиалгий.
В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдрома: синдром Титце, болезненный мечевидный отросток и болезненный скользящий реберный хрящ (синдром Цириакса).
по материалам книги «Клиническая неврология позвоночника» Хабиров Ф.А. Казань, 2003
[читать] (на laesus-de-liro.livejournal.com) Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром
Источник
В неврологической практике нередки больные, которые жалуются на локальные боли в мышцах, усиливающиеся при пальпации и иррадиирующие в расположенную рядом область.В таких случаях диагностируются миофасциальные синдромы (МФС).
Этиология
Миофасциальные синдромы обусловлены дистрофическими изменениями в мышце, иногда с фибротизацией или оссификацией ее, и сопутствующим поражением мышечного ложа, мышечной фасции. Как правило, проявляются хронической мышечной болью; чувствительность повышена, это способствует формированию триггерных пунктов.
Обычно миофасциальная боль связана с заболеваниями позвоночника, реже — с патологией внутренних органов. Эти синдромы развиваются при нерациональной двигательной активности или при длительном болевом синдроме, сопровождающемся гиподинамией. На начальных стадиях мышечный гипотонус способствует предотвращению всяких движений и уменьшению травмирования невральных образований. Однако при длительном тоническом напряжении появляются нейродистрофические мышечно-фасциальные синдромы: ткань атрофируется, возникают зоны уплотнений в виде узелков Корнелиуса, Шаде, Мюллера. Такие зоны становятся источниками болевых синдромов, т. е. триггерными точками. Наряду с болями могут быть локальные судороги, которые провоцируются начальными сокращениями мышцы или физической нагрузкой.
Различают МФС идиопатические и вторичные — вследствие вертеброгенных поражений периферической нервной системы.
Частые причины идиопатических МФС — переутомление мышц (особенно в сочетании с их переохлаждением); травма; длительная гиподинамия (при сидячей работе, у водителей, при длительном постельном режиме), напряжение ишиокруральных мышц, когда человек продолжительное время находится на высоком стуле с жестким передним краем.
Развитию МФС способствуют авитаминозы, интоксикации, в т. ч. алкогольные, недостаточное поступление в организм минеральных соединений и микроэлементов, обменно-эндокринные нарушения, хронические воспалительные заболевания.
То ли «шлем», то ли ребро…
Как правило, диагностируются МФС одной мышцы, реже группы мышц. На шейном и грудном уровнях распространены следующие синдромы.
Цервикокраниалгические склеротомные синдромы. Источником болевых импульсов являются рецепторы в зонах артроза и периартроза атланто-затылочного сочленения, соединения зуба аксиса с передней дугой атланта, мышцы, связки и мембраны этой области. Хронизации боли способствуют кранио-цервикальные аномалии. При продолжительном напряжении краниальных мышц может появляться головная боль напряжения — ощущение «шлема», чувство сдавления головы. Цервикокраниалгические проявления, тугоподвижность в шейном отделе позвоночника чаще зависят от длительного положения шеи и головы в неудобной позе, усиливаются при мышечно-тоническом напряжении, при рывковых движениях головой, переохлаждении. Осмотр выявляет ограничение и болезненность движений в краниоцервикальной области, блокирование одного или нескольких сегментов, напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпации паравертебральных точек, зоны выхода затылочных нервов, трапециевидных мышц.
Синдром передней лестничной мышцы Нафцигера возникает в результате рефлекторного напряжения этой мышцы, вызванного раздражением или компрессией нижнего ствола плечевого сплетения и подключичной артерии. Иногда он обусловлен дополнительным шейным ребром. Отмечаются боли и парестезии в руках, в области плеча, предплечья, IV–V пальцев кисти. При поворотах головы боли могут иррадиировать в затылочную область, грудную клетку. Позже присоединяется гипотрофия гипотенора и слабость мышц кисти. Характерны сосудистые проявления в руке (зябкость, онемение, бледность, иногда цианоз), изза тонического напряжения переднелестничной мышцы. Этим же объясняется припухлость в надключичной ямке с формированием т. н. синдрома — псевдоопухоли Ковтуновича.
Синдром нижней косой мышцы головы. Под этой мышцей располагается позвоночная артерия, а через нее перегибается большой затылочный нерв. Поэтому при длительном
напряжении мышцы появляются головная боль и парестезии в шейно-затылочной области, гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва. Вследствие раздражения нервных сплетений позвоночной артерии присоединяется пульсирующая или жгучая боль по типу «сжимания шлема» и другие признаки поражения позвоночной артерии, которые усиливаются при ротации головы в здоровую сторону. Характерны болезненность при пальпации точек затылочного нерва и симптом Де Клейна — появление нистагма при крайних поворотах головы.
Синдром дополнительного шейного ребра. Дополнительное ребро чаще отходит от СVII позвонка (примерно у 0,5% населения). Клинические симптомы проявляются тем, что ребро травмирует расположенные рядом сосуды и нервы. У таких пациентов удлиненная шея, низко опущены плечи, напряжены паравертебральные мышцы шеи и мышцы плечевого пояса. Ребро можно прощупать в надключичной ямке. Характерны парестезии в руке, побледнение, похолодание кисти, иногда отек ее, ослабление пульса лучевой артерии, слабость и гипотрофия мышц кисти. Симптомы усиливаются при подъеме руки вверх. В данной позе пациенты испытывают затруднение при выполнении физической работы (жалоба штукатура).
Синдром плечо–кисть Стейнброкера. Он обусловлен плече-лопаточным периартрозом, который вызывает нейротрофические изменения в области кисти, возникающие из-за раздражения и компрессий рядом расположенного сосудисто-нервного пучка. Определяются отечность кисти, акроцианоз, похолодание. Со временем присоединяется остеопороз костей кисти. Как правило, симптомам кисти предшествуют симптомы плече-лопаточного периартроза: ограничение и болезненность движений в плечевом поясе, хруст. Иногда все эти признаки проявляются одновременно. Им могут сопутствовать контрактуры мышц плечевого пояса, кисти и клинические проявления шейного остеохондроза. Нередко этот синдром усугубляется
травмой шейных позвонков или плечевого сплетения. Требует длительного лечения.
Пекталгический синдром, или синдром передней грудной стенки. Беспокоят боли в области передней грудной стенки не кардиального происхождения, они чаще обусловлены остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. Иногда этот синдром называют также кардиалгическим вертеброгенным. Для него характерна полифакторность патогенеза. Один из факторов — наличие тесных связей шейных сегментов спинного мозга и сердца через симпатические образования. Нередко формируются одновременно два круга патологической импульсации: проприоцептивной — из пораженных позвоночно-двигательных сегментов в проекционную зону дерматома, миотома, склеротома; афферентной — из сердца через диафрагмальный и блуждающий нервы, спинной мозг с последующей иррадиацией болей на кожу в соответствующей зоне Захарьина–Геда.
Синдром характеризуется мышечнотоническими и дистрофическими изменениями в мышцах передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями. Боли обычно ноющего, тупого характера, чаще в левой половине передней грудной стенки. Они усиливаются при резких поворотах туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле, в положении лежа на левом боку. Не снимаются антиангинальными препаратами. При пальпации в области передней грудной стенки выявляются локальные болезненные зоны или уплотнения в виде округлой формы, тяжей или валиков. После пальпации иногда может усилиться кардиалгия. Однако нередко этот синдром может сочетаться со стенокардическими болями, что требует одновременного лечения под наблюдением невролога и кардиолога.
Синдром малой грудной мышцы. Возникает вследствие травматизации малой грудной мышцы при боковом отведении плеча, запрокидывании руки кверху, при неудобном расположении руки во время сна, при работе с поднятыми руками. Болевые ощущения локализуются в медиоклавикулярной области на уровне III–V ребер и могут иррадиировать в плечевой сустав, в левую руку по ульнарному краю в сочетании с парестезиями. Последние появляются вследствие компрессий сосудистонервного пучка между клювовидным отростком лопатки, I ребром и напряженной малой грудной мышцей. Определяется болезненность при пальпации по ходу этой мышцы, особенно в месте прикрепления ее к грудной клетке. Боль значительно усиливается, когда больной поднимает руку вперед, особенно с грузом в кисти.
Межлопаточный болевой синдром. Характеризуется болями вегетативного характера в межлопаточной области. Их усилению способствуют статико-динамические перегрузки, неудобная поза во время сна, переохлаждение. При пальпации диагностируется паравертебральная болезненность, триггерные пункты, которые часто соответствуют мышечным уплотнениям общего разгибателя спины. Формированию клинических симптомов способствуют дистрофические поражения грудного отдела позвоночника, его ребернопозвонковых суставов.
Лечение
Лечение миофасциальных синдромов комплексное: мануальная терапия, физиотерапия, лекарства, кинезотерапия. Назначают инъекционно или внутрь нестероидные противовоспалительные, в триггерные точки вводят лидокаин 5 мл 1% раствора или 0,5% раствор новокаина. Используют также хлорэтиловые орошения, аппликации 50% раствора димексида.
При выраженном болевом синдроме дополнительно назначают короткий курс кортикостероидов небольшими дозами (30–40 мг/сут. преднизолона в течение 5 дней), антиоксиданты, миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд), карбамазепин.
В последующем применяют физиотерапевтические средства: ультразвук, лазеротерапию, электрофорез АТФ с помощью синусоидально-модулированных токов, магнитную стимуляцию, иглорефлексотерапию, подводный массаж, тепловые процедуры (грязи, озокерит) и лечебную физкультуру.
Частые причины идиопатических МФС — переутомление мышц; травма; длительная гиподинамия, напряжение ишиокруральных мышц, когда человек длительно находится на высоком стуле с жестким передним краем.
Анатолий Верес,
главный научный сотрудник
РНПЦ неврологии
и нейрохирургии,
доктор медицинских наук
Источник