Синдром пальпируемой опухоли в животе
Симптом пальпируемой опухоли довольно часто выявляется у детей первых дней и недель после рождения. Этот симптом целесообразно рассматривать как неотложное состояние, ибо обычно он обусловлен тяжелыми патологическими процессами, при которых необходимы экстренная диагностика и лечение (Е. А. Остропольская, Ю. Л. Дорошевский, 1974, и др.). Симптом пальпируемой опухоли определяется при врожденном гидронефрозе, мультикистозной почке, опухоли Вильм- са, забрюшинной тератоме, паранефрите, разрыве надпочечника и др. (рис. 59).
Как правило, пальпируемая опухоль в брюшной полости обнаруживается родителями во время купания ребенка или врачом при его осмотре. Отмечаются увеличение и асимметрия живота, иногда выбухание в поясничной области. В связи со сдавлением внутрибрюшинных органов в ряде случаев нарушаются физиологические отправления.
Наиболее частой находкой у новорожденных с опухолью в животе являются врожденный гидронефроз и мультикистозная почка. У этих больных в течение первых педель после рождения возникают и нарастают дизуриче- ские явления, симптомы частичной непроходимости кишечника в результате сдавления его петель увеличенной
почкой. Опухоль определяется при бимануальном исследовании, имеет эластичный характер, дольчата, довольно подвижна. При прорыве лоханки или кисты в брюшную полость может наблюдаться асцит. В случае присоединения пиелонефрита в клинической картине на первое место выступают изменения мочи — лейкоцитурия, реже — гематурия. Наиболее эффективным методом обследования этих детей является внутривенная урография. Некоторые авторы рекомендуют для уточнения диагноза воспользоваться цистографией. Заболевания лечат хирургическими методами.
Симптом пальпируемой опухоли
Следующей по частоте причиной симптома пальпируемой опухоли в брюшной полости новорожденных является аденосаркома почки (опухоль Вильмса). Диагноз опухоли почки ставят на основании данных пальпации и подтверждают урографическим обследованием. В типичных случаях на рентгенограмме обнаруживают снижение или отсутствие функции пораженного органа и деформацию лоханочно-чашечной системы типа сдавления и «ампутации», а также смещение ее кверху или вниз. Лечение только оперативное. Лучевая терапия и химиотерапия связаны у новорожденных с тяжелой реакцией, что заставляет воздерживаться от их использования. Возможность возникновения рецидивов и метастазов в этом возрасте невелика.
При забрюшинных тератомах наличие опухоли является единственным симптомом заболевания. Забрюшинная опухоль требует дифференциальной диагностики с опухолью почки и брюшной полости. Диагноз уточняют с помощью урографии и ирригографии. Все новорожденные с забрюшинными образованиями подлежат оперативному лечению.
Паранефрит также может быть причиной опухоли в животе. Диагностика паранефрита сложна из-за нетипичного течения. Внутривенная урография дает нечеткие указания о характере поражения. Лечебная тактика основана на скорейшем удалении гноя из околопочечного пространства и должна сочетаться с мощной интенсивной антибактериальной и стимулирующей терапией. Прогноз определяет степень развития септического поражения.
Симптом пальпируемой опухоли у новорожденных появляется при разрыве надпочечника и кровоизлияния в его паренхиму. Массивная надпочечниковая геморрагия свойственна периоду новорожденности, надпочечниковые железы ребенка значительно увеличены в размере, богато васкуляризированы и относительно легко могут быть повреждены при трудных родах.
У таких больных, помимо симптома пальпируемой опухоли с одной или обеих сторон, имеются признаки внутреннего кровотечения (нарастающая бледность, снижение гемоглобина и эритроцитов, падение артериального давления, урежение пульса), сопровождающиеся вздутием живота.
Тактика определяется характером патологического процесса. Эффект дают консервативные мероприятия, направленные на восполнение кровопотери, применение ге- мостатических средств, а также стероидной терапии. Операцию производят при прорыве гематомы в брюшную полость.
В:СМН; 30.10.2015г.
ОПТ:СМН; 05.11.2015г
Источник
Объемные образования брюшной полости довольно часто выявляются у детей первых дней и недель жизни и, как правило, требуют экстренной диагностики и лечения. Термин «синдром пальпируемой опухоли» является первоначальным диагнозом и объединяет целый ряд различных патологических состояний.
Большинство авторов группируют обнаруживаемые образования по их анатомической принадлежности к мочевыделительной системе, желудочно- кишечному тракту, гепатобилиарной системе, половой системе и др. Нам кажется целесообразным рассматривать наличие опухоли брюшной полости у новорожденного с позиций клинико-этиологических принципов, что способствует целенаправленной диагностике и этиопатогенетической терапии.
Причины возникновения объемных образований брюшной полости новорожденных объединены нами в следующие группы.
I. Нарушение опорожнения органа.
1. Гидронефроз.
2. Инфравезикальная обструкция мочевого пузыря.
3. Гидрометрокольпос.
II. Необластический процесс.
1. Опухоль Вильмса.
2. Опухоли печени.
3. Нейрогенные опухоли.
4. Тератоидные образования.
III. Воспаление органа.
1. Паранефрит.
2. Инфильтрат в результате прикрытой перфорации кишечника.
IV. Кистозное перерождение органа.
1. Мультикистозная почка.
2. Киста яичника.
3. Киста брыжейки.
4. Киста общего желчного протока.
5. Киста селезенки.
V. Повреждение органа в родах.
1. Кровоизлияние в надпочечник.
2. Тромбоз почечной вены.
3. Подкапсульные гематомы паренхиматозных органов.
Клиническая картина зависит от локализации образования и определяется значением пораженного органа. По клиническим проявлениям пальпируемые образования делят на две основные группы: опухоль с бессимптомным течением и опухоль с выраженными клиническими симптомами (нарушение образования или оттока мочи, сдавление кишечных петель, анемический синдром, надпочечниковая недостаточность).
Опухоль с бессимптомным течением чаще всего обнаруживают случайно при осмотре ребенка, его купании или пеленании. Можно отметить увеличение или асимметрию живота. Тщательная и целенаправленная пальпация позволяет уточнить размеры образования, консистенцию, плотность, подвижность и ориентировочную принадлежность к какому-либо органу. Отсутствие клинических проявлений не должно успокаивать врача. Новорожденный с опухолью в брюшной полости должен быть немедленно переведен в специализированное хирургическое отделение для обследования и выбора метода лечения.
Опухоль с выраженными клиническими симптом а- м и, как правило, обнаруживают, когда пытаются выяснить причину тяжелого состояния ребенка. Симптоматика мочевого синдрома описана в соответствующих разделах руководства. Остановимся на клинике анемического синдрома и надпочечниковой недостаточности.
Анемический синдром развивается у новорожденных, имеющих объемное образование в брюшной полости вследствие травматического повреждения одного из паренхиматозных органов брюшной полости или забрюшинного пространства и, как правило, носит острый характер. В большинстве случаев повреждаются печень, селезенка, реже — надпочечники, почка. Кровь скапливается в виде гематомы под капсулой поврежденного органа или в забрюшинной клетчатке. Ребенок бледен, малоактивен, крик слабый. Пальпаторно в проекции печени или левого подреберья определяют эластичной консистенции образование. Некоторая его подвижность и локализация слева указывают на принадлежность селезенке. При нарастании гематомы тонкая капсула органа может отслоиться с последующим разрывом и кровотечением в брюшную полость. Подобное осложнение обычно возникает в интервале между 2-м и 8-м днем рождения и проявляется классическими признаками внутреннего кровотечения.
Лечение подкапсульных гематом консервативное и заключается в назначении викасола, кальция глюконата, витамина С, переливания крови и плазмы. Признаки продолжающегося кровотечения и неэффективность проводимой терапии требуют перевода ребенка в хирургическое отделение.
Синдром надпочечниковой недостаточности в сочетании с объемным образованием свидетельствует о массивности кровоизлияния в околопочечную клетчатку новорожденного при травме надпочечников. Повреждения надпочечников с нарушением надпочечниковой ткани обнаруживают у 17,1 % новорожденных, родившихся в ягодичном предлежании. К травме надпочечников у новорожденных предрасполагают значительные размеры железы, ее богатая васкуляризация и расположение в легко доступном для травмирования месте. Для таких больных характерна клиника сердечно-сосудистой недостаточности с коллаптоидным состоянием, брадикардией, цианозом. Нарушено периферическое кровообращение — появляется мраморность кожных покровов. Новорожденные с синдромом надпочечниковой недостаточности обычно заторможены, вялы, адинамичны, выражены гипотония и гипорефлексия.
Диагностика травмы надпочечника основана на выявлении симптомов надпочечниковой недостаточности, пальпируемого образования в брюшной полости и симптомов кровопотери. Ребенок с травмой надпочечников подлежит интенсивной консервативной терапии, включающей гемостатические средства, назначение гидрокортизона по 5 мг/кг или преднизолона по 1—2 мг/(кг-сут). Показано назначение глутаминовой кислоты. Операцию производят при прорыве гематомы в брюшную полость.
Проблема объемных образований в брюшной полости новорожденных является актуальной, ибо раннее их обнаружение влечет быстрейшее планомерное обследование и по выявлении причины опухоли — своевременную оперативную коррекцию, которая на ранней стадии заболевания может быть органосохраняющей.
Источник
Опухоли брюшины – новообразования различного происхождения, локализующиеся в области висцерального и париетального листков брюшины, малого сальника, большого сальника и брыжеек полых органов. Доброкачественные и первичные злокачественные новообразования брюшины диагностируются редко. Вторичные опухоли брюшины являются более распространенной патологией, возникают при онкологическом поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, внутренних женских и мужских половых органов. Прогноз при доброкачественных поражениях обычно благоприятный, при злокачественных – неблагоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и абдоминальной хирургии.
Различают три основные группы новообразований брюшины:
- Доброкачественные опухоли брюшины (ангиомы, нейрофибромы, фибромы, липомы, лимфангиомы)
- Первичные злокачественные опухоли брюшины (мезотелиомы)
- Вторичные злокачественные опухоли брюшины, возникающие при распространении злокачественных клеток из другого органа.
Существуют также слизеобразующие новообразования (псевдомиксомы), которые одни исследователи рассматривают, как первичные, а другие – как вторичные опухоли брюшины различной степени злокачественности. В большинстве случаев вторичное поражение брюшины развивается в результате агрессивного местного роста новообразований и имплантационного распространения раковых клеток из органов, расположенных интраперитонеально, мезоперитонеально или экстраперитонеально.
Опухоли брюшины, возникшие в результате имплантационного метастазирования, могут выявляться при раке желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почки, тела матки, шейки матки, яичников, предстательной железы, передней брюшной стенки и т. д. Реже наблюдается лимфогенное распространение метастазов опухолей грудной клетки (например, рака легких), обусловленное ретроградным движением лимфы по лимфатическим путям.
Доброкачественные опухоли брюшины
Являются очень редкой патологией. Причины развития неизвестны. Болезнь может годами протекать бессимптомно. В отдельных случаях опухоли брюшины достигают огромных размеров, не оказывая существенного влияния на состояние пациента. В литературе описан случай удаления липомы сальника весом 22 килограмма. При крупных узлах выявляется увеличение живота. Иногда доброкачественные опухоли брюшины становятся причиной сдавления близлежащих органов. Боли нехарактерны. Асцит возникает исключительно редко. Диагноз устанавливается по результатам лапароскопии. Показанием к операции является компрессионное воздействие новообразования на соседние органы.
Первичные злокачественные опухоли брюшины
Мезотелиомы брюшины встречаются редко. Обычно обнаруживаются у мужчин старше 50 лет. Фактором риска является длительный контакт с асбестом. Проявляются болевым синдромом, снижением массы тела и симптомами сдавления близлежащих органов. При достаточно крупных опухолях брюшины может выявляться асимметричное выпячивание в области живота. При пальпации обнаруживаются одиночные или множественные опухолевидные образования различного размера.
Характерно быстрое прогрессирование симптоматики. При сдавлении воротной вены развивается асцит. Из-за отсутствия специфических признаков диагностика злокачественных опухолей брюшины затруднительна. Нередко диагноз выставляется только после иссечения новообразования и последующего гистологического исследования удаленных тканей. Прогноз неблагоприятный. Радикальное удаление возможно только при ограниченных процессах. В остальных случаях пациенты с опухолями брюшины погибают от кахексии или от осложнений, обусловленных нарушением функций органов брюшной полости.
Псевдомиксома брюшины
Возникает при разрыве цистаденомы яичника, псевдомуцинозной кисты аппендикса или дивертикула кишечника. Слизеобразующие эпителиальные клетки распространяются по поверхности брюшины и начинают производить густую желеобразную жидкость, заполняющую брюшную полость. Обычно темпы развития этой опухоли брюшины соответствуют низкой степени злокачественности. Болезнь прогрессирует в течение нескольких лет. Желеобразная жидкость постепенно вызывает фиброзные изменения тканей. Наличие слизи и опухолевидного образования препятствует деятельности внутренних органов.
Реже выявляются опухоли брюшины высокой степени злокачественности, способные к лимфогенному и гематогенному метастазированию. При отсутствии лечения во всех случаях наступает летальный исход. Причиной гибели пациентов становятся кишечная непроходимость, истощение и другие осложнения. О наличии слизеобразующей опухоли брюшины свидетельствует увеличение размеров живота при снижении массы тела, нарушения пищеварения и желеобразные выделения из пупка.
Диагноз устанавливается на основании КТ, лапароскопии, гистологического и иммуногистохимического исследования. При злокачественных опухолях брюшины может использоваться позитронно-эмиссионная томография. При доброкачественном варианте болезни данное исследование неинформативно. Тактика лечения опухолей брюшины определяется индивидуально. В ряде случаев возможно хирургическое иссечение пораженных участков в сочетании с интраперитонеальной внутриполостной химиотерапией. При своевременном начале лечения прогноз достаточно благоприятный, особенно – при опухолях брюшины низкой степени злокачественности.
Одиночные вторичные злокачественные опухоли брюшины
Поражение возникает при прорастании злокачественных опухолей, расположенных в органах, частично или полностью покрытых брюшиной. Появление опухолей брюшины сопровождается усилением болевого синдрома и ухудшением состояния больного. При пальпации живота могут выявляться опухолевидные образования. При распаде очага в полом органе (желудке, кишечнике) наблюдаются явления прободного перитонита. В отдельных случаях первичная опухоль одновременно прорастает стенку полого органа, листки брюшины и переднюю брюшную стенку. При распаде образовавшегося конгломерата возникает флегмона мягких тканей.
Опухоли брюшины диагностируются на основании анамнеза (имеется злокачественное новообразование органа, покрытого брюшиной), клинических проявлений, данных УЗИ брюшной полости и других исследований. При ограниченном процессе возможно радикальное иссечение первичной опухоли вместе с пораженным участком брюшины. При наличии отдаленных метастазов проводится симптоматическая терапия. Пациентам с опухолями брюшины назначают обезболивающие препараты, при накоплении жидкости в брюшной полости выполняют лапароцентез и т. д. Прогноз зависит от распространенности процесса.
Канцероматоз брюшины
Злокачественные клетки, попадающие в брюшную полость, быстро распространяются по брюшине и образуют множественные мелкие очаги. На момент постановки диагноза «рак желудка» канцероматоз брюшины выявляется у 30-40% пациентов. При раке яичников вторичные опухоли брюшины обнаруживаются у 70% больных. Патология сопровождается появлением обильного выпота в брюшной полости. Больные истощены, выявляются слабость, утомляемость, нарушения стула, тошнота и рвота. Крупные опухоли брюшины могут пальпироваться через брюшную стенку.
Различают три степени канцероматоза: локальный (выявляется одна зона поражения), с поражением нескольких участков (очаги поражения чередуются с зонами неизмененной брюшины) и распространенный (обнаруживаются множественные вторичные опухоли брюшины). При недиагностированной первичной опухоли и множественных узлах брюшины клиническая диагностика в ряде случаев представляет затруднения из-за сходства с картиной туберкулезного перитонита. В пользу вторичных опухолей брюшины свидетельствует геморрагический характер выпота и быстрое повторное возникновение асцита после проведения лапароцентеза.
Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости с контрастированием, цитология асцитической жидкости, полученной при проведении лапароцентеза, и гистологического исследования образца ткани опухоли брюшины, взятого в ходе лапароскопии. В качестве дополнительной диагностической методики может применяться тест на онкомаркеры, позволяющий более точно определять прогноз, своевременно выявлять рецидивы и оценивать эффективность терапии.
При возможности полного удаления первичного новообразования и опухолей брюшины выполняют радикальные операции. В зависимости от локализации первичного очага осуществляют перитонэктомию в сочетании с колэктомией, резекцией желудка или гастрэктомией, пангистерэктомией и другими хирургическими вмешательствами. Из-за опасности обсеменения брюшной полости раковыми клетками и возможного наличия визуально неопределяемых опухолей брюшины в процессе операции или после ее окончания осуществляют интреперитонеальную гипертермическую химиотерапию. Процедура позволяет обеспечить мощное локальное воздействие на раковые клетки при минимальном токсическом действии химиопрепаратов на организм пациента.
Несмотря на использование новых методов лечения, прогноз при диссеминированных вторичных опухолях брюшины пока остается неблагоприятным. Канцероматоз является одной из основных причин гибели больных с онкологическими поражениями брюшной полости и малого таза. Средняя выживаемость больных с раком желудка в сочетании с опухолями брюшины составляет около 5 месяцев. Рецидивы после радикальных хирургических вмешательств по поводу вторичных новообразований брюшины возникают у 34% больных. Специалисты продолжают поиск новых, более эффективных методов лечения вторичных опухолей брюшины. Используются новые химиопрепараты, иммунохимиотерапия, радиоиммунотерапия, генная антисенс-терапия, фотодинамическая терапия и другие методики.
Источник