Синдром отсутствия нарастания зубца r
Малый прирост зубца R является распространенным симптомом ЭКГ, который часто неправильно интерпретируется врачами. Хотя этот симптом обычно связывают с передним инфарктом миокарда, он может быть вызван и другими, не связанными с инфарктом, состояниями.
Малый прирост зубца R выявляется примерно у 10% госпитализированных взрослых больных и является шестой по распространенности аномалией на ЭКГ (19,734 ЭКГ было собрано страховой компанией Metropolitan Life Insurance Company за период 5 ¼ лет). Кроме того, треть пациентов с перенесенным ранее передним инфарктом миокарда может иметь только этот симптом на ЭКГ. Таким образом, выяснение конкретных анатомическим эквивалентов этого электрокардиографического феномена имеет большое клиническое значение.
Прежде чем анализировать изменения зубцов R, необходимо вспомнить несколько теоретических основ, которые необходимы для понимания генеза активации желудочков в грудных отведениях. Деполяризации желудочков обычно начинается в середине левой части межжелудочковой перегородки, и направляется вперед и слева-направо. Этот начальный вектор электрической активности проявляется в правых и средних грудных отведениях (V1-V3) как небольшой зубец r (так называемый «перегородочный зубец r«).
Малый прирост зубца R может произойти, когда начальный вектор деполяризации уменьшается по величине или направлен назад. После активации перегородки, деполяризация левого желудочка доминирует над остальной частью процесса деполяризации. Хотя деполяризация правого желудочка происходит одновременно с левым, сила ее незначительна в сердце нормального взрослого человека. Результирующий вектор будет направляться от отведений V1-V3, и будет проявляться глубокими зубцами S на ЭКГ.
Нормальное распределение зубцов R в грудных отведениях.
В отведении V1 желудочковые комплексы представлены rS-типом с устойчивым увеличением относительного размера зубцов R к левым отведениям и уменьшением амплитуды зубцов S. Отведения V5 и V6, как правило, демонстрируют qR-тип комплекс, с амплитудой зубцов R в V5 выше, чем в V6 из-за ослабления сигнала легочной тканью.
Нормальные вариации включают в себя: узкие QS- и rSr’-паттерны в V1, и qRs- и R-паттерны в V5 и V6. В определенный момент, как правило, в позиции V3 или V4, комплекс QRS начинает изменяться от преимущественно отрицательного на преимущественно положительный и отношение R/S становится >1. Эта зона известна как «переходная зона«. У некоторых здоровых людей, переходную зону можно увидеть уже в V2. Это называется «ранняя переходная зона«. Иногда переходная зона может быть задержана до V4-V5, это называется «поздняя переходная зона«, или «задержка переходной зоны«.
Нормальная высота зубца R в отведении V3 обычно более 2 мм. Если высота зубцов R в отведениях V1-V4 крайне мала, говорят, что есть «недостаточный, или малый прирост зубца R».
В литературе существуют различные определения малого прироста зубцов R, используются критерии, такие как зубцы R менее 2-4 мм в отведениях V3 или V4 и/или наличие обратного прироста зубца R (RV4 < RV3 или RV3 < RV2 или RV2 < RV1 или любая их комбинация).
Различные критерии «недостаточного прироста зубца R» |
При некрозе миокарда в связи с инфарктом, определенное количество ткани миокарда становится электрически инертной и не в состоянии генерировать нормальную деполяризацию. Деполяризация окружающих тканей желудочков в это время увеличиваются (так как им больше не оказывается сопротивления), и результирующий вектор деполяризации переориентируется в направлении от зоны некроза (в направлении беспрепятственного распространения). При переднем инфаркте миокарда появляются зубцы Q в правых и средних отведениях (V1-V4). Однако у значительного числа пациентов зубцы Q не сохраняются.
В документированных случаях ранее перенесенного переднего инфаркта миокарда, малый прирост зубца R выявляется в 20-30% случаев. Среднее время полного исчезновения патологических зубцов Q — 1,5 года.
Обращает на себя внимание снижение амплитуды зубца R в I отведении. До 85% пациентов с перенесенным передним инфарктом миокарда и малым приростом зубца R имеют либо амплитуду зубцов R в I отведении <= 4 мм, либо амплитуда зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм. Отсутствие этих амплитудных критериев делает маловероятным диагноз переднего инфаркта миокарда (за исключением 10%-15% случаев передних инфарктов миокарда).
При наличии малого прироста зубцов R в грудных отведениях, нарушение реполяризации (изменения ST-T) в отведениях V1-V3 будет повышать вероятность диагностики старого переднего инфаркта миокарда.
Другими возможными причинами недостаточного прироста зубца R в грудных отведениях являются:
- полная/неполная блокада левой ножки пучка Гиса,
- блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса,
- феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта,
- некоторые виды гипертрофии правого желудочка (особенно, связанные с ХОБЛ),
- гипертрофия левого желудочка
- гипертрофия правого желудочка тип С.
| Острый передний ИМ |
| Малый прирост зубца R в V1-V3. Зубец R в I — 3 мм. Перенесенный в прошлом передний ИМ. |
| Малый прирост зубца R в V1-V3. Синдром Велленса. Передний ИМ. Окклюзия ЛПНА. |
| Малый прирост зубца R в V1-V4. Полная блокада ЛНПГ. |
Предполагается, что наличие зубца R в I отведении <= 4,0 мм или зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм, указывает на старый передний инфаркт миокарда.
Менее распространенными причинами являются: напряженный пневмоторакс со смещением средостения, корректированная транспозиция магистральных сосудов и врожденное отсутствие перикарда.
Еще одной частой причиной малого прироста зубца R является неправильное расположение электродов: слишком высокое или слишком низкое расположение грудных электродов, расположение электродов от конечностей на туловище.
Чаще всего к недостаточному приросту зубцов R приводит высокое расположение правых грудных электродов. При перемещении электродов в нормальное положение нормальный прирост зубцов R восстанавливается, однако при старом переднем инфаркте миокарда комплексы QS будут сохраняться.
Также неправильная установка электродов может подтверждаться отрицательными зубцами Р в V1 и V2, и двухфазным зубцом Р в V3. Как правило, в норме зубцы Р двухфазные в V1 и положительные в отведениях в V2-V6.
К сожалению, данные критерии оказались мало пригодными для диагностики и дающими много ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов.
Выявлена связь малого прироста зубца R на ЭКГ и диастолической дисфункции у больных сахарным диабетом, поэтому данный симптом может являться ранним признаком дисфункции ЛЖ и ДКМП у диабетиков.
Использованная литература.
- Electrocardiographic Poor R-Wave Progression. Correlation with Postmortem Findings. Michael I. Zema, M.D., Margaret Collins, M.D.; Daniel R. Alonso, M.D.; Paul Kligfield, M.D.CHEST, 79: 2, FEBRUARY, 1981
- Diagnostic value of poor R-wave progression in electrocardiograms for diabetic cardiomyopathy in type 2 diabetic patients/ CLINICAL CARDIOLOGY, 33(9):559-64 (2010)
- Poor R Wave Progression in the Precordial Leads: Clinical Implications for the Diagnosis of Myocardial Infarction NICHOLAS L. DePACE, MD, JAY COLBY, BS, A-HAMID HAKKI, MD, FACC, BRUNOMANNO, MD, LEONARD N. HOROWITZ, MD, FACC, ABDULMASSIH S. ISKANDRIAN, MD, FACC. JACC Vol. 2. No 6 December 1983’1073- 9
- Poor R-Wave Progression. J Insur Med 2005;37:58–62. Ross MacKenzie, MD
- Dr. Smith’s ECG Blog. Monday, June 6, 2011
- Dr. Smith’s ECG Blog. Tuesday, July 5, 2011
- https://www.learntheheart.com/ Poor R Wave Progression (PRWP) ECG
- https://clinicalparamedic.wordpress.com/ R-Wave Progression: Is it important? YOU BET!!
Источник
Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца
Медленный прирост зубца R как неспецифический показатель часто наблюдается при ГЛЖ и при острой или хронической перегрузке ПЖ. Зубцы Q в такой ситуации могут отражать различные механизмы, включая изменение в балансе электродвижущих сил ранней деполяризации желудочков и измененной геометрии сердца, а также его положения. Выраженная потеря амплитуды зубца R, иногда с явными зубцами Q в отведениях от V1 до боковых трудных, может наблюдаться при ХОБЛ.
Наличие низкоамплитудных зубцов в отведениях от конечностей и признаки нарушения функции ПП (P-pulmonale) могут служить дополнительным диагностическим признаком. Эта потеря прироста зубца R может отчасти отражать дилатацию ПЖ. Кроме того, смещение сердца вниз в эмфизематозно измененной трудной клетке может стать причиной недостаточного прироста зубца R при этой патологии. Частичной или полной нормализации зубца R можно достичь простим смещением электродом на одно межреберное пространство ниже их обычного положения.
Различные псевдоинфарктные признаки возможны при остром легочном сердце, вызванном легочной эмболией. Острая перегрузка ПЖ в этой ситуации можетстать причиной медленного прироста зубца R и инверсии зубца Т от правых до средних грудных отведений (ранее такие изменения па ЭКГ называли «перегрузкой» ПЖ), симулируя переднюю ишемию или ИМ. Классическая конфигурация S1Q3T3 возможна, но она не является ни чувствительной, ни специфичной. Дополнительно можно выявить глубокие зубцы Q (обычно как часть комплекса QR) в отведении aVF.
Однако острая правая перегрузка сама по себе не вызывает аномальные зубцы Q в отведении II. Перегрузка правых отделов сердца, острая или хроническая, также может быть связана с комплексом QR в отведении V1 и симулировать переднеперегородочпый ИМ.
Псевдоинфарктные признаки часто наблюдаются у больных с ГКМП, а их ЭКГ может симулировать передний, нижний, задний или боковой ИМ. Патогенез нарушений деполяризации при этом виде КМИ неясен. Глубокие нижнебоковые зубцы Q (II, III, aVF и V4-V6) и высокие зубцы R в правых грудных отведениях, вероятно, связаны с увеличенными электродвижущими силами деполяризации, образованными сильно гипертрофированной МЖП. Нарушенная деполяризация перегородки также может вносить вклад в появление необычных комплексов QRS.
Потеря электродвижущих сил в результате некроза миокарда приводит к потере зубца R и образованию зубца Q в случаях ИМ. Однако этот механизм патогенеза зубца Q не является специфичным для заболевания КА у больных ИМ. Любой процесс, острый или хронический, который ведет к значительной потере локальных электродвижущих потенциалов, может в результате привести к образованию зубцов Q. Например, замена части миокарда на электрически нейтральные ткани, такие как амилоид пли новообразования, может стать причиной появления неинфарктных зубцов Q.
Для различных дилатациопных КМП, связанных с разрастанием в миокарде фиброзных волокон, характерны псевдоинфарктные признаки. Гипертрофия желудочков в этих случаях также может вносить свой вклад в патогенез зубца Q. Таким образом, зубцы Q, появившиеся в связи с повреждением миокарда (ишемической или неишемической природы), могут быть кратковременны и не обязательно указывать на необратимое повреждение сердечной мышцы. Тяжелая ишемия может сопровождаться локальной потерей электродвижущих потенциалов без фактической гибели клетки (феномен «электрического оглушения»). Преходящие нарушения проводимости также могут вызвать изменения в возбуждении желудочков и стать причиной появления неинфарктных зубцов Q.
В некоторых случаях преходящие зубцы Q могут указывать на реальный первичный Q-образующий ИМ. Новые непреходящие зубцы Q были описаны у больных с тяжелой АГ различного генеза, а также у больных с тахиаритмиями, миокардитами, стенокардией Prinzmetal, длительной гипогликемией, фосфорной интоксикацией и гиперкалиемией.
— Также рекомендуем «Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T»
Оглавление темы «Признаки ишемии на ЭКГ»:
1. Обратимая трансмуральная ишемия миокарда. Ишемические изменения зубца U
2. ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса
3. Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда
4. Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца
5. Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T
6. Инверсия зубца Т. Варианты инверсии зубца T
7. Влияние лекарственных препаратов, дигиталиса на сегмент ST-T. Влияние кальция на ЭКГ
8. Влияние калия на ЭКГ. ЭКГ при гиперкалиемии и гипокалиемии
9. Влияние магния на ЭКГ. Неспецифические изменения QRS и ST-T
10. Альтернация ST-T. Показания для регистрации ЭКГ
Источник
Синусовая тахикардия
1). Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех отведениях).
2). Увеличение ЧСС до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R).
Синусовая брадикардия
1). Сохранение правильности синусового ритма.
2). Уменьшение ЧСС до 40-60 в минуту (увеличение интервала R-R).
Синусовая аритмия
1). Сохранение всех признаков синусового ритма.
2). Колебания продолжительности интервалов R-R (превышающие 10%), связанные с фазами дыхания.
Синдром слабости синусового узла
1). Стойкая синусовая брадикардия.
2). Периодическое появление эктопических (несинусовых ритмов).
3). Наличие синоаурикулярной блокады.
4). Синдром брадикардии-тахикардии.
Предсердная экстрасистолия
1). Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRSТ.
2). Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы. Если Р положительный — экстрасистола из верхней части предсердия, если Р отрицательный — из нижней части предсердия
3). Наличие неизмененного комплекса QRS, похожего на обычные.
4). Наличие неполной компенсаторной паузы.
Экстрасистолы из АВ-узла
1). Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS, похожего на обычный. Зубец Р отсутствует.
2). Отрицательный зубец Р в 11, 111 и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS).
3). Наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковая экстрасистолия
1). Значительное расширение и деформация желудочкового комплекса, его высокая амплитуда.
2). Отсутствие зубца Р, так как импульс, возникающий в желудочке, ретроградно на предсердия не проводится.
3). Дискордантное направление начальной части комплекса QRS и сегмента ST и зубца Т.
4). Полная компенсаторная пауза.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
1). Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.
3). Нормальные желудочковые комплексы, как и до приступа.
Пароксизмальная тахикардия из АВ-узла
1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Наличие в 11, 111 и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними.
3). Нормальные желудочковые комплексы.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.
2). Деформация и расширение комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.
3). Наличие АВ-диссоциации, т.е. полного разобщения ритма предсердий (зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами).
Если частота эктопического ритма колеблется от 90 до 130 в минуту, такая тахткардия называется непароксизмальной. При ритме 60-90 в минуту говорят об ускоренном эктопическом ритме.
Трепетание предсердий
1). Наличие на ЭКГ частых — до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга, предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.
2). В большинстве случаев — правильный регулярный желудочковый ритм с равными интервалами R-R.
3). Наличие нормальных неизмененных комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
Мерцание (фибрилляция) предсердий
1). Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
2). Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду.
3). Наличие комплексов QRS, имеющих обычно нормальный вид.
4). Нерегулярность комплексов QRS (разные интервалы R-R).
Трепетание и мерцание желудочков
1). Наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.
2). При мерцании желудочков регистрируются частые (200-500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.
Синоатриальная блокада
1). Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов.
2). Увеличение в момент их выпадения паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.
Внутрипредсердная блокада
1). Уширение зубца Р и его деформация (раздвоение, двухфазность).
2). Желудочковый комплекс не изменен.
Атриовентрикулярные блокады
1). При АВ-блоке 1 степени — увеличение интервала PQ более 0,2 сек.
2). При АВ-блоке 2 степени — выпадение отдельных желудочковых комплексов.
3). При АВ-блоке 3 степени — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа сокращений желудочков до 30-60 в минуту и меньше.
Блокада правой ножки пучка Гиса
1). Наличие в правых грудных отведениях желудочковых комплексов типа rSR’, имеющих М-образную форму.
2). Наличие в левых грудных отведениях уширенного и нередко зазубренного зубца S.
3). Увеличение ширины комплекса QRS.
4). Наличие в отведениях V1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, а также отрицательного, двухфазного (+ ) ассимметричного зубца Т.
5). При неполной блокаде ПНПГ желудочковые комплексы также имеют М-образный вид, но не расширены, а изменения сегмента ST и зубца Т отсутствуют.
Блокада левой ножки пучка Гиса
1). Наличие в левых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расширенной вершиной (“плато”).
2). Наличие в правых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расширенной вершиной зубца S.
3). Увеличение длительности комплекса QRS.
4). Наличие в левых грудных отведениях дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т.
Гипертрофия левого предсердия
1). Уширение зубца Р, его расщепление, раздвоение и увеличение амплитуды в отведениях 1, 11, AVL, V5-V6 (P-mitrale).
2). Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной )фазы зубца Р в V5-V6 и формирование отрицательного зубца Р в V1.
Гипертрофия правого предсердия
1). Увеличение амплитуды зубца Р отведениях 11, 111, AVF, причем зубец Р становится заостренным (Р-pulmonale), коническим или башеннообразным.
2). Уширения зубца Р не происходит.
3). В отведениях V1-V2 зубец Р или его первая (правопредсердная) фаза — положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale).
Гипертрофия левого желудочка
1). Увеличение зубца R в левых грудных отведениях, причем R (V6) > R(V4-V5).
2). Увеличение зубца S в правых грудных отведениях.
3). Смещиние ЭОС влево
4). Уширение комплексов QRS.
5). В левых грудных отведениях — смещение сегмента ST ниже изолинии и наличие отрицательного или двухфазного (+) зубца Т.
Гипертрофия правого желудочка
1). Смещение ЭОС вправо.
2). Увеличение амплитуды R в правых грудных отведениях.
3). Увеличение амплиткды S в левых грудных отведениях.
4). Смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях.
5). Уширение комплекса QRS.
Принзнаки ишемии миокарда
1). При субэндокардиальной ишемии — появление высоких , заостренных, симметричных Т, а сегмент ST находится ниже изолинии.
2). При субэпикардиальной или трансмуральной ишемии — отрицательный зубец Т, а сегмент ST поднят выше изолинии.
3). Интервал QT обычно удлинен.
Инфаркт миокарда
1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме — это мелкоочаговый инфаркт).
2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди).
3). Глубокий зубец Т.
В острейшую стадию — Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза).
В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т.
В подострую стадию — сегмент ST незначительно повышен. Характерная особенность — противоположные изменения сегмента ST в противоположных отведениях (т.е. если ST в левых отведениях приподнят — то в правых снижен). Зубец Q патологичен.
В рубцовую стадию — пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST — на изолинии (или чуть выше).
Источник