Синдром острой токсической печеночной недостаточности патфиз
ОТВЕТЫ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТФИЗИОЛОГИИ
Респираторный дистресс-синдром у взрослых.
РДСВ (пример острой дыхательной недостаточности) — полиэтилогическое состояние, характеризующееся острым началом, выраженной гипоксемией (не устраняемой оксигенотерапией), интерстициальным отеком и диффузной инфильтрацией легких.
Этиологическими факторами РДСВ являются: шоковые состояния, множественные травмы (включая ожоговые), ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), сепсис, аспирация желудочным содержимым при утоплении и вдыхании токсических газов (включая чистый кислород), острые заболевания и повреждения легких (тотальная пневмония, контузии), атипичная пневмония, острый панкреатит, перитонит, инфаркт миокарда и др. Многообразие этиологических факторов РДСВ отражается во множестве синонимов: синдром шокового легкого, синдром влажных легких, травматическое легкое, синдром легочных нарушений у взрослых, синдром перфузионного легкого и др.
В развитии РДС выделяют несколько стадий:
I стадия — повреждение эндотелия. При различных критических состояниях (шок, эндотоксинемия, ДВС-синдром) происходит нарушение микроциркуляции в легких, повышение концентрации биологически-активных веществ, с развитием массивного диффузного повреждения эндотелия и базальной мембраны капилляров легких и увеличением проницаемости сосудистой стенки.
Клинические проявления в этой стадии, как правило, отсутствуют. Продолжительность стадии — до 6 часов.
II стадия — интерстициальный отек. В условиях повышения проницаемости эндотелия в интерстициальное пространство перемещается вода, электролиты, белки и форменные элементы крови даже без существенных изменений гидростатического и коллоидно-осмотического давления.
Клиническая картина характеризуется появлением одышки (>20 в мин), тахикардии; аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы; начинает снижаться рО2 (<50 мм рт. ст.) параллельно с развитием гипокапнии. Алкалоз, характерный для начальной стадии РДС купируется, но на фоне гипоксии развивается внутриклеточный метаболический ацидоз.
III стадия — повреждение клеток альвеолярного эпителия. Вначале происходит повреждение клеток альвеолярного эпителия, более чувствительных к гипоксии — пневмоцитов 1 порядка. Более устойчивые пневмоциты 2 порядка не разрушаются, а пролиферируют и частично замешают клетки 1 порядка. Нарушается синтез сурфактанта в легких.
В клинике нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, гиперпноэ, тахикардия, цианоз, бронхиальное дыхание и влажные хрипы в легких. Мокрота скудная или вообще отсутствует, в отличие от «сердечного» отека легких. В этой стадии развивается респираторный и метаболический ацидоз, повышается РаСО2.
IV стадия — альвеолярный отек. При дальнейшем нарушении проницаемости транссудат проникает в альвеолы и затопляет их. Кроме воды отечная жидкость содержит фибриноген, форменные элементы крови, разрушенные пневмоциты.
Синдром острой токсической печеночной недостаточности.
Гепатотоксические вещества-ксенобиотики:
• промышленные яды (производные бензола, свинца, ртути, толуола, фосфорорганические соединения, хлороформ, четыреххлористый углерод, кислоты, нитрокраски, щелочи и др.);
• лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, наркотические, снотворные и противовоспалительные средства — бруфен, индометацин, парацетамол и др.);
• грибной яд — фаллоидин, фаллоин, содержащийся в бледной поганке;
• афлатоксины (плесневые грибы);
• красители, бытовые химические вещества;
Механизм повреждения гепатоцитов токсическими агентами.Токсические агенты могут оказывать прямое повреждающее действие на печень, в результате чего развиваются дистрофические изменения вплоть до необратимого некроза (яд бледной поганки). Ряд ксенобиотиков сами не вызывают некроза гепатоцитов, но в организме могут подвергаться биотрансформации с образованием метаболитов, оказывающих повреждающий эффект (тетрациклин, салицилаты, этанол). Так, основным метаболитом этанола является ацетальдегид (85% этанола превращается в ацетальдегид под влиянием цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы).
Ацетальдегид — химически активная молекула, способная связываться с альбумином, гемоглобином, тубулином, актином и др., формируя таким образом соединения, которые способны сохраняться в ткани печени длительный период даже после завершения метаболизма этанола. Связь ацетальдегида с белками цитоскелета может приводить к необратимым клеточным повреждениям, нарушая секрецию белка и способствуя формированию баллонной дистрофии гепатоцитов (задержка белков и воды).
Кроме того, в механизме повреждения гепатоцитов под влиянием этанола выделяют следующие основные эффекты:
1. Усиление перекисного окисления липидов вызывает повреждение клеточных мембран, приводящее к повышению их проницаемости и как следствие нарушению трансмембранного транспорта, клеточных рецепторов, мембраносвязанных ферментов.
2. Нарушение функций митохондрий (хроническое употребление алкоголя снижает активность митохондриальных ферментов, возникает разобщение окисления и фосфорилирования, что сопровождается снижением синтеза АТФ).
3. Подавление репарации ДНК в клетках и активация апоптоза.
4. Активация системы комплемента и стимуляция продукции супероксида нейтрофилами и т.д.
В ряде случаев играют роль иммунные механизмы, которые включаются в том случае, если лекарства или метаболиты, выступая в качестве гаптенов, превращают белки гепатоцита в иммуногены.
При истинной печеночно-клеточной недостаточности развиваются следующие синдромы:
1) синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов;
2) синдром лихорадки (до 38 °С и даже до 40 °С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Этот синдром связан с некрозами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемией (возможно поступление микроорганизмов в кровь из кишечника);
3) синдром желтухи;
4) синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;
5) синдром нарушенной гемодинамики — накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром (см. раздел 18.1.3);
6) специфический печеночный запах (fetor hepaticis) связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе;
7) «печеночные знаки» — телеангиэктазии и пальмарная эритема;
8) синдром геморрагического диатеза — снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома.
Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз.
Печеночная недостаточность может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночным комам.
Интенсивная терапия при явлениях печеночной недостаточности должна быть направлена на устранение этиологического фактора, восстановления функции печеночных клеток, снижения активности кишечной флоры.
1. Диета. Ограничение жиров, белков. Потребности организма в энергии удовлетворяют за счет углеводов.
2. Восстановление обменных процессов в гепатоците достигается путем:
· оксигенотерапии;
· повышения уровня гликогена в гепатоцитах в/в введением 10-40% раствора глюкозы с инсулином (1ЕД на 4 гр глюкозы), в дозе 4-6 гр/кг/сут;
· стабилизации клеточных мембран применением гепатопротекторов (эссенциале), ингибиторов протеолетических ферментов (контрикал 100 тыс ЕД/сут);
· применения антиоксидантов : аскорбиновая кислота 5% 5мл в/в 3-4 раза в день, токоферола ацетат 1-2 мл в/м, унитиол 10-20 мл в/в; рибоксин 2% 10 мл в/в;
· применения антигипоксантов: ГОМК 20% — 50-60 мг/кг в/в, пирацетам по 10 мл в/в 3-4 раза в сутки, цитохром С 5мл в/м, дроперидол 0,25% 5-10 мг в/в, реланиум 0,5% — 10-20 мг в/м или в/в.
· ликвидации отека гепатоцитов: лазикс 1-2 мг/кг стартовая разовая доза, при неэффективности увеличить, эуфиллин 2,4% -0,6 мг/кг/час.
3. Улучшение обменных процессов в печени осуществляется введением витаминов группы В, витамина Д, К, никотиновой, липолиевой кислоты.
4. Угнетение процессов гниения в кишечнике и нейтрализации аммиака достигается проведением деконтаминации кишечника (неомицин, олеандомицин по 2 гр перорально), очищением кишечника (солевые слабительные, высокие сифонные клизмы), в/в введением глютаминовой кислоты 1% раствора 50 мл.
5. Искусственная детоксикация: энтеросорбция, плазмоферез, плазмосорбция, гемодиализ.
6. При развитии генерализованного кровотечения проведение гемостатической терапии (криопреципитат 5-6 доз, свежезамороженная плазма 500 мл, аминокапроновая кислота 100 мл 3 раза, дицинон, этамзилат 2-4 мл в/в 4раза в сутки). При необходимости проведение гемотрансфузии, предпочтительнее использовать свежую донорскую кровь, что позволяет обеспечить больного максимальным количеством факторов свертывания.
7. С целью дезинтоксикации, улучшения кровоснабжения печени иногда бужируют пупочную вену и вводят 250 мл свежезаготовленной оксигенированной крови, 400-600 мл 5% раствора глюкозы с витаминами, спазмолитики (2-3 мл 2% раствора папаверина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.)
Источник
Патофизиология острой печеночной недостаточности.Нарушение углеводного обмена. Печень теряет способность синтезировать глюкозу из жиров и белков, т. е. нарушается глюконеогенез, поддерживающий определенный уровень глюкозы в крови. Запасы синтезируемого из глюкозы гликогена значительно снижаются. При этом ни глюкагон, ни адреналин не вызывают увеличения гликемии из-за отсутствия запасов гликогена. Кроме того, нарушение ресинтеза глюкозы из молочной кислоты приводит к развритию лактат-ацидоза. Нарушение жирового обмена.Количество гликогена в печени обратно пропорционально количеству жира. При снижении гликогена в печени активируется гипоталамо-гипофизарно-адренокортикалъная система, которая влияет на жировые депо. Жир поступает в печень на короткое время, включается (с участием холина) в состав фосфолипидов и в таком виде поступает в кровь. При недостатке холина синтез фосфолипидов и жиров становится невозможным, жиры начинают задерживаться в печени, откладываются там, что в конечном итоге приводит к жировой инфильтрации, а затем и жировой дистрофии печени, которая является универсальной реакцией на ее повреждение. При поражении печени в ней усиливается образование ацетоновых тел (кетонемия и ацидоз), нарушается обмен холестерина (синтез, эстерификация, выделение в желчь и в кровь). Нарушение белкового обмена.При поражении печени снижается срштез альбуминов, а- и бета-глобулинов, протромбина, фибриногена, образуются патологические белки — парапротеины. Развитию и прогрессированию отеков способствует гиперальдостеронемия (нарушение разрушения гормона в печени), которая увеличивает реабсорбцию ионов натрия и выведение рюнов калия почками, снижая при этом диурез и задерживая в организме воду. Аммиак, ослабляя тормозные процессы в ЦНС, способствует возникновению гиперкинезов и судорог. В высоких концентрацих аммиак раздражает дыхательный центр и усиливает одышку, а возникающий при этом респираторный алкалоз снижает мозговой кровоток, уменьшает потребление кислорода мозгом, нарушает энергетический обмен, что в конечном итоге приводит к отеку мозга.
Патогенез геморрагического синдрома.При поражении печени вначале снижается синтез VII, затем II, IX, X, а при тяжелой печеночно-клеточной недостаточности — и I, V, VIII факторов свертывания крови. Повышенное потребление факторов свертывания крови возникает в результате выделения в кровь из поврежденных клеток печени тромбопластиночных факторов, ведущих к образованию тромбоцитарных тромбов и активации фибринолитической системы. Обеспечение этих процессов требует повышенного количества I, II, V, VII, IX, XI факторов, что приводит к развитию коагулопатии потребления и, как следствие, тромбогеморрагическому синдрому. Патогенез синдрома холемии.Выделяемая в течение суток желчь (500-1000 мл) в кишечнике эмульгирует жиры, активирует липазы панкреатического сока, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов и жирных кислот, усиливает перистальтику кишечника. Патогенез гепаторенального синдрома.Гепаторенальный синдром включает развитие патологии печени и функциональную почечную недостаточность. Последняя провоцируется острой гиповолемией, назначением избыточных доз диуретиков. Усугубляющими факторами могут быть дегидратация, назначение НСПВС, натриевой соли пенициллина. Непосредственной причиной функциональной почечной недостаточности является внутрипочечная вазоконстрикция и ишемия. Причем, если пораженная печень не в состоянии инактивироватъ избыток катехоламинов, простагландинов, ангиотензина и других вазоактавных соединений, сосудистый спазм и ишемия почечной ткани существенно усиливается. Синдром проявляется выраженной азотемией, отсутствием угрожающего повышения концентрации калия в крови, увеличением осмолярности мочи, снижением натриурии (менее 10 ммоль/л). Патогенез печеночной энцефалопатии.Патогенез печеночной энцефалопатии объясняется метаболической теорией, в основе которой лежит нарушение детоксикационной функции печени и влияние токсических соединений на ЦНС. Шунтируемая кровь, содержащая конечные продукты распада белков, минуя печень, попадает в системный кровоток. Аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты (у-аминомасляная кислота), серотонин, ложные медиаторы (тирамин, октапрамин и др.), действуя на головной мозг, вызывают нарушение энергетического метаболизма, передачу нервных импульсов и тем самым приводят к развитию печеночной энцефалопатии. — Также рекомендуем «Клиника острой печеночной недостаточности.» Оглавление темы «Печеночная недостаточность.»: |
Источник
С этим файлом связано 80 файл(ов). Среди них: anketa.doc, 2016__4.pdf, Manipulyatsia_v_delovom_obschenii.doc, Medknigi_Klinicheskaya_pediatria_Kurs_izbrannykh_lektsiy.pdf и ещё 70 файл(а).Показать все связанные файлыПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ
1. Цитолитический синдром.
2. Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром повышенной активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром).
3. Холестатический синдром (синдром нарушения секреции и циркуляции желчи).
4. Синдром портокавального шунтирования печени (синдром «отключения печени», синдром портальной гипертензии).
5. Синдром печеночной недостаточности (гепатодепрессивный синдром, гепатопривный синдром).
6. Синдром повышенной регенерации и опухолевого роста.
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Иногда повреждаются только клеточные мембраны, чаще — еще и цитоплазма, а также отдельные клетки в целом. Все же главным расстройством в цитоплазме следует считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление липидов — ПОЛ), и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь для внутриклеточных ферментов. Важно подчеркнуть: цитолиз в типичной ситуации не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает степени некробиоза, в клинической практике пользуются термином «некроз». Цитолитический процесс может поражать незначительное количество гепатоцитов, но нередко он более распространен, захватывает огромное количество свободных клеток.
Цитолиз один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Важное значение в понимании сущности последнего имеет установление причин цитолиза.
В патогенезе цитолитического синдрома играют роль повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой цитоплазматической сети и, собственно клеточной мембраны.
Огромное значение в патогенезе цитолитического синдрома имеет поражение клеточной мембраны. Оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов — электролитов (прежде всего калия), ферментов, выходящих во внеклеточное пространство, так и повышением содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция).
Роль ПОЛ в развитии цитолитического синдрома следующая:
1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физико-химические свойства липидного слоя мембраны и тем самым увеличивает ее проницаемость.
2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы способны повреждать белковые структуры клеточной мембраны, усугубляя нарушение проницаемости.
По этиопатогенетическому принципу различают несколько вариантов цитолитического синдрома:
1. Преимущественно токсический (цитолитический) цитолиз (прямое поражение этиологическим агентом):
— вирусный;
— алкогольный;
— лекарственный.
2. Иммуноцитолиз (действие этиологического агента опосредуется иммунопатологическими реакциями):
— вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;
— аутоиммунный.
3. Гидростатический цитолиз:
— при развитии желчной гипертензии;
— при развитии гипертензии в системе печеночных вен.
4. Гипоксический цитолиз (синдром «шоковой печени» и др.).
5. Опухолевый цитолиз.
6. Нутритивный цитолиз.
— при резком дефиците энергетической ценности пищи (общее голодание);
— при выраженном дефиците отдельных компонентов питания (недостаток цистина, альфа-токоферола и др.).
Индикаторы цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изоцитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекают не только с цитолитическим синдромом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.
В развитии синдрома большую роль играет взаимодействие мезенхимальной системы с поступающими вредными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них — антигены. Антигенная стимуляция, естественно, касается не только элементов печени; более того, в нормальных условиях внепеченочный компонент намного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль печеночного компонента. Наряду с «традиционными» участниками (купферовскими клетками) антигенного ответа в него активно вовлечены лимфоцитарно-плазматические и макрофагальные элементы, входящие в инфильтраты, прежде всего портальных трактов.
Мезенхимально-воспалительный синдром — выражение процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации РЭС в ответ на антигенную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и представляет собой сложную биологическую реакцию приспособительного характера, направленную на устранение соответствующих патогенных воздействий.
Следствие антигенной стимуляции иммунокомпетентных кле-
ток — иммунный ответ, результат кооперативного взаимодействия
Т-, В-лимфоцитов и макрофагов. Иммунный ответ обеспечивает локализацию, разрушение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма антигены.
Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: осадочные реакции — тимоловая и сулемовая; иммуноглобулины, антитела к тканевым и клеточным элементам — нуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные, бета-2-микроглобулин, оксипролин — пролин, проколлаген — III — пептид.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Этот синдром характеризуется первичным либо вторичным нарушением секреции и выделения желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждение собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции развивается в случаях желчной гипертензии, в свою очередь связанной с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях.
Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает: секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь состоит из 0,15% холестерина, 1% желчно-кислых солей, 0,05% фосфолипидов и 0,2% билирубина.
Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство их плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Причины гиперпродукции холестерина разные.
1. Гормональные нарушения:
— гиперпродукция плацентарных гормонов;
— гиперпродукция тестостерона;
— гиперили гипопродукция эстрогенов.
Например, в III триместре беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечении андрогенами, сопровождающихся изменениями гормонального баланса.
2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов (частая причина — подпеченочная желтуха).
По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестеринемией развивается гиперпродукция желчных кислот — первичных, т.е. вырабатываемых печенью — холевой и хенодезоксихолевой. В подобной ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота; избыток ее сам по себе способствует холестазу.
Желтушный холестатический синдром представлен тремя ти-пами: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, тре-тий — внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой.
При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитами (1-й тип), либо при расстройстве реабсорбции воды и других преобразованиях желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).
Основные факторы патогенеза внутрипеченочного холестаза на уровне гепатоцитов:
1) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедлении скорости метаболических процессов;
2) подавление активности мембраносвязывающих ферментов (АТФазы и других, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану);
3) перераспределение или снижение энергетических ресурсов клетки с уменьшением энергетического обеспечения экскреторной функции;
4) ослабление метаболизма желчных кислот и холестерина.
Характерные примеры холестаза 1-го типа — гормональные, лекарственные (тестостероновые) желтухи.
3-й тип представлен так называемым внепеченочным, а точнее, подпеченочным холестазом и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей: он возникает в результате механического препятствия в области печеночного или общего желчного протока. Классический пример этой разновидности холестаза — сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений — холемии.
Индикаторы холестатического синдрома: щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза, 5-нуклеотидаза, повышение содержания в крови холестерина, желчных кислот и пигментов.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Портальная гипертензия — повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии.
1. Постгепатическая (надпеченочная), связанная с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены.
Примеры: синдром Бада-Киари — врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и другие), повышение давления в нижней полой вене при сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
2. Внутрипеченочная — связанная с блоком в самой печени.
Пример: цирроз печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и др.
Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на:
— постсинусоидальный (пример выше);
— парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жировая печень);
— пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метастазы в печени и др.);
3. Прегепатическая (подпеченочная) — связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.
Примеры: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью.
Основной патогенетический фактор портальной гипертензии — механическое препятствие оттоку крови; наиболее характерное следствие — образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.
При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.
При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены.
Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы по сути означает частичное функциональное отключение печени, последствия которого для организма весьма серьезны. Важнейшие из них следующие.
1. Бактериемия (результат выключения РЭС печени), обусловливающая повышенный риск «метастатической» инфекции.
2. Эндотоксемия.
3. Гиперантигенемия — перегрузка антигенным материалом ки-
шечного происхождения иммунной системы организма.
С повышением давления в воротной вене связано и образование асцита. Чаще он встречается при постгепатической и внутригепатической портальной гипертензии.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ АСЦИТА
1. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.
2. Падение коллоидно-осмотического давления плазмы, связанное в первую очередь со снижением альбуминов в печени.
3. Изменение гормонального обмена — вторичный альдостеронизм.
4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Термином «недостаточность» обычно обозначают различные степени повреждения органа с выпадением его функций, ухудшающего общее состояние организма. Недостаточность в общем виде можно определить как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями органов в их удовлетворении.
Понятие «недостаточность печени» объединяет разные состояния, порой несопоставимые.
Причины, вызывающие развитие печеночной недостаточности, подразделяют на пять следующих групп.
1. Заболевания печени — острые и хронические гепатиты, портальный, постнекротический и билиарный циррозы печени, альвеококкоз, злокачественные новообразования печени и др. Печеночная недостаточность — основное проявление перечисленных форм патологии, определяет их клиническую картину и изменения биохимических показателей.
2. Обструкция желчных протоков — желчнокаменная болезнь, опухоль печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз фатерова сосочка, опухоль головки поджелудочной железы и др.
3. Заболевания других органов и систем — сосудов и сердца, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни.
4. Отравление гепатотропными токсическими веществами (четыреххлористый углерод, бензол, фторотан, яды грибов и др.). Нередко токсическими веществами являются относительно ин-
дифферентные лекарственные препараты антибиотики, ами-
назин.
5. Экстремальные воздействия на организм — обширные травмы, ожоги, шок, массивные кровопотери, переливание больших объемов крови, тяжелые гнойные осложнения.
При развитии печеночной недостаточности в клинической практике наибольшее значение имеют 1-3-я группы причин.
Многообразие функций печени и их раздельное нарушение требуют при определении состояния «печеночная недостаточность» уточнять комплекс пораженных функций. На основании этого синдром недостаточности делят на несколько форм.
1. ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ ЖЕЛТУХА
В основе изменений лежит возвращение билирубина в кровь (регургитация) после его конъюгации и нарушение захвата свободного билирубина гепатоцитами. Такие изменения происходят из-за расстройств в самих гепатоцитах. При печеночно-клеточной желтухе нет изменений в обмене липидов (при холестазе есть).
2. ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ НАРУШЕНИЕ БЕЛКОВОСИНТЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
В основе поражения лежит нарушение образования белков (в частности альбуминов) и нуклеиновых соединений, играющих роль коферментов и обеспечивающих нормальный обмен веществ в организме. Происходят резкие изменения: снижается содержание альбуминов в плазме и, следовательно, снижается онкотическое давление плазмы; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.
3. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
В основе геморрагических расстройств лежит нарушение синтеза прокоагулянтов. Определенную роль играет также недостаточная инактивация фибринолиза. В крови снижается количество фибриногена, протромбина, процелерина, проконвертина, плазминогена; повышается уровень свободных аминокислот, аминного азота, развивается аминоацидурия.
ПАТОГЕНЕЗ ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Печеночная недостаточность зачастую сопровождается нарушением подавляющего большинства функций, такое состояние обозначают термином «субтотальная печеночная недостаточность».
Прогрессирование патологического процесса в печени приводит к формированию новой клинической симптоматики, выражающейся в появлении комплекса психических и неврологических расстройств, потере сознания с развитием коматозного состояния.
Большинство авторов выделяют две основные формы гепатоцеребральной недостаточности, называя ее печеночной.
1. Эндогенная, при которой ведущая роль принадлежит нарушениям в самой печени при поражении ее паренхимы (печеночно-клеточная недостаточность).
2. Экзогенная (портокавальная), обусловленная в основном сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения. Образуется при выраженной портальной гипертензии, когда большая часть портальной крови сбрасывается через портокавальные шунты в общий кровоток.
Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцеребральную недостаточность на три стадии:
I стадия — эмоционально-психических расстройств;
II стадия — неврологических расстройств с нарушением сознания;
III стадия — отсутствия сознания (комы).
Механизмы развития печеночной комы носят сложный характер и изучены далеко не полностью. Современное представление о печеночной коме возникло на основе понимания важнейшей роли печени в обезвреживании различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.
В последнее время накопилось достаточно данных, раскрывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результаты исследований в основном сводятся к следующим трем наиболее распространенным в настоящее время концепциям (их авторы пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений при печеночной коме).
1. Теория ложных мозговых переносчиков.
2. Теория сниженного энергометаболизма.
3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.
Согласно первой теории, в качестве ложных мозговых переносчиков выступают: биогенные амины — октопомин, бета-фенилэтиамин; некоторые низкомолекулярные жирные кислоты — масляная, валериановая, капроновая; аминокислоты — фенилаланин, триптофан. Указанные соединения при печеночной коме, вероятно, аккумулируются в центральной нервной системе, вытесняя нормальные медиаторы, блокируя генерацию и проведение нервных импульсов.
Согласно второй теории, при печеночной коме уменьшается потребление кислорода клетками головного мозга и в итоге снижается образование АТФ. Кроме того, отмечается повышение активности ферментов класса АТФаз. Также имеет место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл Кребса, в еще большей степени усугубляющее энергодефицит. Такой эффект дают аммиак и -кетоглутаровая кислота.
Третья теория основывается на действии церебротоксинов на трасмембанный потенциал нервных клеток путем изменения активнос