Синдром острой коронарной недостаточности пропедевтика

Понятие об остром коронарном синдроме (ОКС) стало использоваться кардиологами и клиницистами с начала 90-х гг. XX в. Возникновение этого термина связано с появлением новых данных о механизмах «обострения» ишемической болезни сердца (ИБС), внедрением в клинику новых групп фармакологических препаратов, изменением взглядов на тактику ведения больных с острой коронарной недостаточностью.

Острый коронарный синдром — период выраженного обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острый коронарный синдром — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар. Стечением времени наблюдение за состоянием пациента, анализ результатов повторных электрокардиографических и лабораторных исследований позволяют точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром является предварительным диагнозом, однако врач должен начать терапию как можно раньше. Выбрать тактику лечения можно на основании простого и доступного метода — анализа электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, снятой в покое. В зависимости от результатов ЭКГ положено выделять 2 категории больных с острым коронарным синдромом:

Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса.
Острый коронарный синдром без подъема интервала ST.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST (или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что как раз и ассоциируется со стойкой элевацией интервала ST. Более чем у 80% больных с острым коронарным синдромом с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда, причем у большинства из них Q-позитивный, у меньшей части — Q-негативный. Разумеется, основной целью лечения острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST в силу вышеизложенного является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной ангиопластики. Тромболизис может значительно ограничить размеры некроза, улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом интервала ST за счет раннего восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема интервала ST обычно развивается у пациентов с выраженной острой ишемией (но не обязательно некрозом) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также уплощение или негативность зубца Т. В последующем при остром коронарном синдроме без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном количестве случаев): нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема интервала ST, преимущественно Q-негативный или (редко) Q-позитивный. Результаты обширных контролируемых исследований показали, что при лечении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST тромболитические препараты неэффективны и поэтому не рекомендуются. Комплекс лечебных мероприятий при этом варианте острого коронарного синдрома направлен на устранение ишемии миокарда и уменьшение интенсивности активно идущих процессов тромбообразования и включает аспирин, гепарин, β-адреноблокаторы, нитраты.

Таким образом, острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST ассоциируется с инфарктом миокарда (чаще всего с зубцом Q); без стойкого подъема интервала ST — с инфарктом миокарда (чаще без зубца Q) или нестабильной стенокардией.

Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Разумеется, если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) нестабильная стенокардия представлена в классе IX под рубрикой 120.0.

К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы стенокардии:

прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина;
впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;
ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;
стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель — 6 месяцев после вмешательства;
стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);
стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма.

В классификации нестабильной стенокардии Hamm выделяют 3 класса тяжести нестабильной стенокардии:

I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т. е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.

II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%.

III класс нестабильной стенокардии является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%.

Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести нестабильной стенокардии.

В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, различают формы А, В, С.

Форма А — вторичная нестабильная стенокардия; развивается под влиянием экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционно-воспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.

Вторичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I А, II А, III А.

Форма В — первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I В, II В, III В.

Форма С нестабильной стенокардии — это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I С, II С, III С.

=================
Вы читаете тему:
Современные аспекты диагностики острого коронарного синдрома

1. Понятие об остром коронарном синдроме и нестабильной стенокардии.
2. Патогенез и диагностические критерии острого коронарного синдрома.

Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 3, март 2004.

Источник

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу сердечной мышцы и развитию кардиосклероза. Коронарная недостаточность может развиваться при многих заболеваниях, протекающих с поражением коронарных артерий сердца (системный артериит, ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, опухоли сердца, кардиомиопатии и др.), в этих случаях её не относят к ишемической болезни сердца, а рассматривают как вторичный коронарный синдром. Для ИБС характерна первичная коронарная недостаточность. Выделяют следующие ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ИБС: ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ, (первичная остановка сердца), СТЕНОКАРДИЯ, ИМ, КАРДИОСКЛЕРОЗ И АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ.

КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ. Доминирующий признак — боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: приступообразная, локализирующая в верхней или средней части грудины или в загрудинной области. По характеру боль бывает давящей, раздирающей или жгучей, реже – колющей или по типу «забитого кола» за грудиной, изжоги, першения в горле. Возникает стериотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, её

вызвавшей (прекращение физической нагрузки). Боль иррадиирует в левую руку левую лопатку, плечо, реже в обе руки, челюсть или область эпигастрия. При осмотре больных ИБС в области нижних век часто определяются ксантомы, извитость и уплотнение височных и плечевых артерий. В ряде случаев можно отметить усиление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке сердца и акцент П тона над аортой.

ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА (ИМ) боль продолжительная (более 30 минут), как правило, нитроглицерин не эффективен, имеет более жесткий характер, сопровождается бледностью, акроцианозом, возникновением тяжелых нарушений ритма, часто острой левожелудочковой недостаточностью, явлениями сосудистого коллапса и шока.

ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭКГ: горизонтальная депрессия сегмента SТ; иногда отрицательный зубец Т; при особой форме стенокардии (стенокардия Принцметала) подъем сегмента ST выше изолинии (тогда он напоминает монофазную кривую), но в отличие от инфаркта приходит к норме по окончании приступа стенокардии. Может и не быть изменений на ЭКГ во время приступа, в таких случаях необходимо проведение велоэргометрии – пробы с дозированной физической нагрузкой.

ЭКГ — динамика трансмурального инфаркта, как правило, не вызывает затруднений. В самые ранние часы ангионозного состояния регистрируют повышение сегмента ST при высоком положительном зубце Т, так называемую монофазную кривую. В ближайшие часы развиваются признаки повреждения миокарда, одновременно снижается зубец R, появляется зубец Q.

При субэндокардиальных инфарктах регистрируют депрессию сегмента ST в грудных отведениях, сохраняющуюся продолжительное время. При мелкоочаговых инфарктах — отрицательные коронарные зубцы Т, имеющие динамику.

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Боль при кардиалгии в отличие от стенокардии не связана с ишемией миокарда, не имеет приступообразного характера, часто более продолжительная, ноющая, колючая, иногда меняется в зависимости от положения тела, не купируется нитроглицерином. Отличить кардиалгию от стенокардии помогают пробы с физической нагрузкой, успешное лечение основного заболевания. Заболевания, сопровождающиеся болями в области сердца, но не обусловленные непосредственно патологией сердца, можно сгруппировать следующим образом:

1. Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса.

2. Патология ребер.

3. Группа заболеваний брюшной полости, желудочно-кишечного тракта.

4. Заболевания легких, плевры, средостения.

5. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КАРДИАЛГИЙ. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника приводит к так называемой вертеброгенной кардиалгии, которая напоминает стенокардию. Характеризуется интенсивной и продолжительной

Болью за грудиной, в левой половине грудной клетки. Боль усиливается или ослабевает при изменении положения тела, поворотах головы, движениях рук. Диагноз подтверждается выявлением неврологических симптомов (снижение рефлексов, обнаружение зоны гиперчувствительности и гиперстезии), а также данными рентгенографии позвоночника.

1. СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ — сдавление нервно-сосудистого пучка левой руки между передней лестничной мышцей и 1 ребром – вызывает резкую болезненность в перикардиальной области с иррадиацией в левую половину шеи и по внутренней поверхности левой руки. Вскоре присоединяются нарушения кровообращения и иннервации с развитием периферических и вегетативно-сосудистых поражений кожи левой руки.

Заболевания мышц и нервов грудной клетки (воспаление, травма, перенапряжения) сопровождаются постоянной болью, не устраняющейся нироглицерином. Боль усиливается при пальпации большой грудной мышцы у места прикрепления. При межреберной невралгии боль локализуется по ходу межреберных промежутков, отмечается болезненность при пальпации, движениях туловища и левой руки.

2. ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕР И РЕБЕРНЫХ ХРЯЩЕЙ (травмы, периоститы, переломы, метастазы опухолей) могут сопровождаться болью, напоминающей стенокардии. Анамнез, болезненность ребер при пальпации, неровная их поверхность и данные рентгенографии позволяют уточнить диагноз.

Синдром ТИТЦЕ — болезненное утолщение реберных хрящей у места соединения грудины с хрящами П-IV ребер. Эти боли могут быть односторонними и двусторонними, изолированными или сопутствовать хроническому процессу в легких. Отмечают болезненность при пальпации определенных точек грудины, боль усиливается при движениях туловища.

3. Возможно появление РЕФЛЕКТОРНОЙ БОЛИ в грудной клетке при заболеваниях органов пищеварения: холециститы, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, панкреатит.

4. ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ в левой половине грудной клетки связана с дыханием, при аускультации выслушивается шум трения плевры.

5. МИОКАРДИТЫ обычно протекают с длительной ноющей болью в области сердца. В диагнозе помогает связь с инфекцией, повышение СОЭ, температуры тела, изменения в иммунологическом статусе (гипергаммоглобулинемия, нарушение соотношения иммуноглобулинов), а также эффект от противовоспалительной и стероидной терапии.

Заболевания аорты нередко проявляются длительной, интенсивной загрудинной болью. Аневризма аорты может приводить к асимметрии пульса, симптомам сдавления соседних органов (осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, дисфагия), а при рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени аорты и её дефигурацию.

Острые перикардиты протекают с болью в нижней трети грудины, усиливающиеся на вдохе и при движениях, характерен шум трения перикарда. На ЭКГ наблюдают повышение сегмента ST во всех отведениях, затем по мере накопления экссудата отмечают снижение всех зубцов ЭКГ в стандартных отведениях, появляется отрицательный зубец Т. При рентгенологическом исследовании обнаруживают жидкость в полости перикарда.

Пролапс митрального клапана вызывает боль в предсердной области, чаще колющего, реже ноющего характера, без четкой иррадиации, длящуюся часами. Боль не связана с физическими нагрузками, характерны также головная боль, головокружение, обморочные состояния, быстрая утомляемость. Диагноз устанавливается с помощью аускультации на фоне астении.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Синдром хронической сердечной недостаточности, классификация недостаточности кровообращения.

2. Синдром острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких) — клиническая характеристика.

3. Синдром острой правожелудочковой недостаточности.

4. Синдром острой сосудистой недостаточности (коллапс, обморок, шок).

5. Перечислите этиологию, патогенез артериальной гипертензии.

6. Основные клинические признаки синдрома артериальной гипертензии.

7. Электрокардиографическая диагностика аритмий.

8. Основные клинические признаки аритмического синдрома.

9. Синдромы коронарной недостаточности – клиническая ЭКГ, диагностика.

10. Характеристика кардиалгического синдрома.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больная К.: 58 лет, поступила в отделение с жалобами на приступы удушья

При незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сухой кашель, тяжесть в правом подреберье, отеки на нижних конечностях. Из анамнеза: длительное время страдает ревматическим пороком сердца. При объективном исследовании: состояние средней тяжести, акроцианоз губ, кончика носа, кожные покровы с желтушным оттенком. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 104 в 1 минуту, пульс – 86 в 1 минуту,

нерегулярный, разного наполнения и напряжения. Выслушивается ритм перепела у верхушки, систолический и диастолический шумы у верхушки и в точке Боткина.

Печень увеличена, на 4 см выступает из подреберья. Отеки на голенях и стопах.

Какие синдромы имеются у больной?

2. Больная З., 42 лет, жалуется на сильные головные боли, тошноту, дрожь во всем теле. При исследовании лицо гиперемировано. Тоны сердца ритмичные, при

глушены, акцент II тона над аортой, пульс — 80 в 1 минуту, напряженный. АД — 200/110 мм рт.ст.

Какой синдром имеет место в данном случае? Какова тактика врача?

3. Больной К., 62 лет, поступил в отделение с жалобами на жгучие боли за грудиной при ходьбе на 200 м, одышку, перебои в работе сердца. При объективном исследовании: кожные покровы физиологической окраски, питание повышено, 8 экстрасистол за 1 минуту.

Какие синдромы имеют место в данном случае? Какое обследование необходимо назначить?

4. Больная А., 56 лет, доставлена машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и плечо, резкую слабость. Заболела остро, час назад, после приема 2 таблеток нитроглицерина боли не уменьшились. При объективном исследовании: заторможена, кожа и видимые слизистые бледные с цианотическим оттенком, покрыта каплями пота, холодная. Пульс нитевидный, АД — 80/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах наибольшее количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные. Больная не мочилась.

Какие синдромы имеют место у данной больной? Какое обследование необходимо назначить?

5. Больная Н., 58 лет, длительное время страдает гипертонической болезнью, в последнее время принимала в качестве гипотензивного препарата изобарин. Сегодня утром при вставании с постели почувствовала резкую слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, При осмотре врачом «скорой помощи»: больная бледна, пульс нитевидный; АД — 80/55 мм рт.ст. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. После проведения мероприятий по стабилизации гемодинамики состояние удовлетворительное, АД — 140/95 мм рт.ст.

Какой, по вашему мнению, синдром имел место у данной больной?

6. Больной М., 55 лет, жалуется на длительные, усиливающиеся при изменении положения тела боли в левой половине грудной клетки, ноющего характера не связанные с физической нагрузкой. При объективном исследовании: резкая болезненность при пальпации большой грудной мышцы и остистых отростков шейного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. ЭКГ — без отклонений от нормы.

Каково необходимое обследование? Какой синдром имеет место у больного?

Дата добавления: 2015-11-05; просмотров: 1141 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов