Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких
TRALI-синдром – это острое повреждение легких, возникшее в течение 6 часов после переливания крови или ее компонентов, например, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Клиническая картина состоит из симптомов острой дыхательной недостаточности – одышки, кашля с отхождением пенистой мокроты, артериальной гипотензии. Иногда наблюдается гипертермия. Диагноз выставляется на основании клинических, лабораторных и рентгенологических признаков дыхательной недостаточности у пациента, перенесшего гемотрансфузию. Лечение включает прекращение трансфузии, оксигенотерапию, при необходимости – проведение ИВЛ.
Общие сведения
TRALI-синдром представляет собой трансфузионно-ассоциированный респираторный дистресс-синдром. Впервые данное состояние было описано в 1951 году. Частота возникновения у мужчин и небеременных женщин одинакова, составляет 0,4-1,6 случая на 1 000 пациентов, перенесших гемотрансфузию. Несколько чаще патология развивается при переливании плазмы. В ряде стран TRALI-синдром считается самым распространенным осложнением переливания компонентов крови и занимает 3 место среди причин смертности, связанной с гемотрансфузиями.
TRALI-синдром
Причины TRALI-синдрома
В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором выступает наличие в крови донора специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами системы HLA, экспрессированными на мембранах лейкоцитов реципиента. Образование комплексов антиген-антитело приводит к активации нейтрофилов, запускающих каскад патологических реакций.
Еще одной причиной развития патологии считается поступление в организм реципиента продуктов распада клеточных мембран – биологически активных липидов (лизофосфатидилхолинов), содержащихся в донорской крови с давним сроком заготовки. Факторами риска, повышающими вероятность возникновения TRALI-синдрома, являются беременность и заболевания, требующие массивной гемотрансфузии – обширные кровопотери, гемобластозы, цитостатическая болезнь.
Патогенез
Активированные нейтрофилы начинают выделять медиаторы воспаления (цитокины, интерлейкины, фактор некроза опухолей), активные формы кислорода, протеолитический фермент эластазу. Это приводит к повреждению эндотелиального барьера легочных капилляров, увеличению сосудистой проницаемости и пропотеванию плазмы. Чрезмерное высвобождение оксида азота влечет за собой выраженное расширение сосудов и развитие гипотензии.
Происходит агглютинация нейтрофильных лейкоцитов, то есть, их склеивание между собой. Выделяющийся фактор активации тромбоцитов стимулирует агрегацию форменных элементов и образование тромбов. Превалирующее поражение легких при TRALI-синдроме объясняется тем, что около 2/3 пула нейтрофилов находится в малом круге кровообращения.
При переливании крови, содержащей специфические антитела, значительная часть нейтрофилов агглютинируется и повреждает микроциркуляторное русло легких. При патологоанатомическом исследовании в легких обнаруживается диффузная лейкоцитарная инфильтрация, стаз полиморфно-ядерных лейкоцитов в легочных капиллярах, деструкция легочной паренхимы.
Классификация
По патогенетическому механизму различают 2 вида TRALI-синдрома:
- Иммуноопосредованный. Вызван наличием антинейтрофильных антител в компонентах переливаемой крови.
- Неиммуноопосредованный. Повреждение легочного эндотелия обусловлено биологически активными веществами, которые содержатся в длительно хранящейся крови.
По клиническому течению выделяют следующие разновидности TRALI-синдрома:
- Классический. Характеризуется быстрым появлением симптоматики после трансфузии (в течение 2-6 часов), практически полным разрешением патологических изменений и невысокой летальностью.
- Отсроченный. Типично постепенное развитие (от 6 до 72 часов), отсутствие лихорадки, медленное течение и более высокий процент летальных исходов.
Симптомы
Клиническая картина заболевания включает признаки отека легких и дыхательной недостаточности. Вначале затрудняется дыхание на вдохе и на выдохе (одышка смешанного характера), затем присоединяется кашель с пенистой мокротой. По мере усугубления одышки пациент становится все более возбужденным, увеличивается частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Иногда температура тела повышается до фебрильных цифр.
Наиболее специфичным симптомом TRALI-синдрома является снижение артериального давления. У больных развивается головокружение, потемнение в глазах, общая слабость. При снижении содержания кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. губы, кончик носа и пальцы рук приобретают синюшный оттенок, в процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура – мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, спины. Частота дыхательных движений менее 12 в минуту. Иногда наблюдается патологическое дыхание: Чейна-Стокса, Биота и пр.
Осложнения
TRALI-синдром является тяжелым состоянием, представляет угрозу для жизни и требует неотложного медицинского вмешательства. Без своевременной диагностики и лечения наступает летальный исход. Причиной смерти практически всегда становится острая дыхательная недостаточность. При быстро развивающейся гипоксемии пациент может потерять сознание.
У больных с субклиническим течением и медленно прогрессирующей респираторной дисфункцией есть вероятность возникновения гипоксической или гиперкапнической комы. Осложнения связаны с компенсаторным усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком головного мозга.
Диагностика
Обычно ведение пациентов с TRALI-синдромом осуществляют анестезиологи-реаниматологи и трансфузиологи. Решающий момент в диагностике – наличие четкой связи между гемотрансфузией и появлением симптомов. Для подтверждения диагноза назначаются:
- Лабораторные исследования. В общем анализе крови у больных иммуноопосредованным TRALI-синдромом иногда отмечается транзиторная лейкопения. Определяется наличие антител к HLA и аллоантигенам нейтрофилов в крови у донора и антилейкоцитарных антигенов у реципиента. Типична положительная проба на перекрестную лимфотоксичность. Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида позволяет исключить дисфункцию левого желудочка.
- Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального давления кислорода артериальной крови, фракции кислорода на вдохе, респираторного индекса. При проведении пульсоксиметрии обнаруживается уменьшение сатурации (насыщения крови кислородом).
- Рентгенологические исследования. На рентгенограмме грудной клетки определяется картина отека легких – диффузная инфильтрация легких вплоть до тотального затемнения легочных полей. Отличительной чертой этих изменений является быстрое исчезновение на фоне лечения.
- Исследование аспирата из бронхов. При биохимическом анализе аспирата, полученного в ходе бронхоальвеолярного лаважа, выявляется высокое содержание белка, близкое к концентрации в сыворотке.
Дифференциальный диагноз проводится с кардиогенным отеком легких, респираторным дистресс-синдромом иной этиологии, пневмонией. Необходимо отличать данное состояние от других осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов – синдрома гемодинамической перегрузки (TACO-синдром), анафилактических трансфузионных реакций.
Лечение TRALI-синдрома
Все пациенты должны находиться в палате реанимации и интенсивной терапии. Первым этапом лечения является немедленное прекращение гемотрансфузии. Это мероприятие считается одновременно этиотропной и патогенетической терапией. Назначение глюкокортикостероидов теоретически оправдано для подавления иммунологического воспаления, однако убедительные доказательства пользы препаратов при данной патологии отсутствуют.
Традиционно использующийся в терапии отека легких диуретик фуросемид строго противопоказан, как и другие мочегонные препараты, поскольку эти медикаменты усугубляют артериальную гипотензию. Остальные методы лечения носят симптоматический характер и применяются в зависимости от тяжести состояния пациента:
- Кислородотерапия. При дыхательной недостаточности I степени для купирования гипоксемии достаточно назначения ингаляций кислорода через носовой катетер или лицевую маску. При выраженной респираторной дисфункции прибегают к экстракорпоральной мембранной оксигенации.
- ИВЛ. Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе.
- Инфузионная терапия. Для коррекции артериальной гипотензии применяются внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов через центральный катетер под контролем ЦВД и диуреза.
- Вазопрессоры. При неэффективности инфузионной коррекции АД назначаются препараты, которые вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечного выброса – допамин, норадреналин.
Прогноз и профилактика
TRALI-синдром – тяжелое жизнеугрожающее осложнение гемотрансфузии с неблагоприятным прогнозом. Частота летальности, по разным данным, составляет от 5 до 10%. Преобладающее число смертельных случаев вызвано переливанием плазмы (около 50%). Большое значение имеет профилактика, особенно на стадии заготовки донорской крови.
Основными превентивными мерами являются использование отмытых эритроцитов, скрининг донорской крови на наличие антител против HLA и заготовка свежезамороженной плазмы только от доноров мужчин или женщин, у которых не было беременности. Еще один способ, позволяющий снизить риск возникновения синдрома TRALI – удаление из донорской крови лейкоцитов с помощью специальных фильтров.
Источник
- LABScreen TRALI
В рамках интенсивной терапии кровотечений, анемий и хирургических вмешательств (а также при ряде других клинических состояний) широко применяются трансфузии крови или ее компонентов. Установлено, что трансфузия плазмы крови (чаще всего), эритроцитарной массы, цельной крови, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата может инициировать развитие повреждения легких в течение первых 6 часов после начала трансфузии. Это состояние, получившее название острого посттрансфузионного повреждения легких, проявляется как сочетание респираторного дистресс-синдрома и гипоксемии (основным симптомом является двусторонний симметричный интерстициальный отек легких) [1]. Несмотря на то, что отек легких, вызванный трансфузией крови или ее компонентов, был описан относительно давно [2], TRALI [3] как самостоятельный синдром стали рассматривать лишь в последнее десятилетие.
Впервые острое осложнение в ответ на гемотрансфузию описано в 1951 году [4]. В последующие годы были описаны другие клинические случаи с подобной картиной [5]. В 80-е годы прошлого века стала понятна определяющая роль антигенов HLA в развитии повреждений в легких пациентов в ответ на переливание донорской крови [6]. Десятилетие спустя Popovsky и Moore продемонстрировали, что TRALI является наиболее вероятным осложнением, которое приводит к смерти, но, как правило, не диагностируется [7]. Впервые клинически документированный случай смерти от посттрансфузионного отека легких был зарегистрирован в 1992 году [8].
Установлено, что в 90% случаев возникновение TRALI так или иначе связано с наличием в переливаемых компонентах крови донора специфических антител к антигенам HLA I и II классов. Взаимодействие этих антител с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента является основным патогенетическим фактором, приводящим к TRALI. Кроме того, в ряде случаев развитие TRALI было обусловлено взаимодействием антител донора с антигенами системы HNA (Human Neutrophil Antigen) – в частности, HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c и HNA-2, – экспрессированными на поверхности лейкоцитов реципиента.
Риск развития TRALI при трансфузии значительно увеличивается, если отдельные компоненты крови получены от нескольких доноров, а также от доноров-женщин, имевших более одной беременности [9]. Известно, например, что вероятность обнаружения анти-HLA антител в крови женщин-доноров, имевших 3 и более беременностей, достигает 23-25% [10]. Регистрируемая частота TRALI составляет от 0,2% (тромбомасса) до 0,0002% (эритроцитарная масса) на дозу трансфузируемого препарата крови; зарегистрированы случаи развития TRALI после введения препаратов иммуноглобулина G, получаемого из пулов донорской плазмы [11]. С 1992 г. по 2001 г. в США было зарегистрировано 45 смертей в результате развития TRALI после гемотрансфузии (что составляет около половины всех смертельных исходов, вызванных осложнениями гемотрансфузии; смертность при наступлении TRALI колеблется в пределах от 5% до 10%). Статистические данные, полученные в других странах, отражают ту же тенденцию. Эксперты FDA [12]отмечают, что действительная распространенность TRALI в значительной степени занижена, поскольку наличие одышки, гипоксемии, гипотензии, лихорадки и двусторонней инфильтрации, как правило, связывают с основной патологией пациента, а не с проводимой терапией [13]. Действительно, как показало единственное проведенное на сегодняшний день проспективное исследование, TRALI развивается у 8% пациентов, поступающих в палаты интенсивной терапии [14]. С другой стороны, трансфузии компонентов крови при интенсивной терапии получает свыше 30% больных [15]. Отсюда следует, что реальный вклад TRALI в статистические показатели внутрибольничной смертности остается неизвестным.
В качестве меры предотвращения TRALI в Великобритании с 2003 г. действует решение отказываться от трансфузии препаратов крови, если донором является рожавшая женщина. Аналогичное решение было принято в 2006 г. Ассоциацией банков крови США. Нужно отметить, что организации службы крови были вынуждены пойти на этот шаг, поскольку уменьшение числа доноров отрицательным образом сказалось на показателях заготовки тромбомассы.
На сегодняшний день международное сообщество трансфузиологов выработало ряд дополнительных рекомендаций по снижению риска TRALI:
- Проведение скрининга донорской крови на наличие антител против HLA и HNA;
- Разработка новых критериев к назначению трансфузий;
- Документирование всех клинических случаев TRALI и учет летальности, связанной с TRALI.
В России к этим рекомендациям до сих пор не прислушались, что вызывает удивление, если принять во внимание количество трансфузий препаратов крови, составляющее сто миллионов случаев в год. По всей вероятности, отсутствие инфраструктуры диагностики TRALI не позволяет увидеть масштабы потерь, обусловленных неучитываемым фактором.
Тест-система LABScreen TRALI позволяет своевременного выявлять образцы донорской крови, содержащие HLA-антитела и может стать инструментом проведения скрининга доноров (и донорской крови).
[1] Moore S.B. (2006) Transfusion-related acute lung injury (TRALI): clinical presentation, treatment and prognosis. Crit Care Med, 5,: 114-117.
[2] Thompson J.S, Severson C.D., Parmely M.J., Marmorstein B.L., Simmons A. (1971) Pulmonary «hypersensitivity» reactions induced by transfusion of non-HL-A leukoagglutinins. N Engl J Med, 284,1120-1125; Wolf C. F., Canale V.C. (1976) Fatal pulmonary hypersensitivity reaction to HL-A incompatible blood transfusion:report of a case and review of the literature. Transfusion, 16, 135.
[3] TRALI, Transfusion Related Acute Lung Injury.
[4] Barnard R.D. (1951) Indiscriminate transfusion: a critique of case reports illustrating hypersensitivity reactions. N Y State J Med, 51, 2399-2340.
[5] Brittingham T.E. (1957) Immunologic studies on leukocytes. Vox Sang, 4, 242–248; Philipps E., Fleischner F.G. (1966) Pulomonary edema in the course of a blood transfusion without overloading the circulation. Dis Chest, 6, 619-623.
[6] Thompson J.S, Severson C.D., Parmely M.J., Marmorstein B.L., Simmons A.(1971) Pulmonary «hypersensitivity» reactions induced by transfusion of non-HLA leukoagglutinins. N Engl J Med, 284,1120–1125; Wolf C. F., Canale V.C. (1976) Fatal pulmonary hypersensitivity reaction to HL-A incompatible blood transfusion:report of a case and review of the literature. Transfusion, 16, 135.
[7] Popovsky M.A., Abel M.D., Moore S.B. (1983) Transfusion – related acute lung injury associated with passive transfer of anti-leukocyte antibodies. Am Rev Respir Dis, 128, 185–189; Popovsky M. A., Moore S. B. (1985) Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion, 25, 573-577.
[8] Popovsky M.A., Chaplin H.C., Moore S.B. (1992) Transfusion-related lung injury: a neglected serious complication of hemotherapy. Transfusion, 32, 589-592.
[9] Shande A., Popovsky M.A. (2005) Understading the consequences of transfusion -related acute lung injury. Chest, 128, 598-604.
[10] Triulzi D.J. (2009) Transfusion-Related Acute Lung Injury: Current Concepts for the Clinician, Anesthesia and Analgesia, 108:770-776.
[11] Triulzi D.J. (2009) Transfusion-Related Acute Lung Injury: Current Concepts for the Clinician, Anesthesia and Analgesia, 108:770-776.
[12] Аббревиатура “Food and Drug Administration” (Управление по пищевым и лекарственным продуктам США).
[13] Shande A., Popovsky M.A. (2005) Understading the consequences of transfusion -related acute lung injury. Chest, 128, 598-604.
[14] Triulzi D.J. (2009) Transfusion-Related Acute Lung Injury: Current Concepts for the Clinician, Anesthesia and Analgesia, 108:770-776.
[15] Vincent J.L., Baron J.F., Reinhart K., Gattinoni L., Thijs L., Webb A., Meier-Hellmann A., Nollet G., Peres-Bota D. (2002) ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care) Investigators. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA, 288,1525-1526.
Информация для заказа
Источник
- Гематология
- Особые подходы к диагностике и лечению гематологических заболеваний
/
Характеристика. TRALI — осложнение гемотрансфузий, характеризующееся развитием некардиогенного отека легких с формированием легочных инфильтратов. Обычно не имеет прямо пропорциональной зависимости от объема перелитой крови и развивается во время трансфузии или в течение 6 ч (наиболее часто через 2 ч) после. Может возникнуть после переливания цельной крови, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарных концентратов или даже криопреципитата. Частота возникновения соответствует 1 реакции на 5000 трансфузий, а смертность варьирует от 6 до 10%.
Клинические проявления. Проявляется развитием острой дыхательной недостаточности, тахикардией, лихорадкой (повышение температуры на 1-2 °С), загрудинной болью, одышкой, цианозом, кашлем с выделением окрашенной кровью мокроты, признаками гипоксии (SpO2
Диагностика. Это редкое осложнение трансфузии, природа которого может быть нераспознана врачами.
Диагноз ставится на основании клинической картины и рентгенологических данных: в легких определяются расположенные билатерально диффузные инфильтраты. Нет признаков сердечной недостаточности. Размеры сердца не изменены. Центральное венозное давление и давление заклинивания легочных капилляров в норме или снижены. Нормализация рентгенологической картины наблюдается через 96 ч.
Механизм. В большинстве случаев реакция развивается в результате взаимодействия перемещенных в процессе трансфузии донорских антинейтрофильных и/или антител к HLA I и II классов с соответствующими антигенами реципиента, реакция происходит в сосудах легких, и как следствие — выделение биологически активных веществ и повышение проницаемости легочных капилляров с выходом жидкости в альвеолы. В 5% случаев антитела реципиента взаимодействуют с клетками донора, полученными при переливании.Однако в 10% случаев антитела не выявляются ни у донора, ни у реципиента.
Вторым возможным механизмом развития TRALI предполагают реакцию между лейкоцитами (нейтрофилами) пациента в легких, ранее вовлеченными в патологический процесс, и биологически активными веществами (липидами, цитокинами), переливаемыми с компонентами. Реакция приводит к активации нейтрофилов и повреждению легочного эпителия.
Применяемые мероприятия. Проводится поддерживающая терапия. Развившееся осложнение может потребовать оксигенотерапии и, в зависимости от тяжести состояния, инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (SpO2 70-75%). При возникновении любых легочных проблем во время трансфузии переливание немедленно прекращают. Иногда в результате отека легких могут развиваться внутри-сосудистая гиповолемия и гипотензия, требующие инфузионной терапии. Восстановление адекватной легочной деятельности обычно наступает в течение 48-96 ч.
Профилактика. Выявление доноров с антителами и отстранение их от донорства. Следует иметь в виду, что риск развития TRALI значительно ниже при трансфузиях компонентов от мужчин-доноров, нежели от женщин с несколькими беременностями в анамнезе (повторнородящие женщины наиболее часто являются аллоиммунизированными к HLA и человеческим нейтрофильным антигенам).
В случаях когда реакция была вызвана анти-HLA антителами, для последующих трансфузий рекомендовано использование лейкоредуцированных компонентов.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник