Синдром омбредана при деструкции легких
Бактериальная деструкция легких – это осложнения бактериальной пневмонии, протекающие с развитием гнойно-воспалительных процессов в легком и плевре. Общими проявлениями различных форм бактериальной деструкции легких служат симптомы гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. Диагностика и дифференциальная диагностика основывается на данных рентгенографии легких, УЗИ плевральной полости, торакоцентеза, лабораторного исследования мокроты, экссудата, периферической крови. Основные принципы лечения бактериальной деструкции легких включают антибиотикотерапию, инфузионную детоксикацию, санацию бронхов, по показаниям – пункцию и дренирование плевральной полости, хирургическое лечение.
Общие сведения
Бактериальная деструкция легких (син. гнойно-деструктивная пневмония) — это воспаление легочной ткани, приобретающее гнойно-некротический характер и приводящее к грубым морфологическим изменениям паренхимы легких. Бактериальной деструкцией легких осложняются около 10% пневмоний у детей, летальность при этом составляет 2–4 %. Среди взрослых гнойно-деструктивная пневмония чаще всего регистрируется у мужчин в возрасте 20-40 лет. Примерно в 2/3 случаев поражается правое легкое, в 1/3 – левое легкое, очень редко (у 1-5% больных) развивается двусторонняя бактериальная деструкция легких. Поскольку данное состояние всегда вторично и развивается на фоне бактериальной пневмонии, важнейшей задачей пульмонологии является поиск путей предупреждения, ранней диагностики и оптимального лечения деструктивных процессов в легких.
Бактериальная деструкция легких
Причины
Наиболее частыми инициаторами деструктивных пневмоний выступают стафилококки, зеленящие стрептококки, протей, синегнойная и кишечная палочки. Среди возбудителей отмечается абсолютное преобладание стафилококка, что заставило выделить в особую этиологическую подгруппу стафилококковую деструкцию легких. Реже бактериальную деструкцию легких вызывают палочки Пфейффера и Фридлендера, пневмококки. В большинстве случаев начало гнойно-некротическим процессам дают микробные ассоциации, одновременно представленные 2–3 и более видами бактерий.
В основе развития первичной бактериальной деструкции легких лежит аэрогенный или аспирационный механизм проникновения возбудителей в легкие с развитием бактериальной пневмонии. Факторами риска в этом случае выступают предшествующие воспалению легких ОРВИ, аспирация содержимого носо- и ротоглотки, желудка; ГЭРБ, фиксация инородных тел в бронхах и др. При вторично-метастатической деструкции главенствующее значение принадлежит гематогенному распространению инфекции из локальных гнойных очагов (при остром остеомиелите, фурункулезе, пупочном сепсисе и пр.).
Развитию бактериальной деструкции легких способствуют состояния, сопровождающиеся снижением кашлевого рефлекса, уровня сознания и резистентности организма: никотиновая зависимость, злоупотребление алкоголем, наркомания, профессиональные вредности, ЧМТ, переохлаждение, эпилептические приступы, инсульт, кома, перенесенные инфекции и др. Нередко деструктивные процессы в легочной ткани развиваются вследствие функционирующих пищеводно-бронхиальных свищей, ранения легкого.
Патогенез
В своем развитии бактериальная деструкция легких проходит три стадии: преддеструкции (от 1-2 до 7-14 суток), собственно деструктивных изменений и исхода. Стадия преддеструкции протекает по типу очагово-сливной пневмонии или гнойного лобита. Вторая стадия характеризуется некрозом и распадом легочной паренхимы с последующим отторжением некротических масс и формированием осумкованной гнойной полости. Благоприятным исходом бактериальной деструкции легких является выздоровление с формированием пневмофиброза или кисты легкого, к числу неблагоприятных относятся осложнения и смерть.
Классификация
Бактериальные деструкции легких классифицируются по этиологии, механизму инфицирования, формам поражения, течению. В зависимости от типа возбудителя различают процессы, вызванные аэробной, анаэробной, аэробно-анаэробной флорой. Некоторые авторы на основании этого же принципа различают стафилококковые, стрептококковые, протейные, синегнойные, смешанные деструкции. По механизму поражения патологические процессы делятся на первичные (аэрогенные – 80%) и вторичные (гематогенные – 20%). Среди клинико-рентгенологических форм бактериальной деструкции легких выделяют:
- преддеструкцию (острые массивные пневмонии и лобиты)
- легочные формы (буллы и абсцессы легких)
- легочно-плевральные формы (пиоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс)
- хронические формы (кисты легких, бронхоэктазы, пневмофиброз, хронический абсцесс легкого, эмпиема плевры) являются исходами острой деструкции.
В клинической практике преобладают легочно-плевральные формы деструкции, на долю легочных приходится всего 15-18%. По динамике течения процесс может быть стабильным, прогрессирующим, регрессирующим; неосложненным и осложненным. Течение бактериальной деструкции легких может быть острым, затяжным и септическим.
Симптомы
Клиническая симптоматика деструктивной пневмонии разворачивается тогда, когда острые проявления воспаления легких уже стихают. Таким образом, на фоне удовлетворительного самочувствия вновь возникает гипертермия до 38-39о С, озноб, слабость, потливость, сухой кашель, болезненность в грудной клетке. Стремительно нарастает одышка и цианоз; состояние пациента быстро ухудшается. Обычно в стадии преддеструкции специфические рентгенологические данные отсутствуют, поэтому больному выставляется диагноз пневмонии.
Вместе с тем, заподозрить начавшуюся бактериальную деструкцию легких позволяет ряд клинических признаков: гнилостный запах изо рта, тяжелейшая интоксикация, характерная для гнойных процессов (адинамия, тахикардия, температурные пики до 39-40оС, анорексия и др.). После прорыва абсцесса в бронхи начинается обильное откашливание гнойной зловонной мокроты. На этом фоне отмечается улучшение самочувствия, снижение температуры, повышение активности, появление аппетита и т. д. Если дренирования абсцесса не происходит, гнойно-септический синдром сохраняется и прогрессирует.
При пиотораксе состояние больного ухудшается постепенно. Возникают выраженные боли в груди при дыхании, прогрессирует одышка, температура тела повышается, главным образом, по вечерам. У детей может развиться абдоминальный синдром, симулирующий острый живот, и нейротоксикоз. Бурное клиническое течение может принимать пиопневмоторакс, являющийся следствием разрыва легочной ткани и прорыва гнойного очага в плевральную полость. В этом случае резко возникает приступообразный кашель, одышка, нарастающий цианоз, тахикардия. Вследствие внезапно развившегося коллапса легкого и плевропульмонального шока возможно кратковременное апноэ. При ограниченном пиопневмотораксе вся симптоматика выражена умеренно.
Течению хронических форм бактериальной деструкции легких свойственны признаки гнойной интоксикации (бледный, землисто-серый цвет кожи, недомогание, плохой аппетит, похудание). Беспокоит кашель с умеренным количеством гнойной мокроты с запахом, кровохарканье, небольшая одышка. Типичен легкий цианоз, утолщение дистальных фаланг пальцев.
Осложнения
Различные формы бактериальной деструкции легких могут осложняться легочным кровотечением, внутриплевральным кровотечением (гемотораксом), перикардитом. При массивной инфекции и сниженной иммунной реактивности развивается молниеносный сепсис, при хроническом течении — амилоидоз внутренних органов. Летальные исходы в большинстве своем обусловлены острой почечной недостаточностью, полиорганной недостаточностью.
Диагностика
В анализах крови – признаки активного воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, значительное повышение СОЭ; увеличение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, серомукоидов, фибрина. Микроскопическое исследование мокроты определяет ее гнойный характер, большое количество лейкоцитов, наличие эластических волокон, холестерина, жирных кислот. Идентификация возбудителя производится при бактериологическом посеве мокроты. Бронхиальный секрет может быть получен как при откашливании, так и во время проведения диагностической бронхоскопии.
Картина, выявляемая по данным рентгенографии легких, различается в зависимости от формы бактериальной деструкции легких. В типичных случаях легочные деструкции определяются в виде полостей с горизонтальным уровнем жидкости, вокруг которых распространяется воспалительная инфильтрация легочной ткани. При плевральных осложнениях выявляется смещение тени средостения в здоровую сторону, уровень жидкости в плевральной полости, частичный или полный коллапс легкого. В этом случае целесообразно дополнение рентгенологической картины данными УЗИ плевральной полости, плевральной пункции и исследования экссудата. Бактериальную деструкцию легких требуется дифференцировать от полостной формы рака легкого, бронхогенных и эхинококковых кист, кавернозного туберкулеза. В проведении дифдиагностики, должны участвовать пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры.
Лечение бактериальной деструкции легких
В зависимости от формы и течения бактериальной деструкции легких ее лечение может быть консервативным или хирургическим с обязательной госпитализацией в пульмонологический стационар или отделение торакальной хирургии. Консервативный подход возможен при хорошо дренирующихся неосложненных абсцессах легкого, острой эмпиеме плевры.
Независимо от тактики ведения патологии проводится массивная антибактериальная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Антибиотики (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды) вводятся внутривенно, а также эндобронхиально (во время проведения санационных бронхоскопий) и внутриплеврально (в процессе лечебных пункций или проточно-промывного дренирования плевральной полости). Кроме инфузионной детоксикации, в лечении бактериальных деструкций легких находят широкое применение экстракорпоральные методы (ВЛОК, УФОК, плазмаферез, гемосорбция). Иммунокорригирующая терапия предполагает введение гамма-глобулинов, гипериммунной плазмы, иммуномодуляторов и др. В фазе стихания воспаления медикаментозная терапия дополняется методами функциональной реабилитации (физиопроцедурами, ЛФК).
Из оперативных методов лечения при неадекватном опорожнение гнойника в легком используется пневмотомия (открытое дренирование), иногда – резекционные вмешательства (лобэктомия, билобэктомия) или пневмонэктомия. При хронической эмпиеме плевры может потребоваться проведение торакопластики или плеврэктомии с декортикацией легкого.
Прогноз и профилактика
Полным выздоровлением заканчивается примерно четверть случаев бронхиальной деструкции легких; у половины больных достигается клиническое выздоровление с сохранением остаточных рентгенологических изменений. Хронизация заболевания происходит в 15-20% наблюдений. Летальным исходом заканчивается 5-10% случаев. Основу профилактики развития бактериальной деструкции легких составляет своевременная антибиотикотерапия бактериальных пневмоний и гнойных внелегочных процессов, клинико-рентгенологических контроль излеченности, повышенное внимание к больным группы риска по развитию деструктивных процессов в легких. На этапе первичной профилактики важна пропаганда здорового образа жизни, борьба с алкоголизмом и наркоманией.
Источник
1. Деструктивная пневмония наиболее часто встречается в возрасте:
а) 1-3 лет
б) 4-14 лет
2. Основным возбудителем деструктивных пневмоний является:
а) синегнойная палочка
б) стафилококк
3. Существенное значение в патогенезе деструкций легких имеет фермент стафилококка:
а) лактатдегидроназа
б) гиалуронидаза
4. Назовите токсин, выделяемый стафилококком при деструктивной пневмонии:
а) фибринолиз
б) лейкоцидин
5. Преимущественно встречается деструкция легких:
а) первичная
б) вторичная
6. Наиболее частый путь распространения инфекции в легкие при деструкции:
а) аэробронхогенный
б) гематогенный
7. Деструктивная пневмония у детей начинается в основном:
а) остро
б) постепенно
8. Ведущим методом в диагностике формы деструкции легких является:
а) лабораторный
б) рентгенологический
9. Назовите из представленных легочную форму деструкции:
а) инфильтративно-деструктивная (внутрилегочная)
б) пиопневмоторакс
10. Основной формой деструкции легких из указанных является:
а) пиоторакс
б) пиопневмоторакс
11. По распространенности пиоторакс бывает:
а) тотальный
б) массивный
12. При напряженном пиопневмотораксе показано:
а) пункция и дренирование плевральной полости
б) бронхоскопия и окклюзия бронха
13. Инфузионная терапия при деструкции легких назначается прежде всего с целью:
а) коррекции гемостаза
б) дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного баланса
14. На фоне инфильтративной доли определяется обширная область с нечеткими контурами. Поставьте диагноз:
а) буллезная форма деструкции
б) мелкоочаговая множественная деструкция
в) абсцесс легкого
г) внутрилегочная деструкция
д) пневмоторакс
15. На рентгенограмме определяется вуалеподобное затемнение правой половины грудной полости. Поставьте диагноз:
а) внутрилегочная деструкция
б) тотальная эмпиема плевры
в) осумкованный плеврит
г) плащевидный плеврит
д) буллезная форма деструкции
16. На рентгенограмме отмечается тотальное затемнение плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону. Поставьте диагноз:
а) пиопневмоторакс
б) ателектаз легкого
в) ограниченный пиоторакс
г) тотальный пиоторакс
д) буллезная форма деструкции
17. На рентгенограмме определяется: горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, полностью коллабированное легкое со смещением средостения в непораженную сторону. Поставьте диагноз:
а) пневмоторакс
б) пиопневмоторакс
в) напряженный пиопневмоторакс
г) тотальная эмпиема плевры
д) абсцесс легкого
18. На рентгенограмме отмечается смещение средостения в непораженную сторону, большой воздушный пузырь в плевральной полости, коллабирующий легкое. Поставьте диагноз:
а) напряженный пиопневмоторакс
б) напряженный пневмоторакс
в) гигантский кортикальный абсцесс
г) тотальная эмпиема плевры
д) мелкоочаговая деструкция
19. Выберите правильный метод лечения при мелкоочаговой множественной деструкции:
а) плевральная пункция
б) пункция легкого с введением антибиотиков
в) интенсивная терапия без вмешательства в очаг
г) дренирование плевральной полости
д) дренирование с активной аспирацией
20. Выберите правильный метод лечения буллезной формы деструкции (буллы без напряжения):
а) пункция буллы
б) интенсивная терапия без вмешательства в очаг
в) дренирование буллы
г) бронхоскопический дренаж
д) плевральная пункция
21. Выберите правильный метод лечения серозного плащевидного плеврита
а) дренирование плевральной полости по Бюлау:
б) интенсивная терапия без вмешательства в очаг
в) пункция плевральной полости
г) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
д) бронхоскопия
22. Назовите метод лечения простого пневмоторакса:
а) бронхоблокада
б) плевральная пункция
в) дренирование плевральной полости по Бюлау
г) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
д) дренирование бронха
23. Выберите правильный метод лечения напряженного пиопневмоторакса с большим бронхиальным свищом (после дренирования):
а) бронхоблокада
б) плевральная пункция
в) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
г) радикальная операция
д) катетеризация бронха
24. Укажите наиболее частый маскирующий синдром при деструкции легких:
а) гипертермический синдром Омбредана
б) судорожный
в) абдоминальный
25. Синдром внутриплеврального напряжения свидетельствует:
а) о буллезной форме деструкции
б) об остром гнойном лобите
в) о тотальном пиотораксе
26. Бронхоскопия при острой деструкции легких применяется с целью:
а) исключения эндобронхита
б) окклюзии бронха несущего свищ
в) дренирования плевральной полости
27. Дифференциальная диагностика острых деструкций легких наиболее часто проводится:
а) с аппендицитом
б) с болезнью Гиршпрунга
в) с дивертикулом Меккеля
28. Назовите наиболее частый метод местного лечения деструкции легких
а) повторными плевральными пункциями
б) дренажный
в) хирургический (оперативный)
29. При ненапряженном пиопневмотораксе в острый период применяют дренаж плевральной полости:
а) по Субботину
б) по Бюлау
в) по Мональди
30. Укажите методы воздействия на макроорганизм при деструкции легких:
а) антибиотикотерапия
б) бронхоскопическая санация
в) инфузионная терапия
Укажите правильные ответы
31. Дренажный метод лечения показан при:
а) внутрилегочной форме
б) буллезной форме
в) пиопневмотораксе напряженном
г) пиотораксе тотальном
32. Пункционный метод лечения деструкций как основной показан при:
а) ограниченном пиопневмотораксе
б) абсцессе легкого
в) ограниченном пневмотораксе
г) напряженном пиопневмотораксе
33. К осложнениям дренирования плевральной полости относятся:
а) подкожная эмфизема
б) перитонит
в) диафрагмальная грыжа
г) образование некротических ран вокруг дренажа
34. Перечислите методы, применяемые для диагностики деструкции легких:
а) диагностическая пункция плевральной полости
б) внутривенная урография
в) обзорная рентгенография легких
г) бронхоскопия
д) лабораторные
35. Перечислите осложнения острой гнойной деструктивной пневмонии:
а) кровотечения
б) сепсис
в) гепатит
г) медиастинальная эмфизема
д) перикардит
36. Укажите возможные исходы при острых деструкциях легких:
а) вторичные кисты легких
б) медиастенит
в) подкожная эмфизема
г) хроническая эмпиема плевры
д) бронхоэктазы
6.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
6.10.1.При объективном исследовании уметь проводить осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию грудной клетки. Находить жидкость, ее локализацию в плевральной полости.
6.10.2.Уметь описать рентгенограмму легких.
6.10.3.Сделать плевральную пункцию в намеченной точке, эвакуировать гной из плевральной полости.
6.11. ЛИТЕРАТУРА
1. Детская торакальная хирургия / под ред. В.И. Стручкова, А.Г. Пугачева. – М. : Медицина, 1975 г.
2. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Э.А. Стафилококковая деструкция легких у детей. – М. : Медицина, 1978 г.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. – М. : Медицина, 1978 г.
4. Пневмонии у детей / Под ред. С.Н. Кагалова, Ю.Е. Вельтищева. – М. : Медицина, 1995 г.
5. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста. – М. : Медицина, 1978 г.
6. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. – М. : Медицина, 1988 г.
7. Юдин Я.Б., Клепиков И.И. Комплексное лечение преддеструктивных стадий острой пневмонии у детей. – Кемерово, 1984 г.
8. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры. – Барнаул, 1996 г.
ТЕМА 7
______________________________________________________________
Дата добавления: 2015-04-16; просмотров: 58; Нарушение авторских прав
Источник