Синдром обратной артериальной перфузии причины

Врожденный порок развития «акардиус» встречается с частотой 1:35 000 беременностей, менее чем в 0,1% случаев у одного из близнецов при монозиготной двойне [1]. Причиной развития такого порока является синдром обратной артериальной перфузии (наиболее тяжелый вариант синдрома фетальной трансфузии), при котором имеют место артерио-артериальные анастомозы крупных сосудов, вызывающие обратный ток крови у одного из плодов. Обратный кровоток приводит к формированию акардии, но в то же время препятствует внутриутробной гибели плода. Чаще всего синдром наблюдается у монохориальных близнецов женского пола с нормальным кариотипом, однако в ряде случаев сочетается с хромосомными аномалиями [2].

Приводим клиническое наблюдение синдрома обратной артериальной перфузии с развитием акардиуса.

Пациентка М., 29 лет, соматически не отягощена, настоящая беременность первая, монохориальной диамниотической двойней, наступила самопроизвольно. Впервые обратилась на прием к врачу на сроке гестации 27-28 нед, выявлен плод нормального строения и плод-акардиус на фоне синдрома обратной артериальной перфузии.

При сроке беременности 30 нед 5 дней, учитывая высокий риск перинатальных осложнений, нарастание многоводия и признаков сердечной недостаточности плода-«помпы», решено выполнить досрочное оперативное родоразрешение. Первый ребенок из двойни — девочка с массой тела 1415 г, длиной 36 см, родилась в асфиксии средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов, без пороков развития и признаков дизэмбриогенеза. Ребенок проходил лечение в отделении реанимации новорожденных, для дальнейшего выхаживания переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Спустя 21 день в удовлетворительном состоянии девочка выписана домой под наблюдение участкового педиатра.

Вторым был извлечен порочно развитый плод массой 2680 г, размером 31×20×5 см, имеющий часть таза, сформированную левую нижнюю конечность. В средней части плода определялось пупочное кольцо с культей пуповины и аплазией пупочной артерии (рис. 1, а).

Рис. 1. Монохориальная диамниотическая плацента и плод-акардиус. а — внешний вид плода-акардиуса; б — посмертное КТ-исследование плода-акардиуса. Трехмерная костная реконструкция. Наличие неправильно сформированных костей черепа, аномалии позвоночного столба, состоящего из 12 позвонков, и асимметричной грудной клетки: справа ключица и 6 сросшихся между собой ребер, а слева лопаточная кость и шесть ребер, из которых III и VI сросшиеся. Отсутствие верхних конечностей. Аномалии развития пояса нижних конечностей. Наличие зачатка большеберцовой кости справа и костных фаланг четырех пальцев стопы слева; в — при вскрытии акардиуса в верхней части определяется многополостное образование, в котором визуализируются внутренние органы (петли кишечника, почка, надпочечник); г — гистологическое исследование тонкой кишки. Окраска гематоксилином и эозином. ×40; д, е — аномальные сосудистые анастомозы плаценты, метод заливки.

До выполнения патологоанатомического вскрытия проведено посмертное компьютерно-томографическое (КТ) исследование на аппарате Philips, GEMINI TF TOF16 без применения контрастирования. Трехмерная обработка КТ-изображений выполнена с использованием автоматизированного рабочего места Brilliance Workspace Portal, установлено наличие неправильно сформированных костей черепа, позвоночного столба, ребер, костей таза, правой и левой бедренной кости, левой большеберцовой и малоберцовой кости (см. рис. 1, б).

При аутопсии верхняя часть плода-акардиуса на разрезе представлена множеством полостей диаметром от 1 до 4 см, заполненных прозрачной светло-желтоватой жидкостью. От места прикрепления пуповины до лона определялась полость с наличием внутренних органов: тонкой и толстой кишки, левого надпочечника, левой почки (см. рис. 1, в).

Плацента монохориальная, неправильной формы, размером 24×17×2 см, масса после отделения оболочек и пуповины 434 г. Для выявления сосудистых коллатералей между плацентами была выполнена заливка сосудов пуповины (см. рис. 1, д, е). Плодная поверхность синюшная, гладкая, блестящая с наличием фибриноида в виде белесоватого ободка по краю плацентарного диска. Экстраплацентарные оболочки серовато-розового цвета, блестящие с наложениями желтоватого цвета, диаметром до 2 см, отечные. Материнская поверхность разволокнена, красно-розового цвета, котиледоны сглажены. Остаток пуповины живорожденной девочки длиной 17 см, диаметром 0,9 см, прикрепление краевое, образует 2 витка вправо. Остаток пуповины плода-акардиуса длиной 12 см, диаметром 0,8 см, прикрепление центральное (в области Т-зоны), образует 1 виток влево, пуповина содержит вену и одну артерию.

После макроскопического изучения из тканей плода-акардиуса и плаценты вырезаны фрагменты ткани, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. Из ткани плаценты (из краевой, парацентральной, центральной зон каждой плаценты), пуповины и экстраплацентарных плодных оболочек вырезаны фрагменты на гистологическое исследование, исследованы также ткани плода: почки, надпочечников, кожи, толстой и тонкой кишки. На серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм выполнено гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании ткань почек, надпочечников, толстой и тонкой кишки (см. рис. 1, г), кожи соответствовала норме для данного гестационного срока.

Строение Т-зоны характерно для плаценты от монохориальной диамниотической двойни и представлено двумя слоями амниотического эпителия без элементов хориона. Хориальная пластинка с очаговой кистозной дегенерацией, амниотический эпителий над дефектом сохранен. Ворсинчатое дерево части плаценты, соответствующей живорожденной девочке, с преобладанием зрелых промежуточных ворсин, имеются немногочисленные незрелые промежуточные ворсины; терминальные ворсины единичны. Строма небольших стволовых ворсин (до 300 нм в диаметре) фиброзирована. Присутствуют мелкие очаги свежих и старых инфарктов ворсинчатого дерева. В части плаценты плода-акардиуса преобладают зрелые промежуточные ворсины, незрелые промежуточные и терминальные ворсины единичны. Зрелые промежуточные ворсины с очаговым фиброзированием стромы, присутствуют бессосудистые ворсины.

Для исключения возможной хромосомной патологии у акардиуса проведен микроматричный анализ. ДНК выделена из материала дермы и почки акардиуса с помощью набора PureLink Genomic DNA Kit («Invitrogen», США). Количество и качество полученной ДНК оценивались с помощью наноспектрофотометра Implen (Германия). Методом молекулярного кариотипирования на ДНК-микроматрицах установлено, что анализируемый образец ДНК соответствовал женскому генотипу, выявлена делеция arr[hg19] 19p13.3p12 (260,911−23,055,001)x1, размером 23 Mbp (рис. 2). Уровень сигнала соответствовал примерно 30% клеток, содержащих данную делецию. Учитывая отсутствие данных в литературе о связи данной делеции с развитием плода-акардиуса и ее мозаичном характере, требуется дальнейшее исследование с привлечением альтернативных методик для подсчета точного количества клеток, содержащих данную делецию, и выявление ее связи с пороком развития плода.

Рис. 2. Результат молекулярного кариотипирования на ДНК-микроматрицах. Делеция arr[hg19] 19p13.3p12 (260,911−23,055,001)x1, размером 23 Mbp, уровень сигнала примерно 30% клеток, содержащих делецию.

Компьютерная томография проведена для визуализации костного скелета, в том числе позвоночного столба, и для дифференциальной диагностики с тератомой, в ряде случаев имеющей вид аморфных масс. В отличие от тератомы, акардиальный плод всегда имеет связь с плацентой посредством пуповины [3, 4], а также в большинстве случаев плод-акардиус имеет сформированный краниокаудальный скелет [5].

Конфликт интересов отсутствует.