Синдром объемного образования в легких

Кафедра госпитальной терапии №2 ЛФ

Вопросы к лекциям Карабиненко и программа по изучению раздела «Пульмонология» (Болезни органов дыхания) на кафедре госпитальной терапии и междисциплинарной подготовки к Государственной аттестации на 5 и 6 курсах лечебного факультета медицинских вузов (документ для печати, MS Word — kb)

I. Лекция «Синдром легочного инфильтрата. Тактика ведения больных с внебольничной и нозокомиальной пневмонией»

1. Понятие о легочном инфильтрате как основном признаке воспалительной реакции легких.

2. Виды легочных инфильтратов (долевые, сегментарные, очагово-сливные, милиарные диссеминации).

3. Клинические признаки, характерные для инфильтративных процессов в легких (характеристика дыхательных шумов, хрипов или крепитации, реакции плевры, перкуторных феноменов, признаки нарушения газодиффузионной способности легких, респираторные симптомы, симптомы интоксикации).

4. Рентгенологические признаки легочного инфильтрата. Клинико-рентгенологические и лабораторные критерии пневмонии.

5. Внебольничная пневмония (ВП), её этиология и классификация (ATS, 1993).

6. Алгоритмы диагностики и ориентировочной эмпирической стартовой антибактериальной терапии (АБТ) при ВП.

7. Критерии тяжелого течения ВП. Особенности течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста.

8. Легочные и внелегочные осложнения ВП. Дыхательная недостаточность, легочные нагноения, инфекционно-токсический шок и сепсис при ВП.

9. Особенности течения пневмонии, вызванной различными возбудителями (вирусными, бактериальными, грибковыми, оппортунистической флорой)

10. Особенности диагностики и тактики ведения больных с нозокомиальной пневмонией (НП) в не терапевтических отделениях стационара.

II. Лекция «Синдром бронхиальной обструкции. Тактика ведения больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ»

1. Понятие о нарушении вентиляционной проходимости бронхов и мукоцилиарном клиренсе. Особенности функции внешнего дыхания (ФВД) при синдроме бронхиальной обструкции (СБО).

2. Виды СБО (преходящая, медленно прогрессирующая) Дифференциальный диагноз СБО.

3. Обратимость СБО как основополагающий принцип в диагностике астмы.

4. Дифференциальный диагноз кардиальной и бронхиальной астмы (БА).

5. БА, как особый вид хронического аллергического воспаления. Дифференциальный диагноз хронического аллергического и хронического инфекционного воспаления респираторного тракта.

6. Часто встречающиеся сопутствующие заболевания при БА – аллергический ринит, полипозная риносинусопатия, другие проявления аллергии и респираторного аллергоза. Роль бактериальной и грибковой инфекции в подержании БА.

7. Принципы ступенчатой и превентивной ингаляционной терапии БА.

8. Критерии контролируемого и неконтролируемого течения БА.

9. Основные лекарственные средства, применяемые для лечения БА (β-агонисты короткого и продленного действия, М-холинолитики короткого и продленного действия, комбинированные средства — β-агонист короткого действия + М-холинолитик короткого действия, базисная противовоспалительная терапия БА – ингаляционные и системные глюкокортикостероиды).

10. Место применения других лекарственных средств для лечения БА (ингаляционные ЛС группы кромоглициевой кислоты, пероральные и парентеральные формы теофиллина, антигистаминные средства, антагонисты лейкотриена и др.).

11. Варианты типов клинического течения ХОБЛ (преимущественно «бронхитический» и преимущественно «эмфизематозный»).

12. Принципы этиопатогенетической терапии обострения ХОБЛ (антибактериальная, противовоспалительная, бронхомуколитическая, респираторная поддержка, ингаляционная комбинированная – ИГКС + β-агонист или М-холинолитик, бронхосанация и бронходренирование, борьба с курением).

13. Осложнения длительной бронхообструкции: астматический статус, спонтанный пневмоторакс, декомпенсация легочно-сердечной недостаточности, гипоксия головного мозга.

III. Лекция «Синдром диффузного интерстициального заболевания легких»

1. Структура, респираторная и нереспираторная функция интерстиция легких.

2. Основные симптомы острого диффузного интерстициального поражения легких (прогрессирующая ДН рестриктивного типа, нарушение газодиффузионной способности, диффузный характер поражения легких, рецидивирующее кровохарканье, предикты аутоиммунного воспаления).

3. Современная классификация диффузных интерстициальных заболеваний легких (Liebow, 1969 и ATS/ERS, 2002).

4. Дифференциальный диагноз различных клинических вариантов диффузной интерстициальной болезни легких (преимущественно «альвеолит» или «интерстициальная пневмония», преимущественно «легочный васкулит», преимущественно «синдром легочной диссеминации» или «гранулематоз»).

5. Морфологические, иммунологические и рентгенокомпьютерные методы диагностики ДИБЛ.

6. Синдром диффузного интерстициального повреждения легких (интерстициальные пневмонии(иты): ОРДС, диффузный пневмосклероз, токсический альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, болезнь Хаммана-Рича, острая интерстициальная пневмония. Основные клинические проявления и различия перечисленных заболеваний. Дифференциальный диагноз. Стандарты диагностики и лечения.

7. Синдром легочного васкулита: васкулиты при СЗСТ (СКВ, узелковый периартериит), синдром Гудпасчера, токсико-аллергические васкулиты, болезнь Рандю-Ослера. Основные клинические проявления и различия перечисленных заболеваний. Принципы дифференциального диагноза. Стандарты диагностики и лечения.

8. Синдром легочной диссеминации (гранулематозы): туберкулез, саркоидоз, синдром Чардж-Стросса, гранулематоз Вегенера, гистиоцитоз Х. Основные клинические проявления и различия перечисленных заболеваний. Дифференциальный диагноз. Стандарты диагностики и лечения.

9. Принципы комплексной терапии ДИБЛ (применение ГКС, цитостатиков, кислородотерапии, иммунотерапии и других средств патогенетического лечения).

10. Критерии эффективности лечения ДИБЛ.

IV. Лекция «Синдром объемного образования легких»

1. Синдром округлых и полостных образований в легких: — шаровидные инфильтраты (эозинофильная пневмония, туберкулема), объемные образования (опухоли и кисты легких), абсцесс и нагноившиеся кисты в легких. Основные клинические проявления и различия перечисленных заболеваний. Принципы дифференциального диагноза. Стандарты диагностики и лечения.

2. Клинические и рентгенологические ситуации, подозрительные на наличие опухоли легких (длительный кашель, рецидивирующее кровохарканье и кровотечение, боли в грудной клетке, патологические переломы костного каркаса грудной клетки, плевральный выпот, объемные образования в легких, метастазы из легких, триада Горнера).

3. Дифференциальная диагностика объемных образований в легких (морфологическая, эндоскопическая, рентгенологическая).

4. «Синдром средней доли» как ситуация, требующая исключения рака легких. Особенности течения воспалительных процессов в сегментах средней доли правого легкого и язычковых сегментах верхней доли левого легкого.

5. Особенности клинических проявлений периферического рака верхней доли легкого (опухоль Пенкоста). Дифференциальный диагноз.

6. Особенности метастазирования из легких и метастатическое поражение легкого из внелегочных локализаций опухоли. Паранеопластические синдромы при раке легких (костно-суставной синдром – остеопороз, остоартрозы, ревматоидный артрит; эндокринный синдром – гиперкальциемия, гиперфосфатемия, синдром Кушинга; нервно-мышечный синдром – полимиозит, с-м Итона-Ламберта, периферическая нейропатия; синдром поражения ССС – асептический (марантический) эндокардит, мигрирующий тромбофлебит Труссо; синдром ДВС).

V. Лекция «Синдром плеврального выпота»

1. Виды плевральных реакций: – утолщение (фиброз) плевры, плевральный выпот, осумкованный плевральный выпот, нарушение целостности плевры (пневмоторакс).

2. Механизм образования жидкости в плевральной полости. Нормальный состав плевральной жидкости. Дифференциально-диагностические отличия транссудата и экссудата.

3. Гидроторакс и причины его возникновения.

4. Экссудативный плевральный выпот при основных легочно-плевральных поражениях (плевропневмония, туберкулез, карциноматоз плевры, лимфопролиферативные процессы, пиоторакс и др.).

5. Мезотелиома плевры. Методы диагностики.

6. Аутоиммунный полисерозит при системных заболеваниях и при синдроме Дресслера. Диагностические критерии.

7. Гемоторакс и геморрагический выпот. Основные причины. Критерии диагноза.

8. Показания для пункции плевральной полости с диагностической и лечебной целью. Необходимость цитологического, микробиологического и биохимического исследования плеврального выпота.

9. Новые современные методы визуализации плевральных процессов (УЗИ плевральной полости, трансплевральная видеоторакоскопия).

10. Спонтанный пневмоторакс, ятрогенные осложнения внутриплевральных манипуляций, плевро-пульмональный шок. Диагностика, принципы лечения, профилактика осложнений.

VI. Лекция «Синдром хронического легочного сердца»

VII. Лекция «Синдром легочного васкулита. Кровохарканье и легочное кровотечение»

Источник

Синдром круглой тени— традиционное, но неточное определение для группы шаровидных, овоидных, неправильной шаровидной или овоидной формы объемных образований размером более 1 см.

Неточное, так как многопроекционном исследовании эти образования имеют не только «идеально» округлую, но и неправильно округлую, эллипсоидную, овальную форму.
Этиология и патогенез.

-микобактерии Tb и неспецифическая бактериальная флора, и грибы, и различная патогенная пыль.

-аллергическое состояние легочной ткани, на базе инфаркта, ателектаза.

Патоморфологический субстрат шаровидного образования:

1) туберкулезный инфильтрат;

2) туберкулома (инкапсулированный казеоз);

3) заполненная блокированная туберкулезная каверна;

4) силикотические узлы;

5) «круглая» неспецифическая пневмония;

6) недренированный абсцесс;

7) злокачественные опухоли;

8) лимфомы;

9) доброкачественные опухоли (наиболее часто гамартомы, содержащие хрящевую ткань);

10) сосудистые образования;

11) кисты, заполненные жидкостью;

12) инфаркт;

13) гематома;

14) осумкованный экссудат в междолевой плевре.
Клиника:чаще всего протекают бессимптомно и их обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании (туберкулома, малый периферический рак, доброкачественные опухоли, кисты).

Рентгенологическое исследование.
Круглая тень представляет собой ограниченное затенение; во всех проекциях оно сохраняет форму круга, полукруга, овала с размерами более 1,5 см.

Если круглая тень всегда оказывается окруженной легочной тканью, то она расположена внутрилегочно.

О внелегочной локализации процессов свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной стенкой, средостением или диафрагмой на большом протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами, смещение круглой тени при дыхании вместе с ребрами или полная ее неподвижность, что характерно для медиастинальных образований.

Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.
Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы), кисты (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные), туберкулез (инфильтративный, туберкулема), аномалии (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание надо обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.

Одиночную тень могут давать любые заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами.
Признаки дифференциации:

1.Периферический рак: Иногда кровохарканье, недомогание. Старше 40-50 лет. Преимущественно в передних сегментах и в VI сегменте. Одиночная опухоль. Неправильно округлая. Вкрапления извести: Нехарактерно. Полость распада: При больших размерах (более 4см). Окружающая легочная ткань: Изменения за счет лимфангита. Темпы роста: Среднее время удвоения примерно 1/3 года. Уменьшение размеров под влиянием лечения: нет. Результаты специальных методов исследования: Положительный результаты при катетеризационной и трансторакальной биопсии.

2.Туберкулома: Бессимптомное развитие. Молодой. Редко в передних сегментах. Одиночная тень, редко множественные. Неправильно округлая, овальная. Вкрапления извести: Вкрапления единичные, нередко отсутствуют. Полость распада: Характерен распад даже при небольших (до 2см) размерах. Окружающая легочная ткань: Часто рядом и в других отделах видны туберкулезные изменения. Темпы роста: Увеличиваются редко и очень медленно (годами). Уменьшение размеров под влиянием лечения: Уменьшается медленно. Результаты специальных методов исследования: При посеве мокроты выявляется микобактерии туберкулеза.

3.Доброкачественные опухоли: Бессимптомное развитие. Разный, в том числе молодой. В любом отделе, чаще в передних сегментах. Одиночная опухоль. Правильно округлая. Вкрапления извести: Иногда вкрапления, множественные или единичные. Полость распада: нет. Окружающая легочная ткань: Не изменена. Темпы роста: Увеличиваются редко и очень медленно (годами). Уменьшение размеров под влиянием лечения: нет. Результаты специальных методов исследования: Положительный результаты при трансторакальной и катетеризационной биопсии.

4.Ретенционные кисты: Бессимптомное развитие. Разный, в том числе молодой. В любом отделе. Одиночная, часто разветвленная тень. Повторяет форму и направления растянутых бронхов. Вкрапления извести: Иногда вкрапления по контуру в толще образования. Полость распада: нет. Окружающая легочная ткань: Не изменена. Темпы роста: Увеличиваются редко и очень медленно (годами). Уменьшение размеров под влиянием лечения: нет.

5.Абсцессы и шаровидные фокусы хронической неспецифической пневмонии: t, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Разный, в том числе молодой. В любом отделе. Одиночная тень, иногда множественные тени. Неправильно округлая или неправильная. Вкрапления извести: Нехарактерно. Полость распада: Характерен распад с образованием одной или более полостей. Окружающая легочная ткань: Резко изменена — могут быть бронхогенные отсевы, в т.ч. и в противоположном легком. Темпы роста: Могут увеличиваться очень быстро (удвоение в течении недели, месяца). Уменьшение размеров под влиянием лечения: Уменьшаются; наблюдается так же динамика секвестров и отсевов. Результаты специальных методов исследования: Характерная картина при направленной бронхографии.

Вопрос:Синдром объемного образования в легких (ООЛ). Ситуации, подозрительные на наличие ООЛ. Принципы дифференциального диагноза при выявлении ООЛ. Практическое значение и тактика ведения при выявлении синдрома «средней доли», синдрома ателектаза доли или сегмента легкого. Терапевтические маски паранеопластических синдромов.

1. Синдром средней доли (среднедолевой синдром) — затемнение и уменьшение в объеме средней доли правого легкого в результате разнообразного ее поражения при бронхоэктазах, деструкции, ателектазах, опухолях, циррозе, пневмонии.

Поражения средней доли встречаются довольно часто. Они составляют 20—26 % воспалительных заболеваний легких и до 50 % случаев неопухолевых ателектазов.

Основные причины:

— неспецифические (при кори, коклюше и других заболеваниях)

— туберкулезные (особенно, при туберкулезе первичного периода) воспалительные реакции со стороны лимфатических узлов;

— инородные тела бронхов;

— бронхолитиаз;

— пневмокониозы;

— опухоли среднедолевого бронха;

— саркоидоз и др.

P.S.: Частое поражение средней доли связано с тем, чтоон самый узкий и длинный из всех долевых бронхов, окружен лимфоузлами, являющимися регионарными не только для средней, но и частично для нижней и верхней долей легкого.

В патогенезе среднедолевого синдрома имеет значение и тот факт, что аэрация средней доли осуществляется преимущественно за счет реберного механизма, который с возрастом значительно ослабевает.

2. Синдром ателектаза легкого– это патологическое состояние, характеризующееся спаданием легкого или его части из-за отсутствия в легочных альвеолах, в результате чего их стенки спадаются.

Причины:

1.Обтурация (бронх закупорен опухолью, густой слизью или инородным телом):

Симптомы:

— отставание грудной клетки в акте дыхания;

— голосовое дрожание не определяется;

— притупление или тимпанический перкуторный звук;

— дыхание и бронхофония не определяются;

— рентгенологическое исследование — межреберья сужены, гомогенное затемнение в области ателектаза и смешение средостения в пораженную сторону (симптом Гольцкнехта-Якобсона);

2.Компрессия (бронх свободен, легкое поджато экссудатом, воздухом, большой селезенкой через диафрагму и т. д.).

Симптомы:

— голосовое дрожание усилено;

— притупленно-тимпанический перкуторный звук;

— дыхание ослабленное везикулярное, нередко с бронхиальным оттенком, возможна крепитация.

— бронхофония усилена;

— рентгенологическое исследование — гомогенное затемнение в области ателектаза;

— клиническая картина заболевания, вызвавшего ателектаз;

Синдром объемного образования в легких (ООЛ) – я не знаю, что это! )))

Можно только предположить следующее:

Множественные округлые тени на R-графии:

• Множественных метастазах в легкие;

• Множественных туберкуломах;

• Поликистозных образованиях;

• Множественных очаговых инфильтративных тенях при пневмонии или туберкулезе;

• Множественных крупных гранулемах (кистах) инородных тел;

Одиночная округлая тень на R-графии:

• Очагово-инфильтративном туберкулезе легких;

• Пневмонии (очаговой или шаровидной);

• Туберкуломе;

• Кистозных образованиях в легких (пневмокиста, гамартрома, эхинококк и др.);

• Периферическом раке (очагово-шаровидная форма);

• Солитарном метастазе опухоли в легкое;

Рак легкого —понятие собирательное, объединяющее различные по происхождению, клинике, результатам лечения и прогнозу эпителиальные опухоли, исходящие из слизистой бронхов.

Клинико-анатомическая классификация РЛ:

Центральный рак:

— эндобронхиальная форма;

— перибронхиальная узловая форма;

— перибонхиальная разветвленная форма;

Периферический рак:

— форма круглой опухоли;

— пневмониеподобная форма;

— рак верхушки с синдромом Панкоста;

Атипичные формы:

— первичный карциноматоз легких;

— медиастинальный рак;

— другие формы, клиника которых обусловлена отдаленными метастазами;

Дифференциальный диагноз (смотри ниже):

• Туберкуломы легкого;

• Доброкачественные опухоли;

• Реттенционные кисты;

• Эхинококковые кисты;

• Неспецифические деструктивные процессы;

• Саркома легкого;

• Острая пневмония;

• Гематомы легкого;

Признаки дифференциации:

1.Периферический рак: Иногда кровохарканье, недомогание. Старше 40-50 лет. Преимущественно в передних сегментах и в VI сегменте. Одиночная опухоль. Неправильно округлая. Вкрапления извести: Нехарактерно. Полость распада: При больших размерах (более 4см).Окружающая легочная ткань: Изменения за счет лимфангита.Темпы роста: Среднее время удвоения примерно 1/3 года.Уменьшение размеров под влиянием лечения: нет. Результаты специальных методов исследования: Положительный результаты при катетеризационной и трансторакальной биопсии.

2.Туберкулома: Бессимптомное развитие. Молодой. Редко в передних сегментах. Одиночная тень, редко множественные. Неправильно округлая, овальная. Вкрапления извести: Вкрапления единичные, нередко отсутствуют. Полость распада: Характерен распад даже при небольших (до 2см) размерах. Окружающая легочная ткань: Часто рядом и в других отделах видны туберкулезные изменения. Темпы роста: Увеличиваются редко и очень медленно (годами).Уменьшение размеров под влиянием лечения: Уменьшается медленно. Результаты специальных методов исследования: При посеве мокроты выявляется микобактерии туберкулеза.

Источник