Синдром ночного апноэ при ожирении
Ночное апноэ в медицине принято называть синдромом обструктивных апноэ во сне. Но для простого человека гораздо проще говорить – “ночное апноэ”. Поэтому далее в статье я так и буду называть этот синдром, чтобы не засорять текст лишними медицинскими терминами. В своей предыдущей статье “Ожирение и сон” я рассказала о физиологии сна и о связи эндокринологии со сном. В данной статье речь пойдет, как и обещала, о расстройствах сна, связанных с ожирением.
Вы, наверное, думаете, что ночное апноэ – заболевание, о котором и говорить-то необязательно, но хочу вас убедить, что это не так. Дочитайте до конца, и вы будете знать о синдроме ночного апноэ намного больше.
Что такое ночное апноэ
Ночное апноэ – это состояние, которое характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции (закупорки) дыхательных путей во время сна, при которых снижается уровень насыщения крови кислородом, т. е. возникает гипоксия. Другими словами во сне у человека останавливается дыхание. Чтобы говорить о патологии дыхания при экзогенно-конституциональном ожирении, я кратко объясню, как дышит человек во время сна в норме.
Вообще, неритмичность дыхания во сне является нормой и у здорового человека. Например, во время засыпания или в период быстрого сна у человека может возникать нестабильное дыхание (частое дыхание), которое сменяется полными или неполными остановками дыхания. Продолжительность подобных “физиологических” нарушений дыхания в норме от 10 до 40 секунд, а остановка дыхания менее 10 секунд за ночное апное вообще не считается.
Для определения нормы или патологии дыхательных нарушений используется индекс апноэ, который заключается в подсчете эпизодов остановки дыхания за час сна. В настоящее время патологическим считается индекс апноэ, равный или превышающий 5 эпизодов в час.
Насколько распространена данная патология? В настоящее время нет российской статистики, поскольку в нашей стране крайне низкое число центров, специализирующихся по диагностике расстройств сна, а также дефицит врачей сомнологов. Но в мире имеется небольшая статистика, говорящая о том, что мужчины имеют данную проблему чаще, чем женщины (6-8:1). Кроме этого доказано, что среди пациентов с ожирением ночное апноэ встречается больше на 55 %, чем в популяции в целом.
Клиника остановки дыхания во сне
Наиболее частым симптомом данной патологии является храп во время сна.
Храп – это звуковой феномен, возникающий при колебаниях стенок глотки, язычка, дужек и мягкого неба с определенной частотой.
Недавно лор-врачами было предложено называть храпом любые возникающие во время сна звуки, которые исходят из верхних дыхательных путей. Чаще всего храп возникает во время сна с открытым ртом. При вдохе небная занавеска отделяется от языка к задней стенке глотки, что сопровождается декомпрессией полости рта с характерным звуком.
Основным фактором спадения верхних дыхательных путей является снижение тонуса мышц глотки при засыпании. При этом изменяется конфигурация глоточного отдела верхних дыхательных путей и возникают турбулентные потоки вдыхаемого воздуха, которые превращаются в храп.
Чем отличается храп у пациентов с ожирением и ночным апноэ? Храп обычно громкий, очень часто сами пациенты отмечают, что слышат свой собственный храп или просыпаются от него. Но конечно, значительно чаще храп беспокоит родных и близких храпящих. Если понаблюдать за таким спящим храпящим человеком, то можно заметить, что храп периодически прерывается периодами тишины, которая может длиться десятки секунд. При этом не слышно никаких звуков, но грудная клетка и живот продолжают подниматься и опускаться, как при дыхании.
Могут происходить хаотичные движения конечностями, да такие мощные, что могут нанести вполне ощутимые удары рядом спящим. В заключение эпизода следует громкое всхрапывание, некоторые говорят: “Как трубу прорвало”, после чего дыхание восстанавливается, а храп продолжается. Те самые периоды тишины и соответствуют эпизодам ночного апноэ.
При спадении стенок дыхательных путей прекращается поступление кислорода прекращается и уровень насыщения им падает, а уровень СО2 растет. Увеличивающаяся концентрация СО2 в крови является мощным стимулом для центральной нервной системы, который возбуждает ее и приводит к полному пробуждению или только к появлению активации на ЭЭГ. После этого тонус мышц восстанавливается, просвет открывается, и воздух вновь поступает в легкие. А сон тем временем углубляется вновь, и все повторятся.
Описанные эпизоды ночного апноэ могут повторяться у пациента до сотен раз за ночь и становятся поводом обращения к врачу, чаще всего по настоянию обеспокоенных близких. Сами храпящие в большинстве случаев и не подозревают о своей проблеме, и только 30 % из них отмечают периодические пробуждения от нехватки воздуха.
Исходя из этого синдрома возникают и другие жалобы: неудовлетворенность ночным сном и дневная сонливость. По данным исследований сонливость днем отмечают до 90 % опрошенных. Иногда дневная сонливость носит императивный характер. Сонливости часто сопутствуют трудности в сосредоточении и запоминании. Отмечаются эпизоды автоматического поведения, когда выполнение рутинной работы происходит полуавтоматически.
Особую значимость сонливость представляет для автомобилистов. В очередном исследовании показано, что автокатастрофы намного чаще случаются с людьми, страдающими ночными апноэ.
Из-за частых пробуждений происходят снижение представленности глубокого сна, а также влияние гипоксии на головной мозг, что приводит к интеллектуальным и эмоциональным расстройствам. Клинически это проявляется:
- раздражительностью
- тревожностью
- вспышками агрессии
- депрессивными состояниями
Кроме этого, больные при синдроме ночного апноэ отмечают:
- сухость во рту во время пробуждения
- головные боли по утрам, вероятно, вызванные гипоксией мозга
- частые мочеиспускания (никтурия) и недержание мочи (энурез)
- изжогу, которая может возникать из-за гастрального рефлюкса, провоцируемого изменением внутрибрюшного давления
- повышенную потливость, которую испытывают более 60 % пациентов
Эндокринные нарушения при синдроме ночного апноэ
Как я уже говорила в своей предыдущей статье, сон и секреция гормонов очень тесно связаны. В связи с тем, что при данном заболевании происходит хроническая депривация сна, то и секреция основных гормонов также нарушается. Прежде всего, это касается гормона роста – соматотропного гормона гипофиза (СТГ). Во время исследований замечено исчезновение ночного пика секреции этого гормона на фоне снижения представленности фазы медленного сна (дельта-сна). Но как только восстанавливали нормальный сон, ночной пик секреции СТГ также восстанавливался.
А как я уже говорила, гормон роста очень важен не только для детского организма, но и для взрослого, поскольку является основным анаболическим гормоном организма. В результате его дефицита у детей нарушается рост костей и мышц, а взрослые ощущают снижение работоспособности, повышение массы тела, утомляемость, уменьшение силы в мышцах. Это не весь перечень проблем, которые возникают при дефиците СТГ. Возможно, я как-нибудь расскажу вам о том удивительном гормоне в рамках “факультатива”, поэтому рекомендую подписаться на обновления блога, чтобы не пропустить.
Кроме этого постоянные ночные апноэ ведут к стимуляции симпатической нервной системы с освобождением катехоламинов (адреналина, норадреналина). Активация этой системы может способствовать развитию вегетососудистой дистонии или же гипертонической болезни.
Отмечено влияние данного синдрома на выработку тестостерона – главного гормона, делающего мужчину мужчиной. При частых ночных апноэ происходит снижение синтеза и выработки тестостерона, причем степень снижения находится в прямой зависимости от тяжести заболевания и не зависит от возраста и веса. Однако успешное лечение основного заболевания приводит к восстановлению уровня тестостерона. Именно поэтому при наличии расстройств дыхания в детском возрасте происходит замедление полового созревания.
Нарушения секреции кортизола, глюкагона, Т4 и тироксинсвязывающего глобулина при данном заболевании выявлено не было. Влияния нарушения дыхания на синтез и секрецию инсулина также не выявлено. Обнаруженная у обследованных пациентов гиперинсулинемия может быть вызвана, скорее, ожирением, т. к. в результате устранения апноэ нормализации концентрации инсулина и глюкозы не произошло.
Осложнения ночного апноэ
Многочисленные исследования доказывают выраженную активацию симпатической нервной системы. Поэтому при данном заболевании основными органами-мишенями становятся органы сердечно-сосудистой системы. Примерно 40-90 % пациентов страдают от гипертонической болезни. При этом гипертоническая болезнь у таких людей имеет характерные особенности: часто повышается только диастолическое давление (“нижнее” давление), но при этом очень плохо поддается лечению, давление часто повышается утром и снижается к вечеру.
Из-за симпатической активности происходят нарушения электрической стабильности сердца, что проявляется развитием различных видов аритмий. Риск инфарктов миокарда и инсультов возрастает в 2-3 раза.
Еще одно осложнение, которое сопровождает апноэ, – легочная гипертензия. Легочная гипертензия развивается у 20 % пациентов.
Как лечат ночное апноэ
СиПАП-терапия
В настоящее время методом выбора в лечении синдрома апноэ является использование СиПАП-терапии. СиПАП – это лечение созданием непрерывного давления воздуха в верхних дыхательных путях. Это разновидность вспомогательной вентиляции легких с созданием непрерывного положительного давления воздуха в дыхательных путях.
Прибор для СиПАП-терапии представляет собой компактный компрессор с гибким шлангом, который осуществляет постоянную подачу комнатного воздуха под небольшим давлением в маску на лице пациента. Уже в первые ночи лечения отмечаются явные улучшения: исчезает храп, повышенная двигательная активность, бесконечные вставания в туалет. Утром пациенты уже не испытывают головных болей, а сонливость в течение дня значительно уменьшается.
Дальнейшее использование аппарата приводит к исчезновению других проявлений синдрома ночного апноэ. Улучшаются память и внимание, снижается выраженность тревожности и депрессии, появляется половое влечение. Некоторые авторы отмечают снижение артериального давления.
Указанное улучшение сохраняется еще на протяжении 2 недель после прекращения лечения. Таким образом, требуется более длительное лечение, чтобы произошел регресс всех патологических состояний. Чтобы индивидуально подобрать лечебное давление воздуха, требуется титрование давления в условиях сомнологической лаборатории. На это, как правило, хватает одной ночи, после чего человек приобретает прибор в магазине медтехники и начинает пользоваться. Оценивают эффект от лечения спустя 6-12 месяцев по полисомнографии и МРТ. Регресс данного синдрома на фоне лечения объясняют снижением отечности тканей глотки и увеличением ее просвета.
Хирургическое лечение
Для достижения стойкого эффекта устранения апноэ проводят операцию УПФП – увулопалатофарингопластику. При этом производят иссечение части мягкого неба с язычком и удаление небных миндалин с последующим наложением швов, подтягивающих заднюю стенку глотки.
Показаниями для проведения данной операции являются:
- удлиненное мягкое небо
- избыточные разрастания стенок глотки
- гипертрофия миндалин
Лекарственные методы лечения
В настоящее время лекарственные методы признаны неэффективными. Учитывая, что прогестерон благотворно влияет на дыхание, врачи пытались лечить заболевание им, но данные об эффективности противоречивы, а у мужчин часто развивалась импотенция. Снижение частоты эпизодов апноэ достигалось применением антидепрессантов. В настоящее время ведутся исследования о возможности лечения апноэ с помощью флуоксетина и пароксетина – ингибиторов обратного захвата серотонина.
Другие методы лечения
К другим методам относят специальные ортодонтологические приспособления, например, выдвигатели нижней челюсти или удерживатели языка. Использование подобных средств требует тщательной подгонки с участием ортодонтов.
Учитывая известные факторы, которые способствуют развитию нарушения дыхания во время сна, рекомендуется применять методику “ограничения вреда”, в которую входят рекомендации по исключению приема алкоголя, снотворных и седативных средств, прекращение курения, отказу сна на спине (вшивают теннисный мячик в кармашек на спине). Но самой эффективной из методик “ограничения вреда” является снижение веса, поскольку имеется неразрывная связь между ожирением и ночным апноэ.
На этом у меня все. Я с вами не прощаюсь, поскольку вас ждут статьи о других нарушениях сна при ожирении.
С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна
Источник
Избыточный вес вызывает одышку даже при спокойной ходьбе? Пора задуматься…
Обращали ли вы внимание на то, что тучные люди с массивными отложениями жира в области шеи, груди и живота часто начинают задыхаться даже от минимальных физических нагрузок? А еще они часто выглядят невыспавшимися и, как говорится, «клюют носом» в любом удобном и неудобном для этого месте? И это не удивительно.
Основа нашей системы дыхания – это своеобразный насос, качающий воздух. Он состоит из скелета грудной клетки, дыхательных мышц и собственно легких. И поломка любой части этого механизма может стать причиной дыхательной недостаточности. При значительном избытке веса жировые отложения в области груди и живота не дают грудной клетке нормально расширяться при вдохе, препятствуя тем самым поступлению необходимого человеку объема воздуха. А жир в области шеи приводит к сужению просвета глотки, затрудняя прохождение воздуха через верхние дыхательные пути, особенно – во время сна.
Вам когда-нибудь приходилось спать в одной комнате с толстяком? Тогда вы конечно знаете, какое это иной раз может оказаться мучение. Он раскатисто храпит, замолкая лишь на короткие промежутки времени, причем замолкая полностью – даже переставая дышать. Он постоянно ворочается в постели, стонет и вскрикивает во сне, часто встает в туалет. Вот почему рано или поздно такой человек оказывается в спальне один, а его жена или муж уходят спать в другую комнату.
Часто первым обращается к врачу с проблемой храпа не сам пациент, а его партнер по постели. Почему? Спать рядом с храпуном бывает практически невозможно.
Так стоит ли удивляться, что днем этот несчастный не может подняться без лифта по лестнице даже на второй этаж или норовят заснуть не только на диване у телевизора, но и на рабочем месте? И стоит ли попрекать его этим? Ведь от самого себя в другую комнату не уйдешь…
Упрекать в постоянной одышке и сонливости тучного человека действительно не стоит, а вот принимать меры и исправлять ситуацию нужно срочно. Ведь он серьезно болен, болен хронически, и каждая новая ночь отягощает течение болезни и усиливает ее симптомы. И вот почему.
Губительный храп с апноэ и лишние килограммы – ночные «сообщники»
У людей с ожирением в той или иной степени нарушается процесс вентиляции легких. И если днем дыхательная мускулатура до определенного момента, пусть и с трудом, но справляется со своими обязанностями, то во сне, когда контроль дыхания ослабевает, а мышцы расслабляются, процесс обеспечения организма кислородом и удаления углекислого газа нарушаются.
А еще большинство таких людей страдает синдромом обструктивного апноэ сна – также частым спутником избыточного веса. Обструктивным апноэ называется кратковременная остановка дыхания вследствие того, что стенки глотки спящего человека спадаются и перекрывают доступ воздуха в легкие. Именно в такие моменты раскатистый храп сменяется эпизодами пугающей тишины. Для того чтобы справиться с проблемой и снова вдохнуть, человеку приходится приложить определенное усилие и практически проснуться. Вслед за этим он опять проваливается в тяжелый неспокойный сон, а расслабленные стенки глотки вибрируют в потоке воздуха, создавая звук храпа, пока вновь полностью не перекрывают дыхательные пути, и не возникает очередной перерыв в дыхании – апноэ.
Нарушения вентиляции легких из-за избыточного веса в сочетании с сонным апноэ приводят к тяжелой дыхательной недостаточности во время сна, которая при прогрессировании болезни может распространиться и на время бодрствования. А это не просто одышка и сердцебиение при минимальных усилиях, а постоянная перегрузка сердца, при отсутствии адекватного лечения быстро приводящая к сердечной недостаточности и инвалидности.
– Так надо просто взять и похудеть, – скажет читатель. И будет прав, но лишь отчасти. У человека с ожирением нарушен обмен веществ и в первую очередь – нормальное усвоение глюкозы, на фоне чего часто развивается так называемый сахарный диабет II типа. И одной из существенных причин обменных нарушений может быть храп с обструктивным апноэ. Следствием прерывистого поверхностного сна и эпизодов кислородного голодания становится не только постоянное желание спать днем в любом удобном и неудобном месте, но и эндокринные нарушения – сбой в регуляции обмена веществ. Так что такому пациенту бывает крайне сложно похудеть самому, без специальной врачебной помощи.
Что в результате
В итоге у человека с храпом и ночным апноэ повышается содержание сахара в крови, нарушается процесс сжигания жира и он начинает набирать вес. Отложения жира в области шеи, груди и живота приводят к еще большему сужению верхних дыхательных путей и сдавливанию грудной клетки, что еще более осложняет ночное дыхание, усиливает симптомы апноэ и способствует гиповентиляции, т.е. постоянному недостаточному поступлению воздуха в легкие и хроническому кислородному голоданию всех органов. Кроме того, повторяющиеся эпизоды апноэ могут приводить к торможению дыхательного центра в головном мозге, что еще больше усугубляет явления гиповентиляции легких.
Таким образом, человек с ночным апноэ и избыточным весом попадает в патологический замкнутый круг, когда нарушенный сон и гиповентиляция способствует ожирению, а ожирение еще больше усугубляет нарушения дыхания. Другими словами, храп с ночным апноэ и лишний вес действуют «сообща» и не дают больному человеку полноценно дышать.
- Интересный факт: Синдром обструктивного апноэ во сне впервые был описан не врачом, а знаменитым английским писателем Чарльзом Диккенсом. Сам того не предполагая, Диккенс очень точно проиллюстрировал внешние проявления этого заболевания, описывая одного из персонажей романа «Посмертные записки Пиквикского клуба» – толстяка Джо, который «…всегда спит. Во сне выполняет приказания и храпит, прислуживая за столом…». Поэтому, когда в середине прошлого столетия в медицинской литературе появилось описание пациента с ожирением, хронической дыхательной недостаточностью и дневной сонливостью, то состояние гиповентиляции на фоне выраженного ожирения было названо синдром Пиквика. И лишь много позднее у таких пациентов учеными были найдены специфические остановки дыхания в результате закрытия верхних дыхательных путей во время сна – синдром обструктивного апноэ сна.
Толстяк Джо опять уснул. Иллюстрация к раннему изданию романа Ч. Диккенса
Синдромом Пиквика – это серьезнейшие проблемы со здоровьем:
дыхательная недостаточность, синюшность кожных покровов – цианоз;
сердечная недостаточность, отечность ног;
одышка, усиливающаяся даже при небольших физических нагрузках;
быстрая утомляемость;
нарушение способности не только к физическому, но и интеллектуальному труду, снижение памяти, внимания и реакции;
снижение потенции;
артериальная гипертония, опасные формы сердечных аритмий, высокий риск развития инсульта и инфаркта;
обострение симптомов заболевания во время сна.
Синдром ожирения-гиповентиляции не просто превращает жизнь больного человека в сплошной кошмар. При отсутствии своевременного лечения он может сделать такого пациента беспомощным инвалидом.
Лечение обструктивного апноэ сна с помощью аппарата СиПАП – эффективная помощь больному человеку
СиПАП-терапия – уникальный, безопасный и по-настоящему действенный способ помочь больному с синдромом обструктивного апноэ сна. Использование интеллектуального аппарата, поддерживающего необходимое давление в дыхательных путях человека во время сна, позволяет ему дышать глубоко и ровно. Благодаря этому кровь насыщается необходимым количеством кислорода, нормализуется давление и сердечный ритм, снижается риск опасных осложнений.
Аппараты для СиПАП-терапии – эффективное средство в борьбе с обструктивным апноэ сна, которое может помочь и при синдромоме Пиквика
У больного быстро восстанавливается работоспособность и исчезает сонливость, днем он чувствует себя бодрым и способным к интенсивной деятельности, а ночью перестает будить домочадцев громким храпом и пугать внезапными остановками дыхания. Кроме того, спокойный и глубокий здоровый сон приводит к нормализации гормональной регуляции, в результате чего улучшается обмен жиров и глюкозы. Благодаря этому человек с ожирением получает возможность постепенно избавиться от лишнего веса с помощью правильного питания и физических нагрузок. Исчезновение апноэ может улучшить функционирование дыхательного центра, что также способствует уменьшению явлений гиповентиляции.
Однако в наиболее тяжелых случаях возможностей СиПАП-терапии может быть недостаточно и кислородное голодание во время сна сохраняется. Таким пациентам показано лечение с помощью более сложного устройства для вспомогательного дыхания – так называемый БиПАП. Он отличается способностью создавать разные уровни положительного давления воздуха – большее на вдохе и меньшее на выдохе. В результате положительное давление выдоха поддерживает глотку во время сна открытой, а большое давление вдоха компенсирует недостаток легочной вентиляции, что в итоге ведет к устранению дыхательной недостаточности и нормализации насыщения крови кислородом.
Источник