Синдром ночного апноэ при хобл
Если апноэ сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (в медицине это называется синдромом перекреста), то такое расстройство может угрожать даже жизни пациента, так как дыхательная недостаточность существенно утяжеляется, а процесс сердечной недостаточности и легочной гипертензии значительно убыстряется.
Взаимосвязь ХОБЛ и СОАС приводят к развитию болезней, которые пагубно влияют на саму систему кровообращения, подталкивают возникновение многих тяжелых осложнений. Речь идет о гипоксии, то есть кислородном голодании, на фоне замедленного и поверхностного дыхания. Все это происходит посредством хронической обструкции воздухоносных путей и требует правильного выбора способов терапии.
Стратегия лечения
Ведение таких больных — непростая задача. Но, практика показывает, что положительные результаты дает СИПАП-терапия с 1 и 2-х уровневой вентиляцией легких. Дыхательная недостаточность в серьезной форме, а также большое количество углекислого газа в крови, предполагает применение различных технологий респираторной поддержки, что улучшают вентиляцию. Статистика говорит, что в дополнительной подаче кислорода нуждаются около 10 процентов больных.
Цель терапии
В первую очередь необходимо уменьшить яркую выраженность симптомов, то есть:
- не допустить развитие осложнений и обострений
- максимально поддержать функцию воздухоносной системы
- повысить моторику днем и степень качества жизни пациентов
Диагностика апноэ при ХОБЛ
Исследования респираторных расстройств, как правило, начинаются с врачебного осмотра, выявления основных симптомов и детального анализа жалоб больного. Очень важно проведение лабораторных анализов и полисомнографической регистрации.
Полисомнография показана:
- пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, у которых высокий тургор в легочной артерии, а также прогрессирует недостаточность правого желудочка;
- больным с ХОБЛ, когда проводятся длительные сеансы кислородотерапии;
- людям с нарушения дыхания на фоне мышечных проблем;
- пациентам с чрезмерно выраженной сонливостью днем или ночной бессонницей;
- больным с аритмией, что сопровождаются частыми пробуждениями в ночные часы.
Способы корректировки расстройств дыхания
Кислородотерапия
Она насыщает кровь кислородом в момент сна ХОБЛ-пациентов. Однако в результате лечения кислородом их могут беспокоить головные боли утром, так как происходит задержание углекислого газа в организме. Как раз это и есть проблема у больных СОАГС и ХОБЛ. Поэтому, для выбора оптимального уровня терапии кислородом обязательно нужна полисомнография.
Если лечение кислородом подобрано правильно, то ХОБЛ-больные спят лучше.
Вентиляция легких с применением положительного давления
Такая неинвазивная процедура (НВЛ) прекращает в момент сна дыхательные расстройства у больных с комплексом СОАГ и ХОБЛ при лечении апноэ. Она приводит к улучшению качества сна, так как НВЛ воздействует на причины проблем верхних воздухоносных путей.
Коррекция хирургического плана
Реконструктивные вмешательства на уровне гортани уменьшают расстройства дыхания, если у больного среднетяжелый или легкий характер СОАГС.
Итак, доказано, что СОАС и ХОБЛ относятся к распространенным заболеваниям. Их сочетание ведет к большому количеству в крови углекислого газа и кислородному голоданию тканей и систем всего организма. Поэтому, терапия, которая нацелена на ослабление легочной гиперинфляции, значительно улучшает сон и общее самочувствие пациентов.
Вам может быть интересно
Источник
Расстройства дыхания во время сна у пациентов ХОБЛ носят гиповентиляционный характер и могут быть объединены под собирательным термином СОАГС.
Апноэ во время сна – это потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.
Сочетание ХОБЛ и СОАГС обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Характерным является наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных расстройств и снижает смертность при минимальной частоте развития побочных эффектов.
Цель лечения
Уменьшить выраженность симптомов; предотвратить развитие обострений; поддерживать оптимальную функцию легких; повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.
Критерии диагностики
Диагностика дыхательных расстройств во время сна основывается на выявлении маркеров и симптомов заболевания и объективной верификации дыхательного расстройства при проведении полисомнографической регистрации. Этапность диагностического алгоритма позволяет провести селекцию пациентов для проведения полисомнографии, снижает риск возможной ошибки, расширяет возможности амбулаторной диагностики. Симптомы и маркеры заболевания определяются в ходе врачебного осмотра и анализа основных жалоб пациента.
Полисомнография
Полисомнография является диагностической процедурой, проводимой в ночной период времени с целью регистрации основных биологических потенциалов во время сна.
Проведение полисомнографии показано:
• больным ХОБЛ с РаО2 во время бодрствования > 55 мм рт.ст., основное заболевание которых осложнено легочной гипертензией, правожелудочковой недостаточностью или полицитемией;
• пациентам ХОБЛ, у которых длительно проводится кислородотерапия;
• больным со вторичными рестриктивными дыхательными нарушениями на фоне нейромышечных расстройств и усталости грудной мускулатуры с осложнениями в виде хронической гиповентиляции, полицитемии, легочной гипертензии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;
• пациентам с нарушенным дыхательным контролем, имеющие РаСО2 во время бодрствования > 45 мм рт.ст., и осложнения в виде легочной гипертензии, полицитемии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;
• больным с сильно выраженным синдромом избыточной дневной сонливости или манифестирующими проявлениями ночной бессонницы (инсомнии);
• пациентам с ночной циклической брадитахиаритмией, ночными нарушениями атриовентрикулярной проводимости, вентрикулярной эктопией, сопровождающиеся частыми эпизодами ночных пробуждений.
С позиции «клинических доказательств» возможно утверждать:
• больные ХОБЛ обычно не имеют избыточной дневной сонливости за исключением случаев развития ночной десатурации (уровень доказательности С); для выбора варианта коррекции необходимо проведение полисомнографии;
• пациенты ХОБЛ с ночными дыхательными расстройствами (СОАГС), имеют дневную гиперкапнию (уровень доказательности С); для выбора варианта коррекции необходимо проведение полисомнографии.
Комментарии
Преходящая гипоксемия у пациентов ХОБЛ развивается наиболее часто во время сна, в особенности во время REM-сна. Измерение индивидуальных показателей ночной гипоксемии и дыхательного паттерна у пациента ХОБЛ не имеет достаточной прогностической информации, достоверно коррелирующей с данными показателей дневной оксиметрии и легочных тестов. У небольшой части пациентов ХОБЛ наблюдается ее сочетание с СОАГС, вот почему любой пациент
ХОБЛ с анамнестическими данными о возможности развития ночных соннозависимых дыхательных расстройств обструктивного характера должен быть подвергнут развернутому полисомнографическому исследованию.
Коррекция дыхательных расстройств во время сна
Кислородотерапия
Ночная кислородотерапия улучшает оксигенацию крови во время сна у пациентов ХОБЛ. Тем не менее ночная десатурация может по-прежнему встречаться, особенно в периоды REM-сна. В результате ночной терапии кислородом у пациентов ХОБЛ могут отмечаться утренние головные боли из-за задержки углекислого газа. Это является проблемой при сочетании ХОБЛ с СОАГС, вот почему выбор адекватного уровня кислородотерапии является показанием для проведения полисомнографии. Доказано, что у больных ХОБЛ длительная кислородотерапия уменьшает давление в легочной артерии в период наступления REM-сна.
Тем не менее пациенты ХОБЛ с выраженной гипоксемией спят значительно лучше при осуществлении им ночной кислородотерапии. Доказательство последнего утверждения потребует проведения более тщательно спланированных исследований на значительно большем количестве пациентов.
Неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением
Показано, что неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением приводит к уменьшению PaCO2 и увеличивает силу и выносливость дыхательных мышц у пациентов ХОБЛ.
Вместе с тем такое дыхательное пособие может провоцировать развитие окклюзии верхних дыхательных путей во время сна. Это вызывает серьезные сомнения относительно клинической ценности указанного респираторного пособия у пациентов с ХОБЛ.
Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением
Результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о том, что неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с положительным давлением в ночной период у пациентов ХОБЛ с СОАГС способствует прекращению дыхательных расстройств во время сна, приводит к выраженному повышению PaO2 и снижению PaCO2. Кроме того, показано, что длительное применение НВЛ у пациентов ХОБЛ повышает дневной уровень PaO2, улучшает качество сна.
НВЛ является наиболее обоснованной терапией пациентов ХОБЛ с ночными дыхательными расстройствами, воздействующей на причинные факторы развития коллапса верхних дыхательных путей (уровень доказательности B).
Хирургическая коррекция
Показано, что реконструктивные операции на уровне глотки уменьшают степень и выраженность дыхательного расстройства при легком и среднетяжелом течении СОАГС.
Ортопедическая коррекция (ротовые аппликаторы)
Есть данные, что индивидуальные ротовые аппликаторы уменьшают степень и выраженность дыхательного расстройства при легком течении СОАГС.
Литература:
Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей.Москва, 2004
Составители: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев
Под редакцией акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина
Статью прислал: пользователь gematolog
Источник
/Сон у пациентов с астмой и ХОБЛ, часть 4
Предыдущая часть
В последние годы сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы стало предметом пристального изучения и рассматривается в качестве отдельного фенотипа этих заболевания. В ряде работ показано, что для таких пациентов характерна более тяжелая бронхиальная обструкция и высокая частота обострений. Нами не найдено исследований, посвященных изучению процессов, происходящих у пациентов с комбинацией ХОБЛ и астмы во время сна, но можно предположить, что сочетание двух патогенетически различных механизмов обструкции бронхов потенциально может приводить к более тяжелым нарушениям газообмена в ночные часы.
Показано, что снижение насыщения крови кислородом во время сна сопровождается повышением величины давления в легочной артерии и что этот гемодинамический эффект наиболее выражен во время REM-сна. Это скорее всего объясняется более тяжелой гипоксемией, развивающейся во время сна с быстрым движением глаз. Как показано в исследовании P. G. Boysen et al. (1979) падение сатурации на 1% в среднем приводит к повышению легочного артериального давления на 1 мм рт. ст. Клиническая роль таких транзиторных изменений легочной гемодинамики не ясна и обсуждается в литературе. Есть основания полагать, что ночные эпизоды повышения давления в легочной артерии у пациентов с ХОБЛ могут быть независимым фактором, приводящим к гипертрофии стенок правого желудочка.
Как субъективная оценка, так и результаты объективного исследования свидетельствуют о плохом качестве сна у пациентов с ХОБЛ. Согласно F. Fanfulla (2007) для пациентов с ХОБЛ характерны инсомния, кошмарные сновидения и дневная сонливость. Развивающиеся во время сна эпизоды десатурации обычно с сопровождаются мозговыми активациями и фрагментацией сна. Так в исследовании Breslin E. et al. (1998) показано, что для пациентов с ХОБЛ характерно укорочение общего времени сна, уменьшение представленности REM-фазы сна, частая смена стадий и фрагментация сна. Авторы приходят к заключению, что нарушения сна могут вносить существенный вклад в формирование свойственной пациентам с ХОБЛ астенической симптоматики и ухудшать их качество жизни. Однако, с этим утверждением согласны не все исследователи. Так по данным Orr W.C. et al. (1990), оценивавшим качество бодрствования у пациентов с ХОБЛ на основании множественного теста латенции ко сну, избыточная дневная сонливость этим больным не свойственна.
Степень ночной гипоксемии не является единственным предиктором плохого качества сна. По данным J. Fleetham et al. (1982) нарушения сна у пациентов с ХОБЛ и ночной гипоксемией мало отличаются от наблюдающихся у больных с ХОБЛ и удовлетворительными на фоне проводимой малопоточной оксигенотерапии показателями насыщения крови кислородом.
Некоторые авторы высказывают предположение, что наблюдающиеся у пациентов с ХОБЛ нарушения сна частично могут быть связаны с получаемой ими медикаментозной терапией. Однако, хотя среди побочных эффектов бета-2-агонистов и теофиллина упоминаются возможные нарушения сна, нами не найдено исследований, объективно доказывающих значимую роль этих лекарственных препаратов в нарушении качества сна у пациентов с ХОБЛ. Более того, как по мнению ряда исследователей, так и согласно нашим наблюдениям, адекватная бронхорасширяющая терапия, наоборот, приводит у них к улучшению качества сна за счет уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения симптомов болезни.
Определенные противоречия в работах, ставящих целью установить природу нарушений сна у пациентов с ХОБЛ, на наш взгляд могут быть связаны с определенными методологическими погрешностями. Так, например, многие исследователи основное внимание уделяли нарушениям ночной оксигенации, как более просто регистрируемому физиологическому параметру, забывая о том, что гиперкапния также может стать значимой причиной нарушений сна. Если принять во внимание не только десатурацию оксигемоглобина, но и ночное нарастание РаСО2, то это может стать простым объяснением почему пациенты с ХОБЛ при одинаковой SpO2 спят по-разному, а назначение им кислорода не всегда приводит к адекватному улучшению качества сна.
В настоящее время существуют четкие стандарты диагностического поиска при подозрении на наличие у пациента ХОБЛ (алгоритм 2). Диагноз предполагается на основании персистирующих респираторных жалоб у пациента среднего и старшего возраста, при обязательном присутствии в анамнезе значимого этиологического фактора, в первую очередь – длительного стажа курения или профессиональных вредностей. Диагноз подтверждается наличием необратимой бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 после ингаляции бронхорасширяющего препарата.
Дебют заболевания в молодом возрасте, значительная вариабельность симптомов болезни, отсутствие факторов риска и быстрый ответ на терапию бронхолитиками и кортикостероидами обычно свидетельствуют против диагноза ХОБЛ.
Тот факт, что у многих пациентов с ХОБЛ могут возникать тяжелые нарушения газообмена во время сна, и это не всегда можно предсказать на основании первого клинического впечатления, обуславливает необходимость определенного алгоритма действий, направленных на выявление больных с дыхательной недостаточностью, ассоциированной со сном, в повседневной клинической практике.
Хотя SpO2 в бодрствовании и степень снижения ОФВ1 позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать наличие десатураций во время сна, тяжесть развивающейся ночной гипоксемии может значительно варьировать у разных больных. Поэтому, по мнению M.H. Sanders et al. (2003) ночное пульсоксиметрическое мониторирование должно проводится всем пациентам с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,65 в числе прочих рутинных методов обследования, независимо от того, какая сатурация наблюдается у них в состоянии бодрствования и предъявляют ли они жалобы на нарушения сна.
Сегодня большинство специалистов сходятся на том, что развернутое исследование сна не является обязательным у пациентов с ХОБЛ, осложнившейся хронической дыхательной недостаточностью. Согласно N.J. Douglas (2011) полисомнография или кардиореспираторный мониторинг показаны только больным с подозрением на сопутствующий синдром обструктивного апноэ сна или в случае, когда тяжесть ночной десатурации вступает в явное противоречие с удовлетворительными показателям РаO2 и умеренной степенью бронхиальной обструкции в бодрствовании.
Современные тактика лечения ХОБЛ, осложненной хронической дыхательной недостаточностью, складывается из оптимизации медикаментозной терапии, а также длительной оксигенотерапии или неинвазивной вспомогательной вентиляции легких в зависимости от того, какая составляющая нарушений газообмена – гипоксемия или гиперкапния – преобладает (алгоритм 3).
Адекватное медикаментозное лечения пациентов с ХОБЛ является первоочередным и очень важным этапом на пути устранения ночной гипоксемии у таких больных. Оптимизация фармакотерапии нередко позволяет отказаться от дополнительного кислородного обеспечения или респираторной поддержки. При этом следует помнить, что в отличие от бронхиальной астмы, у пациентов с ХОБЛ ответ на медикаментозную терапию развивается медленно и окончательную оценку ее результатов следует проводить спустя 2-3 месяца после начала лечения.
Согласно существующим международным рекомендациям GOLD (2015) основой медикаментозной терапии ХОБЛ являются ингаляционные бета-2-агонисты и холинолитики длительного действия, а при необходимости – их комбинация. Пролонгированные теофиллины на сегодняшний день не рассматриваются в качестве терапии первого ряда, но могут назначаться в том в случае, когда ингаляционные бронхолитики недоступны.
Актуальная тактика выбора терапии при ХОБЛ основывается не только на тяжести симптомов и выраженности бронхиальной обструкции, но в значительной степени ориентирована на вероятность обострения болезни. К группе высокого риска последующего обострения следует отнести пациентов с величиной ОФВ1<50% от должной, с двумя и более обострениями в год или одной и более госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ в год. Таким пациентам показано дополнительное назначение ингаляционных кортикостероидов или, как резервный вариант, ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта.
В целом ряде научных трудов убедительно показано, что назначение современных бронхорасширяющих препаратов длительного действия улучшает ночную сатурацию кислорода и качество сна. В исследовании, проведенном B. Sposato et al. (2007), авторы установили, что назначение пероральных кортикостероидов пациентам со стабильной ХОБЛ также улучшает показатели ночной сатурации и увеличивает общее время сна. Однако в настоящее время длительная терапия системными стероидами не является рекомендуемым стандартом лечения ХОБЛ вне обострения, а для ингаляционных гормональных препаратов аналогичная доказательная база отсутствует.
Оксигенотерапия – традиционный и наиболее изученный способ коррекции дыхательной недостаточности. В целом ряде исследований показано, что длительная оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ на стадии тяжелой хронической дыхательной недостаточности не только улучшает качество жизни, но и положительно влияет на выживаемость таких больных.
Согласно существующим рекомендациям, показанием к дополнительному кислородному обеспечению служат:
- РаО2≤55 мм рт. ст. или SpO2 ≤88% в покое при дыхании комнатным воздухом;
- РаО2 от 55 мм рт. ст. до 60 мм рт. ст. или SpO2 >88% при условии, что у больного есть легочная гипертензия, декомпенсация хронического легочного сердца или выраженный эритроцитоз (гематокрит >55%).
В этой группе больных польза от проведения кислородотерапии на сегодня не вызывает сомнений. Отношение же к назначению кислорода пациентам с преимущественно ночной гипоксемией не столь однозначно. Стандартизованных показаний к дыханию кислородом только во время ночного сна нет, за исключением отдельных клинических случаев, когда возникновение таких типичных осложнений хронической дыхательной недостаточности, как вторичный эритроцитоз или хроническое легочное сердце, явно не соответствует наблюдающейся степени дневной гипоксемии. При этом стратегической целью, к которой следует стремиться при назначении и последующем титровании ночной кислородотерапии, является достижение SpO2 >90% в течение всего времени сна.
Ночная оксигенотерапия позволяет существенно улучшить насыщение крови кислородом во время сна у большой части пациентов с ХОБЛ, хотя единичные эпизоды десатурации преимущественно во время REM-сна у некоторых пациентов все равно могут сохраняться. Показано, что назначение кислорода для коррекции гипоксемии в ночные часы у больных с ХОБЛ уменьшает время латенции ко сну, увеличивает продолжительность REM-фазы сна и сокращает число микропробуждений.
Продолжение
Источник