Синдром низкой передней резекции прямой кишки

Это симптомокомплекс, развивающийся у 25-80% пациентов в результате частичного или полного удаления прямой кишки с формированием анастомоза или низведением толстой кишки в анальный канал.

Причины развития синдрома низкой передней резекции прямой кишки

травматизация сфинктерного аппарата прямой кишки при формировании анастомоза;
нарушения аноректальной физиологии, утрата резервуарной функции прямой кишки;
повреждения полового нерва и крестцового сплетения с усугублением симптоматики при возникновении послеоперационных осложнений, а также при проведении адъювантной и неоадъювантной терапии.

Как проявляется синдром низкой передней резекции прямой кишки?

недержание кала, газов (6-87%);
императивные позывы на дефекацию (5-87%);
частые (более 6 раз в сутки) эпизоды дефекации (8-75%).

Кроме того, синдром низкой передней резекции может сопровождаться тенезмами (постоянные, режущие, тянущие, жгущие боли в области прямой кишки без выделения кала), болью в прямой кишке и/или анальном канале, недержанием мочи и импотенцией.

Лечение и реабилитация пациентов с функциональными нарушениями прямой кишки

В настоящее время существует ряд рекомендаций по диагностике и лечению анальной инконтиненции в целом. Однако, единого мнения по диагностике и реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки на сегодняшний день нет.

Существуют методы, доказавшие свою эффективность в улучшении качества жизни данной категории пациентов.
В качестве терапии первой линии применяются следующие методы:

диетотерапия, способствующая снижению частоты дефекации, улучшению консистенции кишечного содержимого, нормализации работы ЖКТ у 50% больных;
медикаментозное лечение, позволяющее нормализовать микрофлору кишечника, уменьшить газообразование, замедлить перистальтику, повысить тонус анальных сфинктеров и снизить частоту позывов к дефекации;
высокие очищающие клизмы, позволяющие снизить частоту дефекации в 40-75% случаев.

Особенности диеты

Как известно, в механизме удержания кишечного содержимого важную роль играет не только степень развития мускулатуры тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки, но и функция толстой. Частота и консистенция стула могут значительно влиять на выраженность симптомов, имеющихся у пациента. Таким образом, важным компонентом консервативного лечения является изменение образа жизни и коррекция диеты.

Для индивидуального подбора диеты пациентам рекомендуется вести дневник питания в течение 2-3 месяцев и отображать в нем изменения характера стула для выявления связи между питанием и степенью выраженности нарушений.

Из рациона рекомендуется исключить или по возможности уменьшить потребление:

молочные продукты (молоко, сыр, мороженое), особенно при непереносимости лактозы;
кофеин-содержащие продукты;
вяленое и копченое мясо (сосиски, ветчина, индейка);
острые блюда;
алкогольные и газированные напитки;
фрукты, усиливающие газообразование (напр., виноград, яблоки, сливы, персики и т.д.);
жирную и жареную пищу;
диетические напитки и жевательные резинки, не содержащие сахар.

В рацион следует включить продукты, богатые растительными волокнами (фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб и отруби). Существуют специализированные добавки, содержащие волокна, которые следует вводить в рацион постепенно, для избежания усиленного газообразования.

В соответствии с рекомендациями Академии Питания и Диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), суточный рацион взрослого человека должен включать в себя 20-35 грамм волокон, а употребление 8 стаканов воды в сутки позволит избежать запоров.

Медикаментозная терапия

Из медикаментозных препаратов рекомендуются:

с целью нормализации пищеварения и снижения газообразования, рекомендуется прием средств, нормализующие микрофлору кишечника;
с целью замедления перистальтики, увеличения время прохождения кишечного содержимого, а также повышения тонуса сфинктеров прямой кишки и урежения частоты позывов к дефекации, рекомендуется прием антидиарейных средств;
с целью нормолизации микрофлоры, уменьшения газообразования, сгущения кишечного содержимого, улучшения консистенции стула и уменьшения частоты опорожнений кишечника рекомендуется прием адсорбентов.

Некоторые препараты влияют частоту и выраженность симптомов функциональных нарушений. Так, Нитраты и блокаторы кальциевых каналов могут снижать тонус внутреннего сфинктера, тогда как метформин и некоторые антациды способствуют каломазанию.

Чрезмерное потребление витаминов и минералов, а также длительный прием слабительных средств также могут приводить к ухудшению симптомов функциональных нарушений.

Высокие клизмы

Высокие клизмы – методика механического очищения толстой кишки, позволяющая снизить частоту непроизвольной потери кала.
Проводится в положении лежа на левом боку. В прямую кишку вводится мягкая трубка, соединенная с емкостью, содержащей 0,5-1 литр теплой жидкости. После введения всего объема рекомендуется полностью опорожнить кишку. Данная методика позволяет очистить кишку до уровня селезеночного изгиба ободочной кишки.

Высокие клизмы можно применять через месяц после хирургического вмешательства при удовлетворительном состоянии сформированного анастомоза и отсутствии других послеоперационных осложнений.
Показаниями к использованию высоких клизм являются:

многомоментная дефекация;
запоры;
анальная инконтиненция II-III степени;
спинальные нарушения функции органов малого таза.

Эффективность высоких клизм в лечении нарушений функции запирательного аппарата толстой кишки составляет 41%.

Реабилитация пациентов с синдромом низкой передней резекции

Основными методиками реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и ее сфинктеров, мочевого пузыря, мышц промежности и наружные половые органы.
При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости, эффективны подходы, направленные на их тренировку: упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия.

Тренировка мышц тазового дна

Упражнения для мышц тазового дна – комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышения их выносливости и обеспечения скоординированности работы группы мышц тазового дна.
В лечении функциональных нарушений органов малого таза у пациентов, получивших терапию по поводу рака прямой кишки, применяется модифицированные комплекс упражнений, предложенный американским гинекологом Арнольдом Кегелем, который на сегодняшний день считается оптимальными для восстановления функции мышц тазового дна.

Существуют 3 основных принципа, которые должны учитываться при составлении программы тренировки:

Перегрузки. Мышцы должны работать в более напряженном режиме, чем обычно. При выполнении упражнений в миоцитах повышается количество митохондрий, активируются ферменты аэробного и анаэробного обмена, увеличивается количество гликогена, происходит увеличение капиллярной сети. Кроме того, происходит гипертрофия мышц, в том числе и мышц тазового дна. Улучшение силы мышечных сокращений происходит на протяжении всего цикла упражнений, вплоть до возникновения чувства усталости. Поэтому, выполнять упражнения нужно достаточно интенсивно, однако чувства переутомления следует избегать, так как это может привести к усилению симптомов функциональных нарушений.
Обратимость. Эффект, полученный от тренировок быстро обратим, если пациент не занимается ими постоянно.
Специфичность. Упражнения должны быть максимально приближены к выполнению основной функции данной мышцы.

Модифицированная методика упражнений для мышц тазового дна:

Медленное сокращение сфинктера (в течение 3-4 секунд) и плавное расслабление.
Быстрое, интенсивное сокращение и расслабление сфинктера.
Медленное сокращение сфинктера и удержание его в сокращенном виде в течение 15 секунд.
Плавное, поэтапное сокращение сфинктера с доведением уровня сокращения до максимума.

Упражнения рекомендуется начинать через 2 недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Комплекс выполняется 2 раза в день, 10 дней. Далее – 15-20 дней отдыха.

Biofeedback-терапия

БОС-терапия (biofeedback-терапия, терапия биологической обратной связи) – метод, позволяющий пациенту научиться самопроизвольно изменять физиологические параметры организма для улучшения здоровья и функциональной активности.

В лечении функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывается способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки и/или тренировкой чувствительности анального канала. В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом.

Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства, после заживления сформированного анастомоза и отсутствии данных за наличие рецидива опухоли.

Абсолютных противопоказаний к проведению БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивна и безопасна, не имеет побочных эффектов и не влияет на эффективность других методов лечения.

Относительные противопоказания возникают при физической (кахексия, наличие тяжелой сопутствующей патологии, местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, выраженная патология органов малого таза, тиреотоксикоз, состояния, сопровождающиеся гипертермией, травмы) или психологической (низкий уровень мотивации к успеху, возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей, старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта, психические заболевания) невозможности выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.

По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100%.

На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики.

Тибиальная нейромодуляция

При преобладании нарушений со стороны гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, выявленных с помощью профилометрии, наиболее эффективны методы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости. В связи с этим для нормализации функции запирательного аппарата прямой кишки и в особенности его внутреннего сфинктера, а также мочевого пузыря, эффективна тибиальная нейромодуляция.

Нейромодуляция – это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах.

Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции – метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более, чем у 50% больных. Однако, процедура эта дорогостоящая, инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции.

В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов.

Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет, эффективность данного метода достигает 80%.

Другие методы лечения

Электростимуляция мышц тазового дна и промежности – обладает нейростимулирующим, трофостимулирующим, сосудорасширяющим, катаболическим и пластическим эффектами и широко применяющаяся в урологии: при лечении дизурических расстройств.

Низкочастотная магнитотерапия. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника – место выхода полового нерва, может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости, путем оказания нейромодулирующего и противоотечного, улучшающего микроциркуляцию, периферический кровоток и лимфоотток.

Психологическая реабилитация. Программа психологической реабилитации может включать в себя коррекцию нарушений настроения (тревоги и легкой степени депрессии), обеспечение психосоциальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и поведенческая терапия (релаксация, медитация, аутотренинги, «ведение дневников».

Симптоматически также рекомендовано применение герметизирующих тампонов.

Данное приспособление представляет собой плотное вещество, сформированное в виде конуса, которое вводится в анальный канал для предотвращения истечения кишечного содержимого. Это позволяет избежать мацерации и других осложнений со стороны промежности, развивающихся в результате каломазания.

Показаниями к применению герметизирующих анальных тампонов являются:

недостаточность анального сфинктера 2-3 степени в качестве временной меры перед хирургической коррекцией и использованием консервативных методов лечения;
у ослабленных пациентов при невозможности проведения хирургического вмешательства и неэффективности консервативных методов лечения.
Противопоказания:

диарея 3-4 степени, кишечные инфекции, воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала, дефекты сформированных анастомозов;

Продолжительность ношения герметизирующего тампона – 12ч.

Мерзлякова А.М., Степанова А.М., Ткаченко Г.А., Кашиа Ш.Р. Функциональные нарушения у больных, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки, и методики их коррекции. Вестник восстановительной медицины. 2016.-N 5.-С.28-31

Источник

Авторы: А. В. Шелехов, В. В. Дворниченко, Р. И. Расулов, А. В. Шевчук, Д. М. Пономаренко, Н. А. Москвина, Е. В. Снетков.

Выбор метода оперативного пособия при раке прямой кишки является сложной задачей. Он зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, формы роста, морфологии опухоли, наличия или отсутствия лимфогенных и гематогенных метастазов, топографоанатомических особенностей и общего состояния больного. Со времен первой операции по поводу рака прямой кишки и до настоящего времени широко обсуждается роль выше указанных факторов [9].

С начала 70-х годов ХХ столетия прослеживается тенденция к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций. Так по данным В.Д. Федорова в конце прошлого века на долю сфинктеросохраняющих операций приходилось 68,5%, а на начало XXI века, согласно E.W. Chuwa et al. (2006), объем обсуждаемых операций составил 87,9% [2, 3].

Совершенствование методик внутрибрюшной резекции прямой кишки связано с именем C.F. Dixon, которым в 1939 г. была выполнена внутрибрюшная резекция прямой кишки по поводу рака верхней трети прямой кишки в условиях госпиталя Мейо [4]. Более широкое распространение и дальнейшее развитие данное оперативное вмешательство получило благодаря внедрению в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Это позволило накладывать низкие колоанальные анастомозы при локализации новообразования в среднеампулярном, нижнеампулярном отделах [5].

Наиболее актуальной проблемой на сегодняшний день является проблема лечения нижнеампулярного рака прямой кишки. В западной литературе достаточно часто используются термины низкой и ультранизкой передней резекции прямой кишки. Adrian L. Polglase et. al. [11] выполняя переднюю резекцию прямой кишки и накладывая колоректальный анастомоз выше 10 см от края ануса (или 9 см от зубчатой линии) обозначают данную операцию как «высокая передняя резекция прямой кишки», при расположении анастомоза на уровне от 6 до 10 см (или от 5 до 9 см от зубчатой линии) классифицирует это вмешательство как низкая передняя резекция прямой кишки. Наконец при расположении анастомоза между 3 и 6 см (или 2 и 5 см от зубчатой линии) оперативное вмешательство обозначается как ультранизкая передняя резекция прямой кишки.

Параллельно с развитием технологии передней резекции прямой кишки развивается методика брюшно-анальной резекции прямой кишки. В 1939 г. оригинальную операцию низведения толстой кишки в заднепроходный канал предложил W.W. Babcock. Операция заключалась в протягивании мобилизованной толстой кишки через сфинктер заднего прохода с оставлением избытка низведенной кишки в заднепроходном отверстии и отсечением этого избытка через 10 дней после операции.

Однако данное оперативное вмешательство обладает рядом недостатков, в первую очередь после данной операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде довольно часто развиваются функциональные нарушения в виде недержания сфинктера прямой кишки. Согласно классификации Г.И. Воробьева (2001) выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода: I степень – недержание газов, II степень – недержание жидкого кала, III степень – недержание всех элементов кишечного содержимого. По данным В.Б. Александрова (2001) через 6 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной кишки недостаточность анального сфинктера II-III степени отмечалась у более чем 70% пациентов [1].

Этиология недостаточности анального сфинктера обусловлена отсутствием функции внутреннего сфинктера в сочетании с увеличением внутритолстокишечного давления, так как снижена резервуарная функция толстой кишки [8].

Новый этап развития хирургии прямой кишки связывают с применением техники «stapler technology», основной при использовании сшивающих аппаратов конец в конец (end-to-end anastamosis EEA). Приоритет выполнения данных оперативных вмешательств, принадлежит Sir Allen Parks, применивших указанный аппарат ЕЕА в начале 1970 г. [10].
Интерсфинктерная и трансанальная резекция прямой кишки с наложением низкого колоректального анастомоза, предложенная J.A. Lyttle, A.G. Parks (1977), первоначально являлась одним из способов хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки. Однако в последующем метод стал широко использоваться в лечении низкого ректального рака. Основным преимуществом данного вида вмешательства является значительное снижение процента проявления недостаточности сфинктера заднего прохода.
Помимо методики оперативного вмешательства при низких раках прямой кишки, большое значение придается предоперационной терапии, которая может сочетать в себе лучевую терапию и химиотерапию.

Использование лучевой терапии при предоперационном лечении рака прямой кишки известно достаточно давно. По данной тематике опубликовано несколько одноцентровых проспективных исследований. Медицинский онкологический центр Sloan Kettering (Нью-Йорк, США) опубликовал данные исследования, котором 36 больным проводилась предоперационная лучевая терапия (ЛТ), эти больные проспективно обследовались лечащим хирургом, и им требовалась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [13]. В итоге 35 больных данной группы прошли полный курс лечения, из них 27 (77 %) удалось провести переднюю резекцию прямой кишки с коло-анальным анастомозом. Функция сфинктера оценивалась как хорошая или отличная у 23 (85%) из этих 27 больных. Во второй работе из больницы Sloan Kettering изучалась сочетанная (химиолучевая) терапия, частота сохранения сфинктера составила 85 % [6]. В исследовании P. Rouanet et al. применялась предоперационная ЛТ, сфинктерсохраняющие операции выполнены у 78 % больных [12].

В 2006 г., A. De Paoli, S. Chiara et al. опубликовали результаты лечения 53 пациентов, которым проводили предоперационную химиотерапию капецитабином в сочетании с лучевой терапией [4]. Частота полного патоморфологического ответа варьировала от 9% до 29 %. Сфинктер – сохранные операции выполнялись у 75% больных.
Цель нашей работы заключалась в увеличении процента сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств по поводу нижнеампулярного рака прямой кишки с формированием низких аппаратных колоректальных анастомозов.

Материалы и методы

В клиническое исследование включены 70 больных с морфологически подтвержденным раком прямой кишки. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.В. Дворниченко) в период с 1998 по 2007 гг.

24 пациентам была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки 14 — ультранизкая передняя резекция прямой кишки, 32 – брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

В состав группы входили 37 (52,8%) женщин и 33 (47,2%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 60,1 ± 1,4 года. Согласно классификации TNM, II стадия заболевания была установлена 32 пациентам, III стадия – 38 больному.

На предоперационном этапе 41 пациенту проведено неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования, 19 пациентам неоадьювантная ЛТ в режиме динамического фракционирования с радиомодификацией. В качестве радимодификации, при проведении предоперационной лучевой терапией динамическим фракционирование, использовали введение химиопрепаратов по следующей схеме: – 5-фторурацил по 750 мг в течение 5 дней перед лучевой терапией и платидиам по 30 мг в течение 3-х дней на фоне крупных фракций.

10 пациентам на этапе предоперационного специализированного лечения мы проводили неадьювантную химиотерапию в сочетании с предоперационной лучевой терапией. На первом этапе лечения проводилась дистанционная гамма-терапия классическим фракционированием с одномоментным назначением с первого дня химиотерапии по схеме RIFL.

Иринотекан 100 мг на м 2 1, 8, 15, 22 день
5 Фторурацил 500 мг на м2 1, 8, 15, 22 день
Лейковарин 20 мг на м2 1, 8, 15, 22 день.

Предоперационная ЛТ в режиме классического фракционирования на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования проводилась средней очаговой дозой 44 Гр.

После проведения неоадьювантного лечения выполняли 10-14 дневную медицинскую паузу, в ходе которой проводили симптоматическую, противовоспалительную терапию направленную на купированию лучевых реакций. Частота лучевых реакций I-II степени составила 9,6%.

Далее пациентам 24 пациентам выполняли низкую переднюю резекцию прямой кишки, формируя колоректальный анастомоз с 5 до 9 см от зубчатой линии. 14 пациентам выполнена ультранизкая передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза с 2 до 5 см. Для выполнения данного вида вмешательства использована методика «stapler technology», а точнее «double stapling technology». Суть метода заключается в следующем после мобилизации макропрепарата включающего нижнюю треть сигмовидной кишки, ректосигмоидный отдел, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный отдела прямой кишки, в комплексе с мезоректальной клетчаткой, нижнебрыжеечными сосудами и лимфатическими коллекторами, отступя от опухоли не менее 2 см после наложения линейного сшивающего аппарата (линейного степлера) на указанном уровне макропрепарат отсекали и удаляли. Далее использовали циркулярный степлер, состоящего из одноразовой сшивающей кассеты и съемной головки аппарата, крепящейся на подвижном штоке, имеющем коническую заостренную форму. В качестве линейного и циркулярного степлера использовали сшивающие аппараты фирмы «GRENA LTD», Великобритания. Следует отметить достаточно высокую степень надежности данной аппаратуры при приемлемой цене. Приобрести сшивающие аппараты фирмы GRENA LTD вы можете в компании «Эталон», поставщике медицинского оборудования и хирургических инструментов во все регионы Российской Федерации.

Используя обвивной шов, головку аппарата фиксировали в просвете средней трети сигмовидной кишки, циркулярный степлер, после девульсии ануса и обработки культи прямой кишки бетадином, вводили трансанально, при выдвижении штока перфорировали стенку культи прямой кишки в области инструментального линейного шва приблизительно по середине диаметра культи. Далее фиксировали на шток аппарат головку степлера и сближали анастомозируемые края толстой кишки, и далее прошивали их путем компрессии на бранши аппарата. Обязательным условием окончания вмешательства было выполнение превентивной транзверзостомы. В 19 случаях колостома выполнялась лапароскопически на предоперационном этапе до проведения лучевой терапии в следствии опухолевого стеноза 3 степени.

Брюшноанальная резекция прямой кишки выполнялась по стандартной технологии с отсечением толстокишечного избытка на 10 сутки после операции с последующем формированием колоанального анастомоза.

Результаты работы

При использовании методики облучения в монорежиме протяженность опухолевого процесса до начала неоадъювантного лечения в среднем составила 6,95  0,59 см. После окончания лучевой терапии у больных этой подгруппы протяженность зоны поражения уменьшилась до 4,62  0,61 см (p<0,01). Расстояние от ануса до дистального края новообразования процесса также возросло, исходно этот показатель равнялся 5,15  0,83 см, тогда как по завершению лучевой терапии он составил 6,37  0,86 см (p<0,05).
Сочетанное применение дистанционной лучевой терапии динамическим фракционированием и цитостатиков в качестве радиомодификаторов существенно улучшило непосредственную эффективность неоадъювантной терапии. У больных этой подгруппы в результате проведенного лечения протяженность опухолевого процесса уменьшилась с 6,76  0,59 см до 3,56  0,73 см (p<0,01), и, напротив, расстояние от ануса до дистального края опухолевого процесса увеличилось с 5,42  0,65 см до 7,15  0,59 см соответственно (p<0,01).

Под воздействием проводимой предоперационной химиолучевой терапии отмечено сокращение протяженности опухолевого роста с 9,1+0,8 см до 2,9+0,6 см, увеличение расстояния от анального канала до дистального края новообразования с 4,9+1,1 см до 6,5+0,9 см. В двух случаях нами отмечена полная редукция опухолевого процесса – визуально опухолевого роста при проведении эндоскопического осмотра не выявлено. Двум пациентам, после проведения неадьювантного лечения удалось выполнить сфинктеросохраняющий оперативный объем (изначально опухоль располагалась на 2 см и 1,5 см от ануса).

При анализе оперативных вмешательств при выполнении низких и ультранизких передних резекций в 14 случаях отмечена частичная несостоятельность колоректального анастомоза, чаще в области задней стенки в 7 случаях после ультранизких передних резекций. Однако, наличие превентивной колостомы не повлекло к развитию иных послеоперационных осложнений. Заживление анастомоза произошло вторичным натяжением. Спустя 3-4 месяца после операции превентивная колостома закрыта у всех пациентов местным доступом. В двух случаях возник некроз толстокишечного трансплантата после брюшно-анальной резекции прямой кишки, потребовавший повторного вмешательства. Летальности отмечено не было.

При анализе функции инконтинеции установлено, что через 6 месяцев после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки I степень недостаточности анального сфинктера наблюдалась у 19% пациентов, II степень – у 45%, III степень – в 36% случаев. Тогда как, у больных, перенесших подобное вмешательство с формированием колоанального анастомоза нарушения тонуса замыкательного аппарата прямой кишки I степени зарегистрированы в 70%, II степени – в 30% случаев, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного.

Спустя 1 год после операции с одномоментным колоанальным анастомозом у части больных произошло восстановление функции анального сфинктера, случаев инконтиненции II-III степени не наблюдалось. Напротив, при БАРПК с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, через 1 год после лечения у всех пациентов сохранялась недостаточность функции анального кольца. Из них, I степень инконтиненции выявлена у 38% больных, II-III степень – в 62% наблюдениях. Данное обстоятельство отражает лучший уровень «качества жизни» у больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии.

Выводы

ЛТ осложненного рака прямой кишки по методикам динамического фракционирования дозы вызывает частичную регрессию опухоли. Уменьшение непосредственной протяженности опухолевого процесса с увеличением свободного расстояния от ануса до дистального края опухоли создает предпосылки для более частого выполнения реконструктивно-пластических сфинтерсохраняющих операций.

Формирование низких колоректальных и колоанальных анастомозов с использованием линейного и циркулярного степлера при низких передних резекциях прямой кишки является наиболее приемлемым с точки зрения отдаленных функциональных результатов в отличии от результатов выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

Список использованной литературы

Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. – М.: Вузовская книга, 2001. – 208 с.
Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. – М.: ГНЦ проктологии, 1994. – 432 с.
Chuwa E.W. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections/ E.W. Chuwa, F. Seow-Choen// Dis. Colon Rectum.- 2006.- Vol. 49, ? 1.- P. 41-49.
De Paoli A., Chiara S., Luppi G. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study / ª De Paoli, S. Chiara, G. Luppi //Ann Oncol. – 2006 — V. 17, N.2.- P. 246-251
Dixon C.F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid / C.F. Dixon // Am. J. Surg. – 1939. – ? 12. – P. 46–48.
Grann A. Preliminary results of preoperative 5-fluorouracil, low dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for resectable T3 rectal cancer / A. Grann, B.D. Minsky, A.M. Cohen // Dis. Colon Rectum. – 1997. – ? 40. – P. 515–522.
Hughes E.S. Anorectal surgery / E.S. Hughes, A.M. Cuthbertson // Sydney: Hicks Smith. — 1972. — P. 1-46.
Lazorthes F. Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum / F. Lazorthes, F. Fages, P. Chiotasso // Br. J. Surg. – 1986. – ? 73. – P. 136.
Liang H. Multivariate Cox analysis on prognostic factors after surgery for rectal carcinoma/ H. Liang, X.S. Hao, P. Wang et al.// Zhonghua Zhong Liu Za Zhi.- 2004.- Vol. 26, ? 11.- P. 688-691.
Parks A.G. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma / A.G. Parks, J.P. Percy // Br. J. Surg. – 1982. – ? 69. – P. 301.
Polglase A. L. Local Recurrence After Curative Anterior Resection with Principally Blunt Dissection for Carcinoma of the Rectum and Rectosigmoid // A. L. Polglase, P. J. McMurrick, A. B. Tremayne, // Dis Colon Rectum. — 2001. — Vol. 44, N. 7. — P. 947-954
Rouanet P. Restorative and nonrestorative surgery for low rectal cancer after high-dose radiation: long-term oncologic and functional results / P. Rouanet, B. Saint-Aubert, C. Lemanski, P. Senesse // Dis. Colon. Rectum. – 2002. – Vol. 45, ? 3. – P. 305-313.
Wagner R. Sphincter preservation with preoperative radiation therapy and coloanal anastamosis: long-term follow-up [abstract] / R. Wagner, B.D. Minsky, A.M. Cohen // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1997. – ? 39. – P. 167.

Источник