Синдром нарушения эвакуации из желудка пропедевтика

Пищеварительный  процесс  не  мог   бы  нормально протекать  не  будь  у желудка  способности  к  движению  и  продвижению  пищевых  масс далее  по  желудочно-кишечному  тракту. Этот  процесс  называется  моторно-эвакуаторной  функцией (МЭФ) желудка. Степень  нарушения МЭФ при  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни (ГЭРБ), функциональной  диспепсии (ФП), язвенной  болезни (ЯБ) желудка  и двенадцатиперстной  кишки предрешают симптоматику  заболевания,  его  прогноз  и  терапевтическую  тактику.

МЭФ сопровождает  многочисленные  болезни  пищеварительной  системы,  эндокринные  заболевания,  метаболические  патологические  процессы, проявляется  при  передозировках и  побочных эффектах  лекарственных  веществ,  психических  заболеваниях.

Что такое  диабетический  гастропарез

Диабетический  гастропарез (ДГ) это  расстройств  МЭФ желудка  при  наличии  у  пациента  сахарного  диабета. Термин «ГП»  был  введён  ещё  в  1958  году Kassander. Впервые  клиника  данного  состояния  была  описана  в  1925  году. В 1937  году  была  зафиксирована  рентгенологическая  картина изменения  такого  параметра,  как моторика  желудка.

На  практике  ДГ рассматривается  как  замедление  эвакуации  пищевых  масс  из  желудка  в  двенадцатиперстную  кишку. При  этом  нет механической  преграды. ДГ также  определяется  как  тяжёлое  нарушение  МЭФ,  при  котором  нет   ни  перистальтики,  ни  тем  более  эвакуации.

Компоненты расстройства  МЭФ

Из патологических составляющих изменения МЭФ можно  выделить:

• изменение  резервуарной  функции желудка;
• нарушение  перемешивания  пищевого  содержимого;
• нарушение  измельчения  пищи;
• снижение  темпов  эвакуации  пищевых  масс.

Эта  дисфункция  основывается  на нарушениях  перистальтики,  координации  движений   антрального  и  дуоденального  отделов  желудочно-кишечного  тракта, а также  нарушении  аккомодации,  согласованности в движениях.

К  примеру,  если  имеется  нарушение  аккомодации,  пациент  будет  ощущать  раннее  насыщение,  если  имеется  нарушение  антрально-дуоденальной  согласованности  движений, обязательно  появится  тяжесть  в эпигастральной  области,  ощущение  переполнения,  если  нарушена  перистальтика,  больной  человек  обязательно  почувствует  тошноту, а  впоследствии  возможна  и  рвота.

Причины ДГ

Основной  причиной  развития  ДГ  считается диабетическая  автономная  невропатия (ДАН). В  1945  году  во  время  проведения рентгенографии  желудка Rundles обнаружил  взаимосвязь  между  нарушением  эвакуации  взвеси  контрастного  вещества и  присутствием  диабетического  поражения  периферической  нервной  системы (полинейропатии).

К  чему  ведёт  замедление  моторики  желудка  у  пациентов  с  сахарным  диабетом (СД)

Однозначно  при  изменении  МЭФ  у  больных  сахарным  диабетом  нарушаются  и  ухудшаются  показатели  углеводного  обмена. Это  проявляется  в  виде  понижения  сахара  в  крови (гипогликемия) и  повышения  сахара в   крови (гипергликемия).

Гипогликемия  возникает  в  результате  недостаточного  поступления  углеводов  в  тонкий  кишечник,  где  они  по  большей  своей  части  всасываются. Неправильное  всасывание  и   выделение  инсулина,  а  именно  несогласованность  этих  процессов  приводит  к  гипергликемии. Чем  чаще  возникают  скачки  гипергликемии,  тем  чаще  и  тяжелее  развиваются  осложнения  СД. Если  МЭФ замедлена,  принимаемые  внутрь  лекарственные  препараты  могут  неправильно  и  не полностью  усваиваться,  что  приводит  к  развитию  недостаточных лечебных  эффектов.

Конечно,  симптомы  нарушения МЭФ приводят к  значительному  ухудшению  качества  жизни  пациента. Данных,  как  влияет  ДГ  на  продолжительность  жизни,  пока  нет. Есть  статья,  в  которой  упоминается  о  том,  что  ДГ  никаким  образом  не  влияет  на  продолжительность  жизни.

Симптоматика ДГ

ДГ  на  практике  диагностируется  во  время  очень редко,  потому  что  не  существует  каких-то  специфических  критериев  данного  заболевания.

Из  часто  встречающихся  при  ДГ  симптомов стоит  выделить:

• снижение  аппетита;
• раннее  чувство  насыщения;
• ощущение  тяжести  после  еды;
• тошноту  и  рвоту;
• изжогу и  отрыжку;
• скачки  гипогликемии  и  гипергликемии;
• болезненность  и  неприятные  ощущения в  области  желудка;
• снижение  массы  тела.

Для  того,  чтобы  провести  диагностику  очень мало  патогномоничных,  характерных  для  данного  заболевания  признаков.

В  некоторых  исследованиях  показано,  что  пациенты  с  сахарным  диабетом  чаще,  чем  здоровые  люди  будут  ощущать  тошноту,  рвоту  и  чувство  раннего  насыщения. Те же  исследования  подтвердили,  что  характерным  признаком  нарушения  моторики желудка  и  эвакуационной  его  функции  является  вздутие  живота. У  небольшого  числа  пациентов  с  нарушением  МЭФ имеются  симптомы  расстройства  функционирования  кишечника  в  виде  диареи  или  запоров.

Если  ДГ  протекает  в  тяжёлой  форме, у   пациентов  отмечаются постоянная  рвота,  потеря  веса  и  значительные  электролитные  нарушения. Доказано,  что  большая  часть  симптомов,  встречающихся  при  расстройствах  МЭФ,  являются признаками  ГЭРБ.

ГЭРБ и СД

Предпосылок  для  ГЭРБ  при  сахарном  диабете  достаточно  много. Вот  только  две  из  них,  которые  наиболее  часто  встречаются:

• недостаточность  нижнего  пищеводного  сфинктера из-за  ДАН;
• собственно  замедленная  эвакуация  желудочного  содержимого.

Язвенная  болезнь  и  ДГ

При язвенной  болезни,  сопутствующей СД, нередко  не  возникает  типичных  болей. У  диабетиков  существуют,  так  называемые,  «немые» язвенные  дефекты. Практически  у  трети  пациентов  с  этими  патологическими  состояниями  наблюдается и ДГ.

Необходимость  проведения  эрадикации  Helicobacter  pylori

При  язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки  пациент  принимает  большое  количество  препаратов,  которые  направлены  на  заживление  язвы  и  лечение  хеликобактерной  инфекции желудка  должно  обязательно  проводиться. Частота  заражения  пациентов  с сахарным  диабетом Helicobacter  pylori ничем  не  отличается  от  частоты  заражённости  здоровых  людей.

 Диагностические  возможности

Тактика  диагностики  при  наличии  диспепсических  жалоб  у  пациентов  с  СД сходна  с  тактикой  при  необследованной  диспепсии. По  ней  исключают  наличие опухолей желудка  и  язвы желудка  и  двенадцатиперстной  кишки, механические  причины,  НПВП-гастропатию (поражение  желудка,  вызванное  приёмом  нестероидных  противовоспалительных  препаратов),  портальную  гипертензию.

Для  определения  причин  и  состояния  желудочно-кишечного  тракта  применяется  инструментальная  диагностика.

Сцинтиграфия

После  исключения  всей  серьёзной  органической  патологии   используют  сцинтиграфию  желудка  с  технецием,  которая  является «золотым  стандартом» диагностики  нарушений моторики желудка.  Суть  метода  заключается  в  принятии  пациентом  маркированной радиоактивной  метки,  за продвижением  которой  ведётся  поэтапное  наблюдение. В  частности,  каждый  снимок  делается  каждые  15  минут в   течение  4  часов.

Требованием  к  проведению сцинтиграфии  является  отмена  препаратов,  воздействующих  на  моторику  желудка, за  2-3  суток до  процедуры.

Если  пища  задерживается в  желудке  через  2  часа  и  более  в  объёме  60% от  общей  массы,  а через  4  часа  остаётся  её  10%,  можно  с  уверенностью  говорить  о  наличии  гастропареза. Чувствительность  методики  составляет  93%.

Дыхательный  тест

Для  проведения  дыхательного  теста, который  используют  для  определения скорости  эвакуации  желудочного  содержимого,  применяют каприловую  кислоты,  меченую  изотопом  углерода.

Основным  механизмом  тестирования  является  изменение  соотношения  различных изотопов  в выдыхаемом  воздухе. Пациент  выдыхает  в  пробирку  воздух перед началом  тестирования. Этот  образец  воздуха  будет  использован  как  образец для  возможности  сравнения.

Затем  пациент  принимает  завтрак, в  который подмешана  меченая  каприловая  кислота.  Каждые  15  минут  в  течение  4  часов  обследуемый  выдыхает  в  пробирки. Этот  тест  имеет  некоторые  преимущества  над  сцинтиграфией.  Он  прост  в  выполнении,  безопасен  и  может  применяться  даже  у детей  и  беременных,  поскольку  никакого  радиационного  воздействия на  организм  не  происходит.

УЗИ желудка (видео)

Данный  метод  лишь  косвенно  подтверждает  опорожнение  желудка и  эвакуацию  из  него  жидкости. После  приёма  пищи последовательно  врач  оценивает  остаточный объём  содержимого.

Рентгенологические  методы  исследования

Рентгенологическая  методика  основана  на   приёме  контрастного  вещества,  которым  является  сульфат  бария, и  серии  рентгенологических  снимков  через  определённые  временные  промежутки. Для  оценки  нарушений  МЭФ данную  методику  используют  только  в  России. Это связано  с  тем,  что  методика  обще  доступная,  недорогая  и  проводится  практически  в  любом  медицинском  учреждении.

Из  недостатков  метода,  конечно же,  на  первое  место  выходит  лучевая  нагрузка  и  возможность  определения  наличия  заболевания  только  на  поздних  стадиях нарушения  МЭФ,  то есть  уже  при  развитии  гастропареза. Кроме  того, принятый  сульфат  бария  у  пациентов  страдающих  одновременно  сахарным  диабетом  и  нарушением  МЭФ определяется  даже  спустя  сутки  после  его  приёма.

Лечебные  мероприятия  при  ДГ

Лечение  ДГ  должно  быть  комплексным  и  включает  в  себя  не  только  медикаментозную  терапию,  но  и  формирование  правильного  питания.

Диета  при  диабетическом  гастропарезе  включает в  себя  следующие  пункты:

• исключение  тяжёлых  продуктов  питания,  которые  требуют  длительной  механической  обработки в условиях  желудка;
• исключение  продуктов,  которые  замедляют  эвакуацию  желудочного  содержимого: жиры;
• питаться  таким  пациентам  необходимо  не  менее  5-6  раз  в  день  дробными  порциями.

Лекарственная  терапия

Чаще  всего  при  расстройствах  такой физиологической способности, как моторика желудка из  лекарственных  препаратов  используются  прокинетические   средства. Помимо  улучшения и  нормализации  желудочной  перистальтики  эти  препараты повышают  тонус  нижнего  сфинктера  пищевода,  что  снижает  проявления  ГЭРБ.

Из  этих  лекарственных  препаратов можно  выделить блокаторы допаминовых  рецепторов второго  типа (метаклопрамид), прокинетик  с  комбинированным  действием (итоприд),  селективные  блокаторы  дофаминовых  рецепторов  второго  поколения (домперидон).

Рассмотрим  более  подробно каждый  из  этих  препаратов.

Метоклопрамид

Это лекарственное  средство  относится  к  неселективным  антагонистам  дофаминовых  рецепторов,  стимулирует  гладкомышечные  клетки  желудка.  Из  основных   его  особенностей  действия выделяют:

• усиление  моторики  и  перистальтики желудка;
• улучшение  антро-дуоденальной  согласованности;
• снижает  позывы  на  рвоту;
• устраняет  тошноту.

Во  многих  исследованиях  доказана  его  эффективность. Несмотря на  эти  положительные  качества,  есть  ложка дёгтя,  а  именно  частые  побочные  эффекты,  которые  проявляются  практически  у  трети пациентов,  принимающих  метаклопрамид:

• экстрапирамидные  расстройства;
• депрессия;
• сонливость;
• гиперпролактинемия.

Все  эти  побочные  явления  вызваны  способностью  препарата  проникать  через  гематоэнцефалический  барьер  в  мозг. Именно поэтому  широкое  его  применение было в   своё  время  приостановлено.

Специалисты  не  рекомендуют  назначать  этот препарат  для купирования  симптомов  расстройства МЭФ. Применять  его  следует  только  у  онкологических  пациентов,  которые  страдают  рвотой  в связи с проводимой  химиотерапией.

Домперидон

Данный  препарат  не  обладает  способностью  проникать  через  гематоэнцефалический  барьер. Из  его  положительных  свойств  отметим:

• улучшение  тонуса  нижнего  пищеводного  сфинктера;
• активация  перистальтики  пищевода  и  выходного  отдела  желудка;
• противорвотное  действие.

Домперидон  не  был  одобрен  для  применения  управлением  по  контролю  над  качеством  пищевых  продуктов  и  лекарственных  препаратов  США,  поскольку   являлся  причиной  повышения  риска  внезапной  смерти. Несмотря  на  это  лекарственный  препарат  успешно  применяется  во  многих  странах  Европы.

Итоприд

Данное  лекарственное средство является  прокинетиком с  комбинированным  действием. Итоприд  приводит  к  усилению  моторики  желудка,  а  также  ускоряет  выведение  пищевых  масс  дальше  в  тонкий  кишечник.

Серьёзных  побочных  явлений  при  использовании  итоприда  не  обнаружено.

Заключительное  слово

Своевременно  диагностировать   нарушения  МЭФ у пациентов  с  СД  необходимо  потому,  что   это  позволяет  уменьшить тяжесть  клинических  проявлений  гиперинсулинемии, улучшить  углеводный  обмен и  снизить  риск развития  осложнений сахарного  диабета.