Синдром наперстка в стоматологии это

Функция дыхания

Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. При этом создается целый ряд благоприятных условий для формирования прикуса:

• сомкнутые губы уравновешивают давление, оказываемое на челюсти мышцами языка;

• рот закрыт, и нижняя челюсть зафиксирована в положении, соответствующем нормальному прикусу;

• поток воздуха, проходящий через носоглотку, увлекает с собой воздух из полости рта, в результате чего здесь создается отрицательное давление, которое оказывает равномерное стимулирующее воздействие на все участки альвеолярных отростков и неба;

• язык прилежит к небу и уравновешивает давление, оказываемое на него воздушной струей, проходящей через носовые ходы.

Ротовое дыхание считают патологическим главным образом из-за того, что в этом случае воздух не проходит через очищающие, согревающие и увлажняющие «фильтры» носовой полости, не вентилирует пазухи черепа. С точки зрения стоматолога, дыхание через рот является вредным еще и потому, что резко изменяет нагрузку на растущие кости и неизбежно приводит к серьезным деформациям челюстно-лицевой области.

В связи с тем, что при привычном ротовом дыхании рот остается приоткрытым, нижняя челюсть смещается книзу и кзади, диафрагма дна полости рта расслабляется, из-за чего страдает эстетика (увеличивается нижняя треть лица, возникает «второй подбородок») и изменяется соотношение челюстей (нижняя челюсть занимает дистальное положение). Разомкнутые губы не могут уравновесить то давление, которое оказывается на фронтальные зубы языком, поэтому зубы выдвигаются вперед и формируется протрузия.

При ротовом дыхании язык, освобождая путь потоку воздуха в ротоглотку, выдвигается вперед и располагается на дне полости рта. Челюсти не получают необходимых механических стимулов роста, что и приводит к деформации зубных рядов. Поток воздуха, проходя через полость рта, оказывает положительное давление главным образом на твердое небо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его костей. Такое небо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко сужающегося кверху купола, и поэтому называется «готическим». Поскольку положительное давление потока воздуха практически не воздействует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зубные ряды — суженными, со скученностью зубов (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Патология прикуса при ротовом дыхании.

Причины ротового дыхания могут быть различными. Во-первых, дыхание через рот может быть затруднено временно, в результате острого ринита и других острых респираторных заболеваний. Если эпизоды ОРЗ не повторяются слишком часто, то формирование прикуса не нарушается. Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с нарушением проходимости носовых ходов (искривление носовой перегородки, хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперплазия аденоидов). Еще одной причиной привычного ротового дыхания является снижение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть и замыкающих ротовую щель, т.е. нейромышечный стереотип открытого рта, формирующийся на фоне ЛОР-патологии и часто сохраняющийся после восстановления проходимости носовых ходов или возникающий самостоятельно.

Для предупреждения формирования патологического стереотипа ротового дыхания родители должны обеспечивать и контролировать характер дыхания ребенка с самого раннего возраста. Носовые ходы должны быть всегда свободны, поэтому необходимо регулярно прочищать их от слизи. Рот младенца должен быть закрыт как во время сна, так и в период бодрствования. Нужно следить за тем, чтобы во время сна голова ребенка не была запрокинута. Если у спящего ребенка мышцы, закрывающие рот, расслабляются, нужно легко прикоснуться к подбородку ребенка и, не тревожа его сон, закрыть рот; можно подвязывать нижнюю челюсть косынкой. При первых признаках стойкого нарушения проходимости носовых ходов ребенка следует показать ЛОР-врачу.

Диагностика патологии функции дыхания проводится в ходе клинического стоматологического обследования.

Приоткрытый рот и иссушенная красная кайма губ свидетельствуют о ротовом дыхании. Следует выяснить из анамнеза, какой характер — острый или хронический — имеет данное нарушение функции. О продолжительности нарушения функции дыхания можно более или менее объективно судить по состоянию прикуса пациента (см. выше) и некоторым лицевым признакам.

При длительном, многолетнем ротовом дыхании, сформированном с раннего детства, ноздри остаются «неразработанными», плоскими, с щелевидными входами, а переносица расширяется (это объясняют компенсаторным увеличением размеров недостаточно вентилируемой при ротовом дыхании лобной пазухи).

Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10—15 с (или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента подносят рыхлый ватный фитиль или сухое стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики (см. далее) и контролирующих мер.

Если обнаруживается непроходимость носовых ходов, пациента направляют на лечение к терапевту, педиатру (в случае ОРЗ) или к оториноларингологу (при хронической патологии). После ЛОР-санации пациента приглашают на повторное обследование и, если обнаруживают, что функция дыхания не нормализовалась, организуют для него курс миогимнастики.

Функция глотания

Акт глотания является сложным действием, которое становится возможным при хорошей координации работы многочисленных мышц. С точки зрения влияния на формирование прикуса, самое важное место в этом комплексе занимает язык.

Существенное значение имеют размеры языка. При макроглоссии язык занимает всю полость рта, продвигается в прилежащие зоны и деформирует там органы и ткани: прокладывается между зубами и формирует открытый прикус, уменьшает размеры надгортанника. Контуры увеличенного языка обычно фестончатые, с отпечатками зубов, кончик языка при его высовывании свободно достигает подбородка, что помогает клинической диагностике макроглоссии. Эта аномалия часто имеет место при микседеме, кретинизме, гипофизарном нанизме, болезни Дауна.

В случае истинной макроглоссии, подтвержденной данными цефалометрии, для предупреждения (или лечения) открытого прикуса проводят операцию резекции языка. При микроглоссии язык занимает лишь небольшую часть полости рта, в покое не прикасается к зубам, а при высовывании с трудом достигает нижних резцов. Дно полости рта приподнято, его свободные участки видны по обе стороны языка. Зубная дуга не испытывает центробежного давления языка и поэтому не достигает нормальных размеров. В результате премоляры прорезываются скученно, третьи моляры располагаются в углах нижней челюсти, зубы боковых сегментов смещаются и наклоняются к центральной линии, нижние резцы наклоняются в оральном направлении, верхние резцы — в лабиальном. Наличие у ребенка гипоглоссии диктует необходимость его постоянного наблюдения у ортодонта.

Давление, оказываемое мышцами языка на опорные зоны во время глотания, достигает 300—800 г/см2, поэтому патология глотания рассматривается в ортодонтии как очень важный управляемый фактор риска. Глотание является врожденной функцией, но, как было отмечено ранее, с возрастом норма глотания должна изменяться в соответствии с изменяющимися условиями в полости рта и таким образом благоприятствовать правильному формированию прикуса.

Ребенок рождается с уже сформированным инфантильным типом глотания, приспособленным к беззубым челюстям и к основному способу добычи пищи ребенком до шестимесячного возраста — к сосанию. При нормальном развитии после прорезывания зубов язык подвергается функциональным и позиционным перестройкам: он постепенно перемещается кзади, приучается контактировать во время глотания с фронтальными зубами (смешанный тип нормального глотания), а позже — с небно-альвеолярной зоной (соматический тип). Переходный период «созревания» смешанного глотания до уровня соматического в норме заканчивается к 4—5 годам жизни ребенка.

Цикл соматического глотания состоит их четырех фаз

I фаза. Передняя треть верхней поверхности языка остается плоской или вогнутой. Пищевой комок собирается на плоскости передней трети языка или в подъязычной зоне, впереди от смещенного кзади языка. Задняя часть спинки языка изогнута, плотно контактирует с мягким небом (пища не проглатывается!). В этой фазе губы и зубы чаще не сомкнуты.

II фаза. Спинка языка сворачивается желобком или прогибается в средней трети. Кончик языка движется вверх. Мягкое небо поднимается и смещается кзади, при этом образуются две щели: небно-язычная и небно-глоточная. Пищевой комок продвигается кзади. Наблюдается легкое смыкание губ и передних зубов.

III фаза. Передняя часть языка прижимается к твердому небу. Задняя треть спинки языка снижается, открывая пищевому комку вход в глотку. Начинает сокращаться верхний глоточный констриктор, мягкое небо изгибается — формируется небно-глоточное смыкание, т.е. разобщение носоглотки и ротоглотки. Зубы и губы сомкнуты.

IV фаза. Спинка языка выгибается вверх и передвигается кзади. Ткани глотки и мягкого неба смещаются вниз и кзади. В результате пищевой комок продавливается за пределы ротоглотки подобно тому, как зубная паста выдавливается из тубы.

Однако, своевременное созревание функции глотания происходит далеко не во всех случаях: инфантильное глотание сохраняется у 90% трехлетних детей и у 3% двенадцатилетних.

Патологическое инфантильное глотание отличается от соматического во второй и третьей фазе: язык не смещается кзади, а наоборот, вытягивается вперед, прокладывается между зубами и замыкает собою губную щель (при этом губы и зубы не имеют нормального контакта). Язык отталкивается от губ, периоральные мышцы — круговая мышца рта, щечная, подбородочная — напряжены. Часто при патологическом инфантильном глотании наблюдается, так называемый симптом наперстка или мяча для гольфа:

если в кожу вплетаются волокна подбородочной мышцы, то при ее сокращении на подбородке образуются втяжения, ямки. При таком глотании язык оказывает вертикальное давление на фронтальные участки зубных дуг верхней и нижней челюстей, в результате чего альвеолярные отростки выгибаются, соответственно, вверх и вниз, образуя вертикальную щель и формируя открытый прикус. Из-за дискоординации мышц, участвующих в акте глотания, дистальные участки зубных дуг не получают должных стимулов к развитию и остаются суженными.

Причиной патологического инфантильного глотания может быть вынужденное переднее положение языка (рис. 7.6): при ротовом дыхании таким образом инстинктивно увеличивается пространство для прохождения воздуха, при гипертрофии глоточных миндалин — облегчается продвижение пищевого комка в глотку. Среди других причин недоразвитости функции глотания называют макроглоссию, нарушение тонуса мышц языка, длительное кормление из бутылочки, привычное сосание языка, отсутствие адаптации к твердой пище, предшествующие аномалии прикуса, патологию ЦНС.

Рис. 7.6. Деформация прикуса при патологическом инфантильном глотании.

Диагностика инфантильного глотания заключается в определении переднего положения кончика языка во время глотания при клиническом исследовании. Врач пальцами разводит и удерживает губы ребенка, просит его проглотить слюну, наблюдая при этом, не прокладывает ли ребенок язык между зубами. Другим важным признаком патологии глотания является симптом наперстка. Более достоверную информацию можно получить, используя методы миографии, палатографии (получение на небе отпечатков языка, покрытого краской или оттискным материалом), рентгенографии и т.д.

При смешанном патологическом глотании нарушения функции и их причины практически совпадают с таковыми при инфантильном глотании, с тем отличием, что в III фазе язык не прокладывается между зубами, а упирается в них.

Следствием постоянного давления на зубы становится избыточный рост фронтальных участков челюстей, вестибулярный наклон зубов, наличие между ними трем. При клиническом исследовании в III и IV фазах глотания видно, что зубы верней и нижней челюстей плотно сжаты, а язык внедряется в широкие межзубные промежутки.

Стоматолог должен внушить родителям, что формирование правильного глотания у здорового ребенка во многом зависит от организации его вскармливания. Родители должны своевременно (на 4—5-м месяцах жизни) вводить в рацион ребенка плотные по консистенции виды прикорма, не вкладывать ложку в рот ребенка, но приучать его снимать пищу с ложечки губами, не допускать запивания пищи, пресекать избирательное отношение ребенка к твердой и жидкой еде и т.д. 

Для нормализации глотания следует выявить и по возможности устранить все объективные предпосылки недоразвития этой функции: нормализовать дыхание, устранить имеющиеся зубочелюстные аномалии, при помощи специальных комплексов миогимнастики (см. далее) повысить тонус мышц языка и таким образом создать стереотип правильного глотания. В ряде случаев для коррекции глотания необходимо применять специальные ортодонтические аппараты, препятствующие выдвижению языка вперед.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Опубликовал Константин Моканов