Синдром мэллори вейса у детей

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 5 мая 2015;
проверки требуют 23 правки.

Синдром Меллори — Ве́йсса (по МКБ-10: желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром) — образование острых линейных разрывов слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.

История[править | править код]

Состояние было впервые описано в 1929 г. Маллори и Вейссом у 15 больных алкоголизмом.[1]

Этиология[править | править код]

Причиной разрывов, как правило, является многократная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного или внутрибрюшного давления, а так же кардиоэзофагеальным спазмом. Эта патология часто связана с алкоголизмом[2] и билимией, кроме того есть некоторые доказательства того, что наличие грыжи пищевода является предрасполагающим условием к развитию синдрома. Сильная рвота вызывает разрыв слизистой оболочки. Разрыв включает слизистую и подслизистую оболочки, но не мышечный слой (в отличие от синдрома Бурхаве, который включает в себя все слои).

Факторы риска[править | править код]

Факторами риска являются:

хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хронический гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка);
употребление алкоголя;
беременность;
сильный кашель;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
портальная гипертензия[3].

Клиническая картина[править | править код]

Возникает рвота кровью. Кровотечение редко бывает интенсивным. Также может проявляться в виде мелены.

Стадии[править | править код]

Выделяют 4 стадии в зависимости от глубины разрывов:

стадия — разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардио-зофагиального перехода;
стадия — разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя;
стадия — разрыв с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение;
стадия — разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагиального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом[4].

Диагностика[править | править код]

Диагноз уточняют при эндоскопическом исследовании, в процессе которого, как правило, удаётся надёжно остановить кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводится с лёгочным кровотечением, кровавой пеной при сердечной астме переходящей в отёк лёгких.

Лечение[править | править код]

В большинстве случаев кровотечение прекращается самостоятельно в течение 24—48 часов. Чаще всего достаточно консервативного лечения: применяют холод, антациды, стимуляторы свёртывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. Зонд Блэкмора не применяется, т.к. увеличивает размер трещин. По «Скорой помощи» в России таких пациентов госпитализируют в хирургическое отделение или ОРИТ.

Иногда требуется эндоскопическое лечение. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или его рецидивах показано оперативное вмешательство — гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию.

Летальный исход происходит редко.

Примечания[править | править код]

См. также[править | править код]

Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода)

Источник

Синдром Меллори-Вейса

Синдром Меллори-Вейса — линейные разрывы слизистой кардиоэзофагеальной зоны, возникшие на фоне рвоты, позывов на рвоту, икоты. Проявляется наличием крови в рвотных массах, эпигастральными или загрудинными болями, артериальной гипотензией, тахикардией. Диагностируется с помощью эзофагогастроскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости. Для лечения применяется гемостатическая, кровезаместительная терапия, противорвотные препараты, сердечные аналептики, ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы, антациды. При необходимости выполняется эндоскопический гемостаз, терапевтическая эмболизация, гастротомия для ушивания повреждений.

Общие сведения

Впервые клиника разрывно-геморрагического синдрома была описана в 1929 году американскими патологами Дж.К. Меллори и С. Вейсом. В настоящее время заболевание является одной из ведущих причин неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Распространенность патологии достигает 5-10%. Болезнь Меллори-Вейса выявляется преимущественно у 45-60-летних пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками. У мужчин разрывы желудочной и пищеводной слизистой возникают в 7 раз чаще, чем у женщин. У 79-80% больных поражается эзофагогастральный переход, у 16-17% — стенка пищевода, у 3-5% — кардиальная оболочка. Длина разрывов обычно составляет 0,4-4,5 см. В 77-78% случаев повреждения являются единичными, в 22-23% — множественными.

Синдром Меллори-Вейса

Причины синдрома Меллори-Вейса

Продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода возникают при локальном повышении давления у пациентов со сниженной резистентностью эпителиального слоя. Предпосылками к развитию разрывно-геморрагического гастроэзофагеального синдрома служат патологические процессы, при которых повреждаются эпителиоциты или наблюдается повышенное кровенаполнение сосудов верхних отдела ЖКТ: асептическое воспаление слизистой при частом употреблении спиртных напитков, воспалительные заболевания ЖКТ (эзофагиты, гастриты), длительный прием НПВС, кортикостероидов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, расширение пищеводных вен при портальной гипертензии у больных с гепатитами, жировым гепатозом, фиброзом, циррозом печени. Непосредственными причинами болезни Меллори-Вейса являются:

Рвота, неукротимая икота. У 80-85% пациентов развитие рвоты связано с алкогольным опьянением. Провоцирующими факторами также становятся рвота беременных, диспепсические расстройства при патологии пищеварительного тракта (язвенной болезни, панкреатите, холецистите), отравления, уремия.
Длительный интенсивный кашель. В редких случаях разрывно-геморрагический синдром провоцируется острыми и хроническими респираторными заболеваниями. Линейное повреждение слизистой пищевода, верхних отделов желудка может осложнить коклюш, ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальную астму.
Ятрогенные воздействия. Повреждение стенки пищевода, желудка возможно при грубом выполнении эндоскопических манипуляций (гастроскопии, эзофагогастродуоденоскопии), введении желудочного зонда. Иногда разрывы слизистой возникают при проведении сердечно-легочной реанимации.

В спорадических случаях повышение давления, приводящее к разрыву эпителиального слоя, вызывается другими факторами — подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками с резким напряжением мышц брюшного пресса, тупой травмой живота. Крайне редко заболевание осложняет течение судорожного синдрома при эпилепсии, опухолях головного мозга, энцефалопатиях, менингите, энцефалите, эклампсии.

Патогенез

Пусковым моментом разрыва пищеводно-желудочной слизистой обычно становится многократная рвота, резкое повышение абдоминального давления при переполненном желудке или кардиоэзофагеальном спазме, реже — прямые механические воздействия. Возникновение избыточного давления в кардиальном отделе желудка способствует перерастяжению стенки органа. При морфологической несостоятельности эпителия, вызванной воспалительными процессами, растянутая слизистая желудка, пищевода разрывается в наиболее истонченном или патологически измененном участке. Обычно разрыв распространяется не глубже эпителиального и подслизистого слоя. В тяжелых случаях повреждается мышечная, серозная желудочная либо адвентициальная пищеводная оболочки с выходом агрессивного содержимого в средостение или брюшную полость.

Классификация

Систематизация клинических форм синдрома Меллори-Вейса основана на протяженности и глубине дефектов оболочек поврежденных органов, от размеров которых напрямую зависит тяжесть патологии. Разрывы бывают малыми (до 1 см) — наиболее частый вариант повреждения, выявляемый у 88-90% пациентов, средними (1-3 см), большими (более 3 см). С учетом глубины деструкции стенки пораженного отдела ЖКТ специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии различают 4 стадии гастроэзофагеального разрывного синдрома:

I стадия. Повреждение слизистой желудочно-пищеводного перехода и дистальной трети пищевода. Встречается у 36-37% пациентов. В большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно.
II стадия. Дефекты расположены в той же зоне, однако их глубина достигает подслизистого слоя. Выявляется у 52-53% больных. Обычно проводится консервативная гемостатическая терапия.
III стадия. Глубокие зияющие разрывы с вовлечением мышечной оболочки и интенсивным кровотечением. Наблюдаются в 9-11% случаев. Необходим эндоскопический или хирургический гемостаз.
IV стадия. Редко диагностируемое тяжелое повреждение с разрушением всех оболочек гастроэзофагеального участка ЖКТ. Осложняется медиастинитом, перитонитом, пневмотораксом.

Симптомы синдрома Меллори-Вейса

Клинические проявления заболевания обычно развиваются на фоне многократной рвоты. Основным признаком синдрома является выделение ярко-красной крови с рвотными массами (гематемезис), которое может иметь различную интенсивность – от нескольких капель до профузного кровотечения. Возникает резкая боль в эпигастральной области или за грудиной. Вследствие кровопотери у больного формируется острый анемический синдром, для которого характерны головокружение, бледность кожных покровов, мелькание «мушек» перед глазами, падение артериального давления, значительное учащение сердцебиения. При массивном кровотечении возможна потеря сознания.

Осложнения

Острая кровопотеря при симптомокомплексе Меллори-Вейса может привести к развитию геморрагического шока с тяжелыми нарушениями микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, прогрессирующей гипоксией. При отсутствии лечения шок переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся полиорганной недостаточностью. Наиболее тяжелым осложнением синдрома является тотальный разрыв стенки брюшного отдела пищевода, распространяющийся выше уровня диафрагмы. При этом у пациента возникает приступ одышки, цианоз кожи, сильнейшие боли в грудной клетке. Такое осложнение, известное как синдром Бурхаве, в 20-40% случаев заканчивается летальным исходом. Попадание содержимого желудка в средостение, полость брюшины провоцирует развитие медиастинита, перитонита.

Диагностика

Постановка диагноза при синдроме Мэллори-Вейса может быть затруднена, что обусловлено стремительным нарастанием клинической картины и необходимостью оказания пациенту экстренной медицинской помощи. Диагностика заболевания предполагает комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта для выявления первопричины кровавой рвоты. Наиболее информативными являются:

Эзофагогастроскопия. Введение гибкого эндоскопа через ротовую полость позволяет оценить состояние эпителиальной оболочки верхних отделов ЖКТ и обнаружить линейные разрывы, которые обычно локализованы в области перехода пищевода в желудок. С помощью визуального осмотра удается установить глубину поражения стенки пищевода или желудка.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования информативно при подозрении на разрыв полого органа. Основной признак перфорации – наличие свободного газа в полости брюшины (симптом «серпа»). На рентгенограмме также можно обнаружить другие болезни ЖКТ, которые являются первопричиной патологии Меллори-Вейса.

В клиническом анализе крови определяются изменения, характерные для анемического синдрома — уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, снижение показателя гематокрита. Для исключения хронического кишечного кровотечения проводится реакция Грегерсена, позволяющая обнаружить скрытую кровь в кале. При выраженном диспепсическом синдроме может выполняться бактериологический посев кала для выявления патогенных микроорганизмов.

Дифференциальная диагностика синдрома осуществляется с легочным кровотечением, отеком легких, сердечной астмой, кровотечением из язвы желудка, варикозным расширением пищеводных вен, острым гастроэнтеритом, кишечными инфекциями, распадом опухоли желудка или пищевода, синдромом Рандю-Ослера. Кроме осмотра хирурга и гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации гематолога, инфекциониста, пульмонолога, кардиолога, гематолога, гепатолога.

Лечение синдрома Меллори-Вейса

Пациент подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. На начальном этапе больному обеспечивается покой, холод на область желудка, при позывах на рвоту применяются блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов с противорвотным эффектом. Назначается консервативное лечение и малоинвазивные манипуляции, направленные на остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови. При резком падении АД терапию дополняют введением средств для поддержания гемодинамики. Пациентам с болезнью Меллори-Вейса показаны:

Инфузионная терапия. При умеренной кровопотере проводятся внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. При массивном кровотечении переливается эритроцитарная масса или взвесь, нативная и свежезамороженная плазма, реже — донорская кровь.
Гемостатические препараты. Для медикаментозного гемостаза используют стимуляторы свертывающей системы крови. Эффективность кровоостанавливающей терапии повышается при парентеральном введении препаратов кальция, синтетических аналогов витамина К.
Эндоскопический гемостаз. При продолжающемся кровотечении с помощью эндоскопа обкалывают место повреждения средствами с сосудосуживающим эффектом, вводят склерозанты, лигируют или клипируют сосуды. Возможно выполнение аргоноплазменной или электрокоагуляции.
Терапевтическая эмболизация. Для прекращения кровотечения из поврежденных сосудов в них под контролем ангиографии вводят смесь эмболов с физиологическим раствором. Альтернативным методом является редко применяемое внутриартериальное вливание жировых суспензий.

Баллонная зондовая тампонада используется ограниченно из-за возможного усугубления разрывов. Важным условием быстрого восстановления поврежденной стенки является угнетение желудочной секреции при помощи ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Прием секретолитиков дополняют назначением невсасывающихся антацидов, препаратов коллоидного висмута. Хирургические методы лечения геморрагического разрывного синдрома показаны при неостанавливающихся или рецидивирующих кровотечениях, глубоких дефектах, полном разрыве пищеводной или желудочной стенки. Рекомендованным вмешательством является гастротомия с прошиванием надрывов, кровоточащих сосудов, ушиванием дефектов, иногда — перевязкой левой желудочной артерии.

Прогноз и профилактика

Исход патологического состояния зависит от величины кровопотери и тяжести основного заболевания пациента. В 90% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно или консервативными способами. Прогноз синдрома относительно неблагоприятный при потере больше 10% ОЦК и наличии сопутствующей патологии. Меры профилактики при заболевании Меллори-Вейса заключаются в отказе от злоупотребления алкоголем, своевременном устранении провоцирующих факторов, выявлении и лечении болезней желудочно-кишечного тракта, соблюдении техники проведения инвазивных медицинских манипуляций на пищеводе, желудке.

Источник

Тошнота и рвота – распространенные жалобы на приеме у гастроэнтеролога. Эти симптомы неспецифичны. Подобные клинические проявления регистрируются при многих расстройства работы ЖКТ. Возникновение таких признаков требует принятия мер, поскольку нередки случаи развития осложнений. Синдром Мэллори-Вейса – распространенное последствие неукротимой рвоты как у детей, так и у взрослых. Заболевание сопровождается развитием кровотечения за счет повреждения брюшной части пищевода и кардиального отдела желудка. Поражение требует проведения комплексной диагностики. Лечение подразумевает как консервативную терапию, так и хирургические методики. При этом прогноз недуга зачастую определяется своевременностью оказания медицинской помощи, а также зависит от этиологии проблемы.

Причины возникновения синдрома Мэллори-Вейса

Развитие заболевания связано с повреждением слизистой оболочки пищеварительной трубки. Подобная проблема приводит к серьезным кровотечениям лишь в 10% случаев. Существует несколько основных факторов, которые провоцируют желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром:

Главной причиной возникновения повреждения является рвота. Этот процесс сопровождается значительным сокращением мускулатуры ЖКТ. При этом к травмам приводят и позывы, то есть тошнота, которая также ассоциирована с изменением нормальной моторики пищеварительной системы.
К числу предрасполагающих факторов, которые способны приводить к развитию синдрома Мэллори-Вэйса, относят неправильное питание. Злоупотребление жирной, жареной и острой пищей негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки ЖКТ. Особенно сильно погрешности рациона влияют на здоровье ЖКТ ребенка. Поэтому диета при синдроме Мэллори-Вейса имеет большое значение.
Провоцировать развитие геморрагических изменений может и алкоголь. Спиртосодержащие напитки известны обеззараживающими свойствами, однако они также ведут к чрезмерному раздражению слизистой оболочки пищевода и желудка. Злоупотребление этанолом провоцирует не только развитие синдрома Мэллори-Вейса, но и язвенные поражения, которые при отсутствии лечения опасны для жизни пациента.
К числу предрасполагающих факторов относят и беременность. Подобная закономерность связана с повышением давления в брюшной полости. Это происходит за счет увеличения матки по мере роста ребенка. При этом ранние месяцы гестации сопряжены с интенсивным токсикозом и постоянной рвотой, которая и провоцирует формирование дефектов слизистой оболочки.
Тяжелые травмы в результате аварий и других несчастных случаев, которые сопровождаются формированием диафрагмальной грыжи, зачастую становятся причиной повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка.

Синдром Мэллори-Вейса в ряде случаев диагностируется без видимых причин. Тогда говорят об идиопатической форме заболевания.

Разрыв слизистой желудка

Опасность патологии и основные симптомы

Для поражения принята классификация, разделяющая ее на несколько стадий:

Первый этап развития дефекта характеризуется формированием трещины слизистой оболочки. Поражение локализуется в нижней трети пищевода либо в кардиальной части желудка.
На второй стадии синдрома Мэллори-Вейса регистрируется усугубление проблемы. Отмечается травма глубоко лежащих структур, а именно, подслизистого слоя. Это сопровождается большей интенсивностью болевых ощущений.
Третья стадия патологии характеризуется вовлечением в процесс циркулярного мышечного слоя. При этом сократительная функция пищевода может нарушаться. Происходит и обильное выделение крови, поскольку повреждаются более крупные сосуды.
Четвертая стадия сопряжена с плохим прогнозом. На данном этапе регистрируется разрыв всех слоев пищеварительной трубки. Возможен выход содержимого ЖКТ в плевральную и брюшную полости. В таких случаях пациентам требуется интенсивная терапия, а также экстренная операция, поскольку существует высокий риск развития перитонита.

Синдром Мэллори-Вейса сопровождается интенсивной болью в груди и эпигастрии. Неприятные ощущения усиливаются по мере прогрессирования заболевания. Характерным симптомом поражения считается появление в рвотных массах и мокроте примесей крови. На первой стадии патологии возможны лишь незначительные прожилки, содержащие эритроциты, тогда как на поздних этапах расстройства количество клеток увеличивается. В ряде случаев пациенты замечают признаки гемоглобина в стуле. Кал приобретает черный цвет. Интенсивная кровопотеря сопровождается бледностью видимых слизистых оболочек, появлением холодного пота, а также резким падением уровня артериального давления.

Диагностика желудка

Диагностические исследования

Перед тем как начать лечить проблему, важно определить степень патологических изменений, которые успели сформироваться. Для этого проводится сбор анамнеза, осмотр и пальпация пациента. Отмечается наличие боли характерной локализации. При интенсивном кровотечении рвота приобретает алый цвет. Наиболее информативным в диагностике патологии является эндоскопическое исследование – эзофагогастроскопия. Она проводится с использованием специального оборудования. Инструмент представляет собой гибкую трубку с камерой на конце, при помощи которой врачи визуализируют повреждение. На начальных этапах развития синдрома Мэллори-Вейса возможно также проведение ушивания обнаруженного дефекта либо коагулирование поврежденного сосуда.

Способы лечения синдрома

Как правило, борьба с недугом осуществляется амбулаторно. В госпитализации нуждаются лишь те пациенты, у которых диагностировано выраженное кровотечение. При этом лечиться самостоятельно в домашних условиях не стоит. Подобный подход опасен формированием фатальных осложнений. Позднее обращение за медицинской помощью на третьей стадии развития поражения приводит к смерти. Для лечения патологии используются следующие медикаментозные средства:

Такие препараты, как «Этамзилат» или «Дицинон», применяются для ускорения тромбообразования на месте дефекта сосуда. Подобное действие медикаментов используется с целью остановки несильного кровотечения.
Для восстановления гемостаза применяются и синтетические формы витамина К, например, «Викасол».
На поздних стадиях развития синдрома Мэллори-Вейса потребуется восполнение потерянной жидкости. С этой целью осуществляются капельные инфузии с применением растворов электролитов.
Если пациент потерял много крови, показано проведение гемотрансфузии.
В период восстановления потребуется использование антацидных препаратов, таких как «Альмагель», а также средств, угнетающих секрецию соляной кислоты, к которым относится «Омепразол».

Зачастую лечение синдрома Мэллори-Вейса требует проведения операции. Используются как классические хирургические техники, так и эндоскопические. Выбор тактики зависит от стадии процесса, а также оснащенности клиники и умений врача. В ряде случаев пищеводное кровотечение удается купировать при помощи лазера во время диагностических мероприятий.

Правильное питание

Различают несколько хирургических техник, которые используются для остановки кровотечения в ходе эзофагогастроскопии:

Лечение осуществляется за счет применения специальных металлических скоб. Эти небольшие конструкции при помощи инструмента вводятся в прилежащие ткани. Данная процедура носит название клипирования.
Применяется также ушивание раны с использованием шовного материала. Она возможна при наличии даже значительной площади дефекта. Подобная техника называется лигированием.
Коагуляция поврежденного сосуда – самый современный метод остановки кровотечения, который связан с наименьшими рисками осложнений в дальнейшем. Минус техники в том, что применять его рекомендуется только при небольших травмах.

В ряде случаев врачи используют местные инъекции адреналина в зоне поражения. Этот препарат обладает выраженным вазоконстрикторным свойством, то есть способствует сужению сосудов, что и обеспечивает остановку кровотечения. Такой подход не используется в качестве единственного метода купирования проблемы, поскольку эффект от препарата хоть и выраженный, но временный. На сегодняшний день наиболее результативной считается комбинация консервативных и хирургических техник.

Правильное питание

Диета при синдроме Мэллори-Вейса имеет большое значение. Для остановки кровотечения в первые сутки рекомендуется голод. После этого вся пища должна проходить тщательную термическую и механическую обработку. Предпочтение отдается кашам и бульонам. Все блюда употребляются в перетертом виде. Температура продуктов должна быть максимально комфортной для пациента. Постепенно рацион расширяется. При этом больным рекомендуется придерживаться диеты в течение длительного периода времени даже после устранения острой симптоматики. Из меню исключают жареные, жирные и соленые блюда. Под запретом и алкогольные напитки. Рекомендуется принимать пищу 5–6 раз в день небольшими порциями. Такой подход способствует предотвращению рвоты, которая и является основной причиной развития патологии.

Профилактика

Предупреждение формирования синдрома Мэллори-Вейса сводится к своевременному лечению диспепсических явлений. При возникновении тошноты рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу. Важное условие в профилактике повреждений слизистой оболочки – сбалансированность питания. Отказ от вредных привычек также благоприятно сказывается на состоянии пациентов.

Отзывы

Станислав, 28 лет, г. Мурманск

В результате аварии заработал диафрагмальную грыжу. Меня постоянно рвало. Из-за этого произошел разрыв участка слизистой пищевода и развился синдром Мэллори-Вейса. Мне провели эндоскопическое исследование, в ходе которого прижгли поврежденный сосуд. Еще два дня пролежал в больнице на капельницах, потому что нельзя было кушать. Сейчас жалоб нет.

Елена, 35 лет, г. Воронеж

В первом триместре беременности мучилась от хронической тошноты и рвоты. Сначала пыталась справиться с проблемой сама. Однако симптомы нарастали. Когда в массах появились прожилки крови, решила обратиться к врачу. Доктор сказал, что это синдром Маллори-Вейса. Мне назначили диету и противорвотные препараты. На фоне лечения симптомы полностью прошли.

Загрузка…

Источник