Синдром лихорадки в амбулаторной практике
Синдром лихорадки в практике врача-терапевта поликлиники
• Лихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитноприспособительной реакции организма, характеризующейся неспецифической перестройкой терморегуляции и возникшей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. • В 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела, после чего термометрия стала одним из методов объективизации и количественной оценки заболевания.
Различают лихорадку: • инфекционно-воспалительной природы; • неинфекционного генеза. Регуляция температуры тела осуществляется при сложном взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной систем. Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины и т. д. ), которые при попадании в организм стимулируют выработку эндогенных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, α-, β-, g-интерфероны).
Механизм развития лихорадки Эндогенные пирогены Экзогенные пирогены Моноциты, макрофаги ПГ Е 2 Лихорадка КРФ (кортикотропинрелизинг фактор) Гипоталамус
Фазы (периоды) течения лихорадки: • продромальный период; • период подъема температуры; • период относительной стабильности; • период снижения температуры.
Негативные последствия лихорадки: • Тахикардия (повышение t° тела на 1°С ЧСС увеличивается на 10 -15 уд. в мин. ) • Экстрасистолия (токсическое действие, повышение активности САС) • Повышение АД, при снижении t° — падение АД до коллапса) • Потеря жидкости ( за счет потоотделения /до 1 л/сут. / и гипервентиляции), снижение ОЦК • Нарушение двигательной секреторной и абсорбционной активности ЖКТ
Негативные последствия лихорадки: • Нарушения со стороны ЦНС (вплоть до спутанного сознания) • Повреждающее действие на почки (транзиторная протеинурия, цилиндрурия, повышение креатинина) • Усиление окислительно-восстановительных процессов, увеличение потребления кислорода, возможно повышение уровня глюкозы, потеря белка до 300 -400 г/сут. , развитие метаболического ацидоза • Активация латентной герпесвирусной инфекции
Одной из диагностических проблем в клинической практике являются лихорадки неясного генеза (ЛНГ) • Термином «лихорадка неясного генеза» (был введен Bean в 1967 г. ) обозначаются клинические ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного (рутинного), а в ряде случаев и дополнительного обследования.
Критерии, позволяющие расценить клиническую ситуацию как ЛНГ: • наличие у больного температуры 38°С и выше; • длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока; • неясность диагноза после проведения обследования пациента с помощью общепринятых (рутинных) методов исследования.
Группы ЛНГ: • «классический» вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее лаймскую болезнь, синдром хронической усталости; • ЛНГ на фоне нейтропении; • нозокомиальные ЛНГ • ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией
Причины ЛНГ: • генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (3050%) • опухолевые заболевания — 20 -30% • системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10 -20% • прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10 -20% • примерно у 10% больных причину ЛНГ расшифровать не удается, несмотря на использование современных методов обследования
Заболевания, которые могу проявляться лихорадкой: А. Более часто встречаемые заболевания. • Туберкулез. • Злокачественные (реже доброкачественные) новообразования неуточненной локализации. • Некоторые формы гемобластозов. • Очаги бактериальной, реже паразитарной инфекции (чаще в брюшной полости). • Диффузные болезни соединительной ткани.
Заболевания, которые могу проявляться лихорадкой: А. Относительно редко встречаемые заболевания. • Гранулематозные поражения неуточненной природы и локализации. • Нейроэндокринные заболевания. • Лекарственная болезнь. • Лихорадочная форма периодической болезни. • Дебюты некоторых относительно редких заболеваний (НЯК, миксома предсердия, ТЭЛА) • Лихорадка, природа которой остается невыясненной, несмотря на повторные и тщательные обследования больного.
Варианты ЛНГ: 1. Лихорадка в течение длительного периода является единственным проявлением болезни или сочетается с такими неспецифическими симптомами, как слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалительных острофазовых сдвигов в плазме крови и локальных проявлений болезни
Варианты ЛНГ: 2. Лихорадка сочетается с неспецифическими, порой весьма выраженными острофазовыми реакциями (увеличенная СОЭ, увеличение фибриногена, выраженные изменения в структуре глобулиновых фракций и др. ) при отсутствии локальной патологии, выявляемой клинически и при использовании инструментальных методов исследования (Rg, эндоскопические, УЗИ и т. д. ). Результаты лабораторных исследований исключают при этом данные в пользу какой-либо острой специфической инфекции.
Варианты ЛНГ: 3. Лихорадка сочетается с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями, так и с органными изменениями невыясненной природы (артралгии, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевральную полость, гепатомегалия и др. ). Варианты сочетаний органных изменений могут быть самыми различными, не связанными единым механизмом. В этих случаях следует прибегнуть к более информативным лабораторным, функциональноморфологическим и инструментальным методам исследования.
Формы туберкулеза, сопровождающиеся ЛНГ: • милиарный ТБК • диссеминированные формы с внелегочными поражениями (периферических и мезентериальных лимфатических узлов, серозных оболочек, печени, селезенки, урогенитального тракта, позвоночника)
Трудности диагностики туберкулеза: • могут отсутствовать изменения в легких с характерной локализацией; • могут отсутствовать анамнестические указания; • могут отсутствовать данные бактериоскопии мокроты и др. биологических жидкостей (не у всех больных можно получить материал на исследование); • туберкулиновые пробы отражают состояние клеточного иммунитета и могут быть отрицательными или невыраженными у больных с иммунодефицитом
Для распознавания туберкулеза имеют значение: • проведение ПЦР (100% специфичность); • проведение офтальмоскопии для выявления хориоретинита; • выявление кальцинатов в селезенке; • морфологическое исследование органов и тканей (лимфоузлы, печень др. ), проведение лапароскопии.
Нагноительные заболевания брюшной полости: • абсцессы брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, тубоовариальный, паранефральный); • холангиты; • апостематозные нефриты.
Необходимо обратить внимание на: • анамнестические данные (операции, травмы живота, наличие заболеваний кишечника, ЖВП, тяжелых фоновых заболеваний – СД, цирроз печени, алкоголизм, лечение ГКС • высокое стояние купола диафрагмы; • развитие реактивного выпотного плеврита
Методы дополнительного исследования: • УЗИ брюшной полости (нередко повторные) • КТ-исследование (ЯМРТ) • лапароскопия • лапаротомия (при необходимости)
Инфекционный эндокардит: • первичный на неизмененных клапанах (нет аускультативной картины порока), источники (панариций, остеомиелит, эндометрит) выявляется не всегда; • эндокардит на измененных клапанах. • результаты посева крови у 30% больных отрицательные (нарушение правил забора крови, назначение антибиотиков, необычная флора).
Инфекционный эндокардит (необходимы исследования): • повторные (до 6 -8) микробиологические исследования крови • повторные эхокардиографические исследования
Остеомиелит: • Наиболее частая локализация – позвоночник, кости таза, стопы. • Проявления костного поражения – от незначительного дискомфорта, до выраженного болевого синдрома. • В анамнезе указания на травмы, характер профессиональной деятельности
Остеомиелит (необходимы исследования): • Рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета. • Компьютерная томография. • Радиоизотопное сканирование костей. • Биопсия кости.
Инфекции, часто сопровождающиеся ЛНГ: • Пиелонефрит • Холангит • Гепатит В и С • Цитомегаловирусная инфекция. • Инфекционный мононуклеоз (ПЦР) • ВИЧ-инфекция
Опухолевые заболевания: • Лимфопролиферативные заболевания (ЛГМ, ХЛЛ, лимфосаркома) • Рак почки • Опухоли печени (первичные и метастатические) • Рак бронха • Рак толстой кишки • Рак поджелудочной железы • Рак желудочка
Опухолевые заболевания (наличие неспецифических синдромы): • Узловатая эритема (особенно рецидивирующая) • Гипертрофическая остеоартропатия • Мигрирующий тромбофлебит
Опухолевые заболевания: • Неинвазивные методы исследования (Rg, УЗИ, КТ, ЯМРТ и др. ) • Эндоскопические исследования • Радиоизотопное сканирование • Пункционные биопсии • Иммунологические исследования (выявление специфических опухолевых маркеров)
Системные заболевания: • СКВ • РА • Болезнь Стилла у взрослых • Системные васкулиты • Дерматомиозит • Ревматическая полимиалгия • Ревматическая лихорадка
Диагностика системных заболеваний: • Иммунологические исследования (кровь на LE клетки, АНФ, антитела к ДНК, кровь на РФ, ЦИК, …) • Рентгенологическое исследование (легких, суставов) • Биопсия кожного лоскута.
Лекарственные лихорадки • Лихорадка занимает 3– 5% в структуре побочных реакций на медикаменты
Наиболее часто лихорадка возникает применении следующих групп медикаментов: • антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды); • цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин); • сердечно-сосудистые препараты (хинидин, прокаинамид, гидралазин); • препараты, действующие на ЦНС (карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол); • противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен); • различные группы препаратов, включающие йодистые, антигистаминные, аллопуринол, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.
Неврогенные лихорадки • Центральные (повреждения структур ЦНС) • Психогенные (функциональные нарушения)
Трудности диагностики синдрома лихорадки в условиях поликлиники: • Узкие временные рамки; • Ограниченность диагностических возможностей; • Необходимость решить вопрос о необходимости и целесообразности антибактериальной терапии.
Вопросы, которые должен решить участковый терапевт при первом контакте и пациентом с лихорадкой: • Величина лихорадки; • Длительность лихорадки; • Эпидемиологическая ситуация в регионе; • Наличие у больного фонового заболевания; • Дополнительные клинико-лабораторные признаки: кожные проявления, лимфоаденопатия, гепато(сплено)мегалия, симптомы со стороны ЛОРорганов, респираторные, кишечные, суставные неврологические, гематологические и т. д. • Оценка состояния больного.
Проблемы, возникающие при ЛНГ: • длительное отсутствие клинического диагноза, • задержка этиопатогенетического лечения на неопределенный срок, • удлинение сроков пребывания больного в стационаре, • большой объем дорогостоящего обследования, • утрата доверия больного к врачу.
Тактика врача при лихорадке неясного генеза • Допускается интенсивное недельное амбулаторное обследование. • В случае неустановленного диагноза показана госпитализация в инфекционное отделение стационара.
Лабораторные и инструментальные исследования, назначаемые при ЛНП Обязательные • 1. ОАК • 2. Биохимические показатели функции печени и почек • 3. Посев крови • 4. Серологические реакции на сифилис • 5. электрофорез сывороточных белков • 6. Проба Манту • 7. R — графия органов грудной клетки • 8. Анализ мочи
Дополнительные исследования Лабораторные • 1. Серологические реакции на вирусные гепатиты • 2. Серологические реакции на инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, цитомегаловирусом, ВИЧ и др. • 3. Определение антинуклеарных антител • 4. Определение ревматоидного фактора • 5. Определение антител к стрептолизину О
Дополнительные исследования Неинвазивные инструментальные • • • 1. R — графия придаточных пазух носа 2. КТ или МРТ головы 3. ЭХО – КГ 4. Допплеровское исследование вен ног 5. R — контрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия • 6. КТ или МРТ брюшной полости и малого таза • 7. Экскреторная урография • 8. Обзорная R — графия костей
Дополнительные исследования Инвазивные инструментальные • • • 1. Биопсия кожи 2. Биопсия печени 3. Трепанобиопсия подвздошной кости 4. Биопсия лимфоузлов 5. Исследование плеврального, перикардиального, суставного выпота, асцитической жидкости • 6. Люмбальная пункция
Диагностическая тактика • Последовательность выполнения различных дополнительных исследований определяется характером выявленных признаков, диагностической информативностью, доступностью, степенью инвазивности и экономичностью метода. • Последовательное использование методов с «нарастающей» сложностью, информативностью и инвазивностью оправдано не всегда. В некоторых ситуациях на начальных этапах обследования наиболее информативны инвазивные методы (биопсия лимфатического узла при неясной лимфоаденопатии или лапароскопия при сочетании лихорадки с асцитом). • Основной критерий выбора метода обследования возможность получения максимальной диагностической информации, даже если для этого требуется инвазивный и дорогостоящий метод. Это сокращает сроки обследования, исключает лишние исследования, ятрогенные осложнения.
Вопросы терапии (лечить или не лечить ? ) • Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения лечения больным с ЛНГ до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. • В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздерживаться.
Прогноз зависит от: • причины, вызвавшей ЛНП • своевременности постановки диагноза (раннее выявление даже злокачественных новообразований позволяет при адекватном вмешательстве рассчитывать на благоприятный исход).
Источник
План:
1.Причины возможного затяжного повышения температуры тела – инфекции очаговые и генерализованные, болезни соединительной ткани, паранеопластические процессы, системные заболевания крови, лимфопролиферативные процессы, аллергические реакции. Инфекционные заболевания, наиболее часто встречающиеся в практике терапевта поликлиники: тифозно-паратифозная группа, бруцеллез, «детские» инфекции у взрослых, их диагностика. Клинические проявления заболеваний соединительной ткани, сопровождающиеся лихорадкой.
2.Методы их диагностики. Особенности субфебрилитета и лихорадки при паранеопластических процессах, при заболевании крови. Тактика врача.
Лихорадочно-интоксикационный синдром — симптомокомплекс, характеризующий неспецифическую адаптационную реакцию макроорганизма на микробную агрессию. Степень выраженности лихорадочно-интоксикационного синдрома — универсальный критерий оценки тяжести течения инфекционного процесса. В понятие «лихорадочно-интоксикационный синдром» включают лихорадку, миастению, симптомы поражения ЦНС и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой системы.
В понятие «лихорадочно-интоксикационный синдром» не входят проявления интоксикации, обусловленные органными поражениями и органной недостаточностью (почечной, печёночной, сердечной), и симптомы, обусловленные специфическим действием микробных токсинов, в частности миастения при ботулизме, судороги при столбняке, диарея при холере, отёк клетчатки при дифтерии. Лихорадочно-интоксикационный синдром классифицируют по степени выраженности его отдельных компонентов (табл. ). При этом степень тяжести определяют по наиболее выраженным симптомам.
Представленная классификация позволяет оценить тяжесть состояния больного, но не исключает вариантов состояния конкретного пациента, которые в эту схему не укладываются.
Если у больного при критериях, соответствующих лёгкой степени интоксикации, имеется заторможенность или выраженная артериальная гипотензия, то интоксикацию и состояние больного следует рассматривать как тяжёлое.
Если отдельные критерии интоксикации не соответствуют остальным, следует исключить соответствующую органную патологию, например: интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, расстройства сознания, судороги позволяют думать о нейроинфекции, тахикардия, артериальная гипотензия — о поражении сердца, тошнота, рвота, анорексия — о поражении пищеварительного тракта, высокая лихорадка при лёгкой степени интоксикации требует исключения неинфекционной этиологии болезни. Выраженность лихорадочно-интоксикационного синдрома в значительной степени различается при отдельных инфекционных болезнях. При бруцеллёзе высокая лихорадка часто протекает без существенной интоксикации и больные могут сохранять трудоспособность при температуре тела 39,0 °С и выше. При тяжёлом течении инфекционного мононуклеоза доминирует резкая миастения при слабой выраженности других проявлений интоксикации.
Таблица. Классификация лихорадочно-интоксикационного синдрома
| Основные симптомы | Степень выраженности | |||
| лёгкая | средней степени | тяжёлая | очень тяжёлая | |
| Лихорадка | До 38,0 °С | 38,1–39,0 °С | 39,1–40,0 °С | Свыше 40,0 °С |
| Слабость (миастения) | Утомляемость | Ограничение подвижности | Лежачее положение | Лежачее положение, затруднение при активных движениях |
| Алгии (боли в мышцах, суставах, костях) | Слабые, отсутствуют | Умеренные | Сильные | Сильные, могут отсутствовать |
| Озноб | – | Зябкость, познабливание | Выражен | Потрясающий |
| Головная боль | Слабая | Умеренная | Сильная | Сильная, может отсутствовать |
| Тошнота | – | Возможна | Часто | Возможна |
| Рвота | – | – | Возможна | Часто |
| Менингеальный синдром | – | – | Возможен | Часто |
| Нарушения сознания | – | – | Ступор, сопор | Сопор, кома |
| Судороги | – | – | Возможны | Возможны |
| Бред, делирий | – | – | Возможны | Часто |
| Частота сердечных сокращений, в мин | До 80 | 81–90 | 91–110 | Свыше 110(возможна брадикардия) |
| АД, мм рт.ст. | Норма | Нижняя граница нормы | 80/50–90/60 | Менее 80/50 |
| Снижение аппетита | Возможно | Постоянно | Анорексия | Анорексия |
| Нарушение сна | Возможно | Часто | Бессоница, сонливость | Бессоница, сонливость |
Основное проявление лихорадочно-интоксикационного синдрома — лихорадка. При инфекционных болезнях она обусловлена воздействием на гипоталамические центры терморегуляции экзогенных (микробных) и эндогенных пирогенов, образуемых гранулоцитами и макрофагами или накапливающихся в воспалительных очагах. Лихорадку оценивают по следующим параметрам: остроте развития лихорадочной реакции, высоте подъёма температуры тела, длительности лихорадки, скорости снижения температуры тела, типе температурной кривой.
При нарастании температуры тела в течение 1–2 сут до максимальных величин её повышение расценивают как острое, в течение 3–5 сут — подострое, более 5 сут — постепенное. Лихорадку до 38 °С считают субфебрильной (до 37,5 °С — низкий субфебрилитет, 37,6–38,0 °С — высокий субфебрилитет). Лихорадка в пределах от 38,1 до 41,0 °С обозначается как фебрильная (до 39,0 °С — умеренная, от 39,1 до 41,0 °С — высокая), свыше 41,0 °С — гиперпиретическая. Лихорадку длительностью до 5 сут считают кратковременной, 6–15 сут — длительной, свыше 15 сут — затяжной. Снижение температуры тела с фебрильного или гиперпиретического уровня до нормы в пределах 24 ч обозначается как критическое, или кризис, в течение 48–72 ч — как ускоренный лизис, более постепенное — как лизис. В зависимости от суточных колебаний и вида температурной кривой выделяют несколько типов температурных кривых (рис. ).
Рис. Температурные кривые при различных типах лихорадки: а — постоянная; б — ремиттирующая; в — интермиттирующая; г — возвратная; д — волнообразная; е — гектическая; ж — неправильная.
Кривая постоянного типа с суточными колебаниями в пределах 1 °С; уровень температуры тела превышает 39 °С. Типична для тяжёлой формы брюшного и сыпного тифа. Ремиттирующая (послабляющая) лихорадка характеризуется суточными колебаниями от 1,0 до 3,0 °С. Наблюдается при многих инфекционных болезнях. При гектической лихорадке суточные колебания температуры тела составляют 3,0–5,0 °С. Как правило, повышение температуры сопровождается ознобом, а снижение — обильным потоотделением. Наблюдается при сепсисе, тяжёлых гнойных воспалительных ?