Синдром леттерера зиве в стоматологии

ЛЕТТЕРЕРА-СИВЕ БОЛЕЗНЬ (E. Letterer, нем. патолог, род. в 1895 г.; S. A. Siwe, шведский педиатр, род. в 1897 г.; син.: острый системный прогрессирующий гистиоцитоз, детская форма злокачественного гистиоцитоза) — заболевание, характеризующееся образованием очагов разрастания атипических гистиоцитов в коже, костях, внутренних органах. Леттерера-Cиве болезнь является одной из форм гистиоцитоза X.

Впервые клиника заболевания была описана Леттерером в 1924 г., а в 1933 г. Сиве высказал мысль о принадлежности этого заболевания к ретикулоэндотелиозам с нарушением обмена веществ. Чаще болеют дети раннего возраста.

Этиология заболевания неясна. Ряд ученых является сторонниками его опухолевой природы, другие придают большое значение в развитии болезни вирусной инфекции. Описаны случаи, завершающиеся моноцитарной лейкемией, так наз. ксантолейкозом (по классификации ВОЗ 1976 г.— злокачественным гистиоцитозом-ретикулезом).

Патогенез

В основе патогенеза Леттерера-Cиве болезни лежит пролиферация гистиоцитов (см.), к-рые получили название «атипичные» благодаря ряду особенностей морфологии и клеточного обмена, в частности накоплению в них больших количеств сложных липидов типа холестерина. В атипичных гистиоцитах найдены ультраструктурные маркеры — паракристаллические тельца X. Эти тельца, называемые также четко-видными структурами, описанные Бассе и Незелофом (F. Basset, С. Nezelof) в 1965 г., по своему ультратонкому строению напоминают миелин нервной ткани.

Патологическая анатомия

Характерным для заболевания являются разрастания атипичных гистиоцитов, к-рые локализуются в коже, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, вилочковой железе, печени, легких.

Рис. 1. Микропрепарат лимфатического узла при болезни Леттерера — Сиве: разрастание гистиоцитов (1) и гигантских многоядерных клеток (2), небольшие скопления лимфоидных клеток (3).

Отмечается умеренное увеличение всех групп лимф, узлов. Размеры и вес селезенки и печени в большинстве случаев увеличены в 2—3 раза, отмечаются дистрофические изменения паренхиматозных органов. Иногда наблюдаются узловатые опухолевые разрастания в плоских костях (костях черепа, таза, в ребрах и др.), вилочковой железе, серозных и слизистых оболочках. В зонах разрастания гистиоцитов нередко встречаются участки кровоизлияний и некроза, вследствие чего ткань на разрезе может иметь пестрый вид. Атипичные гистиоциты — клетки средних размеров, имеют овальное или неправильной формы ядро с базофильным нечетко очерченным ядрышком, слабобазофильную цитоплазму, к-рая часто содержит фагоцитированные включения. В местах скопления атипичных гистиоцитов (рис. 1) могут обнаруживаться многоядерные гигантские клетки (см.), лимфоциты (см.), плазматические клетки (см.), эозинофилы. Иногда выявляются скопления ксантомных клеток, появляющихся в результате отложения в цитоплазме атипичных гистиоцитов нейтральных жиров и холестерина. В окружности очагов некроза встречаются скопления сегментоядерных лейкоцитов. Возможно развитие тяжей фиброзной ткани.

При микроскопическом исследовании в коже обнаруживают обширные гистиоцитарные пролифераты в поверхностной части дермы, иногда с проникновением клеток в эпидермис, частичную атрофию и отслойку эпидермиса. Различного объема гнездные скопления атипичных гистиоцитов, как правило, выявляются в ткани и просветах синусов лимф, узлов, в селезенке, вилочковой железе. В печени инфильтраты располагаются по ходу портальных трактов, нередко отмечается развитие фиброза, застой желчи. Скопления атипичных гистиоцитов могут наблюдаться также по ходу жел.-киш. тракта, в почках, серозных оболочках, плевре, межальвеолярных перегородках и вокруг бронхов. Поражение костного мозга может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев на фоне очагов кроветворения выявляются крупные поля атипичных гистиоцитов, что сочетается с выраженным рассасыванием костной ткани; иногда атипичные гистиоциты содержатся в небольшом количестве в виде мелких скоплений или одиночно рассеянных клеток; в этих случаях установление диагноза путем прижизненного исследования костного мозга может быть затруднено.

Клиническая картина

Болезнь развивается остро. Наиболее ранние проявления — себорея на голове, мокнутие в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища. В разгар болезни могут появиться петехии. Отмечается лихорадка, увеличение размеров печени, селезенки, периферических лимф, узлов, нередко образующих конгломераты.

Характерно поражение слизистых оболочек в виде упорных афтозных стоматитов (см.) и вульвовагинитов (см.), появление рецидивирующих гнойных отитов (см.) и мастоидитов (см.), не поддающихся антибактериальному лечению. Наблюдается специфическое поражение легочной ткани в виде интерстициальной пневмонии (см.). В более отдаленные сроки заболевания возможны распространенные поражения костей черепа, таза, конечностей. Может быть экзофтальм, синдром несахарного мочеизнурения. Постоянных специфических изменений в крови нет, однако в ряде случаев наблюдается ускоренная РОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, в тяжелых случаях — панцитопения.

Рис. 2. Рентгенограмма костей таза при болезни Леттерера — Сиве у ребенка 3 лет; виден обширный очаг деструкции в правой подвздошной кости с волнистыми контурами (указано стрелкой).

При Л.—С. б. наиболее часто поражаются плоские кости (череп, таз, лопатки). На обзорных рентгенограммах выявляются участки выраженного разрежения с четкими границами, отдельные очаги достигают размеров 1 — 2 см. Несколько небольших очагов могут сливаться между собой; в этом случае на рентгенограмме обнаруживаются крупные дефекты костной ткани, имеющие волнистые, иногда отчетливые фестончатые контуры (рис. 2). Деструктивные очаги, разрушая прежде всего губчатое вещество кости, могут нарушать целость и коркового вещества; характерным для Л. — С. б. является отсутствие реакции надкостницы даже в тех случаях, когда при бурном течении процесса оказывается разрушенным и корковое вещество.

Диагноз ставится на основании типичных клин, симптомов, рентгенол, изменений и цитол, картины пункционного и биопсийного материала из инфильтрированных органов и тканей. В пункционной и биопсийном материале преобладают клетки системы фагоцитирующих мононуклеаров: атипичные гистиоциты, многоядерные клетки (результат эндомитоза атипичных гистиоцитов) и ксантомные клетки, к-рые являются формой старения атипичных гистиоцитов.

Дифференциальный диагноз проводят главным образом с острым лейкозом (см. Лейкозы), нейробластомой (см.), врожденным сифилисом (см.), болезнью Гоше (см. Гоше болезнь), болезнью Ниманна—Пика (см. Ниманна—Пика болезнь), мукополисахаридозами (см.), сепсисом (см.). В случаях, когда в клин, картине доминирует один симптом, заболевание приходится дифференцировать соответственно с дерматитами, отитом, пневмонией и др.

Лечение

Лечение проводится цитостатическими и гормональными препаратами. Назначают их в остром периоде заболевания часто в виде полихимиотерапии циклофосфаном, онковином (винбластином) н преднизолоном (ЦОП). Лечение проводится 6— 8 курсами с перерывами в 2—4 нед. Поддерживающее лечение — 6-меркаптопурином, метотрексатом и лейкераном. По показаниям назначают лучевую терапию.

Прогноз

До применения цитостатических препаратов заболевание быстро приводило к летальному исходу. При лечении этими препаратами у большинства больных удается добиться стойкой ремиссии (до 5 лет и более).

См. также Гистиоцитозы.

Библиогр.:

Москачева К. А., Небольсина Л. И. и Знаменская И. В. Ретикуло-гистиоцитоз у детей, М., 1967;

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1 — 2, М., 1964; Соболева Н. И. и Еремеева А. С. К вопросу о болезни Letterer—Siwe, Арх. патол., т. 22, № 3, с. 64, 1960; Шербан П. и др. Болезнь Леттерера—Зиве (Опухолевая форма с липидозом), там же, т. 27, № 5, с. 19, 1965; Abt A. F. a. DenenholzE. J. Letterer— Siwe’s disease, Amer. J. Dis. Child., v. 51, p. 499, 1936; Laheу E. Histiocytosis Х — an analysis of prognostic factors, J. Pediat., v. 87, p. 184, 1975; Letterer E. Aleukamische Re-tikulose, Frankfurt. Z. Path., Bd 30, S. 377, 1924, Bibliogr.; Lichtenstein L. Histiocytosis X (Eosinophilic granuloma of bone Letterer—Siwe disease and Schuller—Christian disease), J. Bone Jt Surg., v. 46-A, p. 76, 1964; Siwe S. A. Die Retikuloendotheliose — ein neues Krank-heitsbild unter den Hepatosplenomega-lien, Z. Kinderheilk., Bd 55, S. 212, 1933, Bibliogr.

P. В. Ленская; С. А. Свиридов (рент.), М. П. Хохлова (пат. ан.).

Источник

Леттерера—Зиве болезнь (E. Letterer, S. Siwe; синоним: алейкемический ретикулез, нелипоидный ретикулогистиоцитоз, ретикулоэндотелиоз, гистиоцитоз) — системное заболевание с образованием очагов разрастания ретикулярных клеток во внутренних органах, костях, коже, слизистых оболочках.

Этиология заболевания не выяснена; есть мнение, что Леттерера—Зиве болезнь следует рассматривать как новообразование; другие склонны считать, что болезнь Леттерера—Зиве имеет инфекционное, возможно вирусное происхождение. Ряд авторов относит болезнь Леттерера—Зиве, в отличие от Гоше болезни (см.) и Нимана — Пика болезни (см.), к ретикулоэндотелиозам без нарушения липоидного обмена и находит общие черты между Леттерера—Зиве болезнью, Хенда — Шюллера — Крисчена болезнью (см. Хенда — Шюллера — Крисчена болезнь) и эозинофильной гранулемой кости (см. Эозинофильная гранулема). Эти заболевания могут переходить одно в другое; чаще локальные процессы становятся диссеминированными с поражением внутренних органов. На основании этого Лихтенштейн [Лихтенстайн (L. Lichten-stein)] объединяет эти три заболевания в одну нозологическую форму — гистиоцитоз X (см. Гистиоцитоз). Болезнь Леттерера—Зиве считалась присущей исключительно детям раннего возраста, но в последние годы описана и у взрослых.

Диффузная ретикулярная пролиферация в лимфатическом узле при болезни Леттерера — Зиве у девочки 2,5 мес.

Патологическая анатомия. Сущность Леттерера—Зиве болезни заключается в патологической пролиферации ретикулярных клеток диффузного или узелкового характера (рис.), в отличие от ретикулолейкозов, без вымывания их в периферическую кровь. Отсюда название — алейкемический ретикулез. Макроскопически весьма характерна папулезно-геморрагическая сыпь на коже с некрозом элементов сыпи. Лимфатические узлы увеличены; на разрезе имеют пестрый вид. В вилочковой железе, особенно у грудных детей, наблюдаются опухолевидные синевато-красные разрастания со значительным увеличением веса органа. Селезенка увеличена, мясистая, с черноватыми участками кровоизлияний. Печень глинистого вида (жировая инфильтрация), умеренно увеличена. В легких отмечают либо диффузное уплотнение по типу интерстициальной пневмонии, либо гранулематозные узелки; на разрезе в них обнаруживают воздушные полости (вид пчелиных сот), возникающие в результате разрушения каркаса легкого пролиферирующими ретикулярными клетками. В длинных трубчатых и плоских костях (часто в костях черепа) видны очаги поражения в виде кист с розово-беловатыми опухолевидными разрастаниями по периферии. Могут поражаться также эндокринные железы, лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта, мягкие ткани десен. Гистологически — разрастание ретикулярных крупных светлых клеток и клеток гистиоцитарного типа, встречаются гигантские клетки типа Лангханса, иногда поля эозинофилов. В случаях перехода в болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена цитоплазма ретикулярных клеток приобретает пенистый вид. Между ретикулярными клетками при импрегнации серебром выявляется сеть аргирофильных волокон. Бурная пролиферация ретикулярных клеток в органах сопровождается расстройствами кровообращения с образованием кровоизлияний и некрозов. В лимфатических узлах довольно типичным является наличие эритрофагии.

Клиническая картина (симптомы и признаки ). Начальные признаки болезни проявляются общей слабостью, бледностью, потерей аппетита, головными болями и повышением температуры, которая длительно, в течение нескольких недель, может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38— 39°. Нередко при болезни Леттерера—Зиве отмечаются кожные поражения в виде папулезно-пятнистой сыпи и геморрагии. Характерный признак — значительное увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов. Постепенно развивается прогрессирующая анемия, появляется лейкоцитоз, как при септических заболеваниях. Кроме того, для болезни Леттерера—Зиве характерно поражение костей, сопровождающееся умеренной болезненностью и отеком мягких тканей на месте очага; поражаются как трубчатые, так и плоские кости. При рентгенологическом исследовании можно наблюдать овальной или неправильной формы и различных размеров хорошо очерченные дефекты кости. Прогноз неблагоприятен, особенно у детей раннего возраста, у которых болезнь течет остро и через несколько недель или месяцев заканчивается летальным исходом.

Лечение. Общеукрепляющие средства — переливание крови, плазмы, глюкозы, витаминотерапия. Применяют также гормональные препараты (кортикостероиды) в сочетании с антибиотиками (широкого спектра действия), общеукрепляющими средствами и лучевой терапией. Такое комбинированное лечение вызывает ремиссии различной длительности (до 6 лет).

Источник

В данную группу включены такие заболевания, как синдром Папийона—Лефевра, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет, особенно детский или недиагностированный, эозинофильная гранулема, болезни Летерера—Зиве и Хенда—Шюллера— Крисчена (гистиоцитоз X) и др.

Эти заболевания не укладываются в приведенные выше нозологические формы в силу особенностей клинических проявлений и прогноза.

Для большинства из них ведущими являются следующие признаки.
1. Неуклонное прогрессирование разрушения всех тканей пародонта: десны, периодонта, костной ткани, сопровождающееся выпадением зубов на протяжении 2—4 лет.
2. Сравнительно быстрое образование пародонтального кармана с выделением гноя, смещением, дистопией зубов.
3. Своеобразные изменения рентгенологической картины: преобладание быстро прогрессирующего рассасывания костной ткани с образованием лакун и полным растворением костного вещества на протяжении сравнительно короткого периода времени.

В костной ткани преобладают процессы остеолиза, по-видимому, вследствие активации ферментных систем остеоцитов, выраженных обменных нарушений, специфических микроангиопатий (например, при сахарном диабете).

При таких синдромах, как ладонно-подошвенный кератоз, нейтропения, дети утрачивают вначале временные зубы, а затем, по мере прорезывания, и постоянные.

Обычно в таких случаях удается выявить ту или иную форму патологии, которая сочетается с другими клиническими проявлениями, характерными для нейтропении, сахарного диабета и др.

Эозинофильная гранулема Эозинофильная гранулема встречается в клинической практике в виде диффузной и очаговой форм (Цегельник, 1961; Колесов и др., 1976). Наблюдается и у детей. В полости рта развивается гингивит, сопровождаемый образованием пародонтальных карманов, подвижностью зубов. На ранних стадиях болезни проявления в полости рта часто бывают первыми и единственными симптомами. Рентгенологически определяются остеопороз и рассасывание костной ткани. При очаговой форме процесс носит ограниченный характер с выраженной компенсаторной реакцией (зона склероза по периферии очага разрежения). Патоморфологичес-кая картина характеризуется скоплением ретикулярных клеток, эозинофилов, лимфомакрофагальной инфильтрацией.

Болезнь Леттерера—Зиве. Тяжелое течение характеризуется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией. В полости рта отмечаются явления генерализованного па-родонтита с прогрессирующим остеолизом костной ткани. Рентгенологически определяются остеопороз, диффузное рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое — тела челюсти.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена. Также относится к ретикулогистиоцитозам. Клинически проявляется несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержкой в росте и развитии. В период выраженных симптомов клинические проявления полости рта напоминают картину генерализованного пародонтита. Рентгенологически определяется деструкция костной ткани альвеолярных отростков челюстей.
Синдром Папийона—Лефевра. Характеризуется прогрессирующим остеолизом кости альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Этиология неизвестна. Наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу. Синдром сопровождается гиперкератозом и шелушением ладоней, подошв. Клинические и рентгенологические признаки изменений пародонтальных тканей укладываются в картину генерализованного пародонтита. Гистологически выявляется инфильтрат, заполняющий всю десну и состоящий преимущественно из плазматических клеток. Лечение симптоматическое.

Источник

Леттерера — Сиве болезнь — Клинические рекомендации

Синдром леттерера зиве в стоматологии Леттерера — Сиве болезнь (histiocytosis X,диффузный ретикулоэндотелиоз,острый гистиомоноцитарный злокачественный ретикулез,нелипоидный ретикулогистиоцитоз,гистиоцитоз лангергансоклеточный ) — острая диссеминированная форма гистиоцитоза
X,встречающаяся у детей первых двух лет жизни и отличающаяся большим клиническим разнообразием.Шифр по МКБ-10: C96.0

Этиология и эпидемиология

Встречается в 2 раза чаще у мальчиков в возрасте 1–3 лет,примерно 2–5 случаев на 1 млн детей ежегодно. Болезнь Леттерера-Сиве может быть врожденной,но чаще развивается в интервале между шестым месяцем — вторым годом жизни и отличается острым диссеминированным мультисистемным характером. У взрослых встречается очень редкоУ многих пациентов выявляются мутации в локусе 17р13 (ген Р53).

Имеются данные о наследственной природе заболевания,заключающейся в функциональном дефекте мононуклеарно-фагоцитарной системы
с последующим нарушением холестеринового обмена. Заболеванию нередко предшествуют травма,вирусные инфекции (грипп,корь,ветряная оспа). Описаны случаи болезни у нескольких членов семьи и внутриутробное развитие признаков болезни у монозиготных близнецов.

Клиническая картина

Болезнь Леттерера–Сиве — самая тяжелая форма гистиоцитоза Х. Заболевание начинается остро,характерно молниеносное течение.
Кожа поражена зудящими эритемато-сквамозными участками преимущественно на голове и в крупных складках с мокнутием и эрозированием поверхности,напоминающими тяжелый себорейный дерматит со вторичным инфицированием и образованием гнойничковых элементов и корок. В тяжелых случаях высыпания на коже приобретают генерализованный характер,поражаются даже ладони и подошвы. Характерны мелкие папулезные высыпания диаметром 1–2 мм,телесного или красновато-коричневого цвета,иногда с геморрагическим компонентом.

Нарушение
барьерной функции кожи и сниженная резистентность к инфекциям нередко приводят к бактериальному сепсису,сопровождающимся лихорадкой,потерей массы тела и лимфаденопатией.
Развивается гепатоспленомегалия. Поражение легких сопровождается кашлем и одышкой,вплоть до пневмоторакса. Поражение костного мозга приводит к анемии. В костях выявляют остеолитические очаги.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины и гистологии,которые аналогичны болезни Хэнда–Шюллера–Крисчена. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование позволяют выявить поражение внутренних органов и скелета.

Дифференциальная диагностика

Высыпания на коже дифференцируют с себорейным дерматитом,атопическим дерматитом,чесоткой,кандидозом,болезнью Дарье,экземой,эритродермией Лейнера-Муссу,болезнью Хенда-Шюллера-Крисчена,Ниманна -Пика,врожденным саморазрешающимся ретикулогистиоцитозом (тип Хасимото-Притцкера),синдромом Фелти.Общее состояние ребенка требует исключить системный инфекционный процесс,злокачественную опухоль,в первую очередь лимфопролиферативные заболевания.

Лечение

Лечение малоэффективно: применяют цитостатики (винбластин,метотрексат,циклофосфамид) в сочетании с кортикостероидными гормонамиПрогноз неблагоприятный. Летальность составляет не менее 50% (зависит от тяжести поражения внутренних органов и возраста больных). Наиболее неблагоприятный прогноз у детей в возрасте до 2 лет.

Цитируемая литература

Источник