Синдром крупа наиболее характерен для

Дополнительными критериями являются:

1) воспаление слизистых оболочек (конъюнктивы, зева);

2)симптомы поражения ЖКТ (рвота, диарея);

3)поражение костно-мышечной системы (миалгии, повыше­ ние уровня креатинфосфокиназы);

4)поражение ЦНС (угнетение сознания);

5)поражение печени (повышение уровня билирубина, транс­ аминаз);

6)поражение почек (повышение уровня мочевины, креатини­ на, лейкоцитурия);

7)Тромбоцитопения — менее 100 • 109/л.

Дифференциальная диагностика

Инфекционно-токсический шок прежде всего дифференциру­ ют с тяжелыми формами локального инфекционного процесса бактериальной этиологии, сепсисом, острой надпочечниковой недостаточностью.

Лечение

Терапия ИТШ должна начинаться незамедлительно и прово­ дится непрерывно в течение первых 2 —3 ч с тем, чтобы добиться стабилизации АД. Основными направлениями противошоковой терапии являются борьба с артериальной гипотонией, дефици­ том ОЦП, циркуляторной гипоксией тканей, повышенной про­ ницаемостью сосудистой стенки, токсемией, токсически-гипо- ксическим поражением органов.

В общем виде принципы лечения ИТШ представлены в табл. 6.14.

Прогноз

При ИТШ прогноз всегда серьезен. Так, если ИТШ развился у человека с иммунодефицитом, летальность достигает 100%; при отсутствии иммунодефицита летальность составляет 40 %. Своев­ ременная диагностика состояния и проведение адекватной тера­ пии позволяют достичь благоприятного исхода процесса.

Круп — термин, применяемый для обозначения клинического симптомокомплекса, характеризующегося хриплым голосом, ла­ ющим кашлем и затрудненным дыханием. Слово «круп» шотланд­

ского происхождения (croup — каркать). Этим термином обозна­ чают воспаление гортани разной этиологии с разнообразными морфологическими изменениями, которые сопровождаются за­ труднением дыхания вследствие стеноза гортани. Исторически раз­ личали истинный и ложный круп.

Истинный круп ассоциируется с воспалительным процессом в гортани, обусловленным исключительно дифтерийной палочкой, а ложный — с воспалительным процессом в гортани недифтерий­ ной этиологии. Однако правильнее определять круп как симпто­ мокомплекс по виду основного заболевания: круп дифтерийный, коревой, гриппозный и др. Эквивалентом понятия «круп» являет­ ся стенозирующий ларингит (CJIT) или ларингит со стенозом гортани. Острый CJIT служит основной причиной обструкции верх­ них дыхательных путей в раннем детском возрасте.

Этиология

Наиболее частой причиной развития крупа у детей являются вирусы: парагриппа, гриппа, аденовирусы. Около 4 % случаев крупа обусловливается PC-вирусом, еще реже — энтеровирусами, ви­ русами герпеса и др. Из бактериальной флоры наиболее значимой является дифтерийная палочка, однако возбудителями процесса могут быть и другие бактерии: стрептококк, золотистый стафило­ кокк, микоплазмы, хламидии. Микоплазмам и хламидиям прида­ ется большое значение в возникновении рецидивирующего CJIT.

К возникновению CJIT у детей раннего возраста предраспола­ гают анатомическое строение гортани и особенности реактивнос­ ти (диатезы, атопия, недифференцированный тип дисплазии со­ единительной ткани и др.).

Патогенез и патоморфология

Патогенез дифтерийного и недифтерийного крупа имеет опре­ деленные различия. При дифтерийном крупе вследствие дифтеритического воспаления в области складок образуются пленки. Недифтерийный круп обусловливается тремя компонентами:

1) отеком подскладочного пространства;

2) рефлекторным спазмом гладкой мускулатуры гортани;

3) обтурацией дыхательных путей вязкой слизью, корками, пленками.

Причиной осиплости голоса при крупе является воспалитель­ ный процесс в гортани, подскладочном пространстве с вовлече­ нием в процесс самих складок. При ОРЗ осиплость голоса крайне редко доходит до степени афонии, и при форсированном вдохе у

больных всегда отмечаются звонкие нотки. Полная афония харак­ терна для дифтерии. Указанные различия обусловлены тем, что при дифтерии происходит поражение нервно-рефлекторного ап­ парата голосовых связок, а при ОРЗ преобладает отек подскладочного пространства. Грубый лающий кашель, появляющийся при беспокойстве, связан с раздражением локализующихся в этой области кашлевых рецепторов. Стенотическое дыхание обусловле­ но затрудненным прохождением выдыхаемого воздуха через су­ женный просвет гортани. Возникающая гипоксемия приводит к развитию инспираторной одышки. При нисходящем процессе одышка приобретает смешанный характер.

При дифтерийном крупе патолого-анатомическое исследова­ ние позволяет выявить в области надгортанника и голосовых скла­ док фибринозные пленки, при крупе вирусной этиологии — ка­ таральные и отечно-инфильтративные изменения слизистой обо­ лочки. При крупе вирусно-бактериальной и бактериальной этио­ логии в области гортани встречаются фибринозные, фибриноз- но-гнойные и язвенно-некротические изменения.

Классификация

Выделяют острый и рецидивирующий круп. В генезе рециди­ вирующего крупа большую роль играют измененная реактивность детей и некоторые микроорганизмы.

Клиническая картина

При крупе на фоне ОРВИ на основании клинико-лаборатор- ных данных различают четыре стадии стеноза.

К р у п I с т а д и и — состояние компенсации. Общее состоя­ ние больного страдает мало. Ребенок спокоен, активен. В спокой­ ном состоянии у него бесшумное дыхание и отмечаются лишь симптомы ларингита; при беспокойстве возникают кратковре­ менные приступы инспираторной одышки с небольшим втяжением яремной ямки. Видимые клинические симптомы дыхатель­ ной недостаточности отсутствуют. Частота дыхания соответству­ ет возрасту.

К р у п I I с т а д и и — состояние субкомпенсации. На этой стадии к симптомам ларингита присоединяются признаки стено­ за гортани. Появляются общее беспокойство, инспираторная одыш­ ка, сохраняющаяся во сне, возбуждение, нарушение сна. Возни­ кают такие признаки, как влажная кожа, затрудненный вдох, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки (втяжение яремной ямки, над- и подключичных про­ странств, межреберных промежутков, эпигастральной области).

При волнении стенотическое дыхание усиливается, появляются симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз носо­ губного треугольника, акроцианоз. Характерна тахикардия при ритмичном пульсе.

К р у п I I I с т а д и и — состояние декомпенсации. В этот пе­ риод ребенок крайне беспокоен, возбужден, потлив. На лице вы­ ражение страха, глаза широко раскрыты, зрачки расширены, со­ знание временами спутанное, положение вынужденное (с запро­ кинутой головой). Симптомы ларингита сохраняются. Дыхание шумное, слышное на расстоянии. Отмечается одышка смешанно­ го характера с выраженным участием вспомогательной мускула­ туры грудной клетки в акте дыхания; в момент вдоха западает грудина. Выражена дыхательная недостаточность: резкая одышка, общий цианоз, тахикардия, раздувание крыльев носа, напряже­ ние мышц шеи, учащение экскурсий грудной клетки. Из-за выра­ женного стеноза гортани дыхание в легких становится ослаблен­ ным. Появляется мраморный рисунок кожи. Характерны тахикар­ дия, глухость тонов сердца, слабый пульс, выпадение пульсовой волны на вдохе. Появляются признаки застоя в малом круге кро­ вообращения.

К р у п I V с т а д и и — асфиксия. На этой стадии состояние больного крайне тяжелое. Беспокойство сменяется адинамией, ре­ бенок как бы «успокаивается»: становится безучастным, сонли­ вым. Кожные покровы приобретают серую окраску. Отмечается вы­ раженная мышечная гипотония. Дыхание частое, поверхностное, без втяжения уступчивых мест. Тоны сердца глухие, появляется брадикардия, пульс слабый нитевидный. Артериальное давление не определяется. Зрачки широкие. Реакция на инъекции отсутствует. Развивается коматозное состояние, появляются судороги, непро­ извольное мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает от ас­ фиксии.

За рубежом для оценки степени тяжести крупа используется модифицированная шкала Уэстли (Westley) (табл. 6.15). Оценка степени тяжести крупа проводится по сумме баллов: 0 —2 — лег­ кая степень тяжести крупа, от 3 до 5 баллов — средняя, 6 и более — тяжелая. При тяжелой степени крупа больной нуждается в госпи­ тализации.

Дифтерийный круп развивается постепенно. В случае естествен­ ного течения (т.е. при отсутствии проведения лечения) происхо­ дит последовательная смена стадий с прогрессирующим нараста­ нием удушья: I стадия — крупозного кашля, II стадия — стеноза,

IIIстадия — асфиксии.

На I с т а д и и при небольшом нарушении общего состояния у

больного появляются сухой кашель и осиплость голоса. Постепен­ но кашель становится приступообразным, лающим, голос — хрипловатым, сиплым.

Т а б л и ц а 6.14

Модифицированная шкала оценки степени тяжести крупа

ное шумное стенотическое дыхание и нарастающее втяжение мышц грудной клетки при дыхании.

Дифтерийный круп III с т а д и и соответствует IVстадии крупа при ОРВИ.

Однако в течении дифтерийного крупа выделяется переходный период от стадии стеноза к стадии асфиксии. В этот период у ребен­ ка сохраняется стенотическое дыхание, но в отличие от истинной стенотической стадии появляются признаки дыхательной недоста­ точности, которую в настоящее время можно объективно докумен­ тировать по изменению состава газов крови. Таким образом, при дифтерийном крупе можно выделить те же четыре стадии стеноза гортани, которые имеют место у детей при крупе на фоне ОРВИ.

Диагностика

Синдром крупа диагностируют на основании клинических дан­ ных. Для подтверждения стадии крупа при ОРВИ проводят исследо-

вание газов крови. При крупе I стадии гипоксемия отсутствует или она незначительна (ра02 > 70 мм рт. ст.); при крупе II стадии регис­ трируется гипоксемияра02 < 70 мм рт. ст., гиперкапния отсутствует; при крупе III стадии гипоксемия составляет ра02 < 60 мм рт. ст., раС02 > 45 мм рт. ст.; при крупе IV стадии ра02 < 50 мм рт. ст., раС02 > 70 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика

При возникновении у ребенка синдрома крупа прежде всего необходимо решить, является ли он дифтерийным или нет. В на­ стоящее время в странах, в которых проводится массовая вакцинопрофилактика, дифтерия встречается редко, поэтому там чаще возникает недифтерийный круп. Тем не менее забывать о суще­ ствовании дифтерийного крупа нельзя, и каждый раз при осмот­ ре ребенка с синдромом крупа необходимо решать вопрос об его этиологии.

При дифтерийном крупе, как правило, отсутствуют симптомы ОРЗ, но имеются типичные для дифтерии изменения на минда­ линах и мягком нёбе. У больных выражены явления интоксика­ ции, «носовой» оттенок голоса, на фоне чего появляются при­ знаки стеноза гортани, которые (при отсутствии проведения спе­ цифической терапии) прогрессивно нарастают, и одна стадия крупа последовательно меняется другой, более тяжелой. Таким образом, при дифтерийном крупе в отличие от крупа, развиваю­ щемся на фоне ОРВИ, никогда не наблюдается волнообразного течения процесса. При отсутствии лечения состояние больных с дифтерийным крупом прогрессивно ухудшается.

Синдром крупа необходимо дифференцировать с эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, папилломатозом гортани, обструктивным бронхитом, а также с врожденным стридором, ларингоспазмом при спазмофилии, аспирацией инородного тела, аллер­ гическим ларинготрахеитом, гемангиомой с локализацией на го­ лосовых связках, приступом бронхиальной астмы.

Лечение

Терапия ларингита при ОРВИ без стеноза может проводиться в домашних условиях. В качестве лечения рекомендуются щелоч­ но-масляные, паровые ингаляции, теплые ножные и ручные ван­ ны (с первоначальной температурой воды 36 — 3 7 ° С и постепен­ ным ее повышением до 40 °C). Детям дают теплое питье: молоко, молоко с добавлением минеральной воды «Боржоми» или натрия гидрокарбоната (в 1 стакан молока добавляется натрия гидрокар­