Синдром круглой тени дифференциальная диагностика
1. Синдром округлой тени
Коган
Татьяна Владимировна
2. Круглая тень
Представляет собой также ограниченное
затемнение, но из-за своей формы
вынесена в отдельный синдром.
К нему относятся те случаи, когда
ограниченное затемнение во всех
проекциях сохраняет форму круга,
полукруга, овала с размерами больше 1,5
см.
3. К
Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться
появлением на рентгенограммах одиночных или множественных
округлых теней диаметром не менее 1 см. Важнейшими из этих
заболеваний являются:
Внутрилёгочные процессы:
острая пневмония;
туберкулезный инфильтрат;
туберкулома;
первичный рак легкого;
метастазы опухолей в легкие;
ретенционная киста легкого;
Внелёгочные процесс
осумкованный плеврит (костальный, медиастинальный,
диафрагмальный, междолевой);
киста средостения;
опухоль средостения и др.
4. Округлая тень
Дифференцируя по рентгенограммам
эти патологические состояния, следует
помнить, что множественные округлые
образования (обычно 2–3 тени и более)
чаще всего указывают на наличие
метастазов злокачественных опухолей в
легких .Гораздо реже они могут быть
связаны с наличием 2–3-х содержащих
жидкость кист легкого или туберкуломы
5. Округлая тень
Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в
легком. В этих случаях следует прежде всего установить,
откуда исходит это округлое образование — из легочной
ткани или из грудной стенки, средостения или из
диафрагмы.
В том случае, если на рентгенограммах в прямой и
боковой проекциях округлое образование со всех сторон
окружено легочной тканью, речь идет либо о
патологическом очаге, который исходит из легкого, либо
об осумкованном междолевом плеврите. В последнем
случае тень обычно бывает очень интенсивной и
однородной, относительно больших размеров с резкими
выпуклыми в сторону легочного поля границами
6. Плевриты
7. Локализация тени
Сложнее обстоит дело с определением источника
тенеобразования при пристеночной локализации тени.
В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из
легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в
легочном поле. Углы между тенью и прилежащими структурами
острые. При дыхании она смещается с лёгочной тканью .
Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы
легочного поля, скорее всего речь идет о патологическом очаге,
исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения
(опухоль или киста средостения) или диафрагмы
(диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс,
эхинококк или опухоль печени).
Форма тени обычно полуовальная, она широко прилежит к этим
структурам и образует с ними тупые углы.
При дыхании смещается с рёбрами или неподвижна.
8. Локализация округлой тени
Схематическое изображение теней округлых образований,
обусловленных патологическим процессом в легочной ткани (а),
грудной стенке (б), средостении (в) и диафрагме (г).
9. Локализация округлой тени
10. Анализ округлой тени.
Положение.
Число(количество).
Форма.
Размеры.
Интенсивность(плотность)
Контуры
Структура.
Состояние окружающей лёгочной ткани
и лёгочного рисунка, корней лёгких.
11. Округлая тень
Dmax — максимальный диаметр округлого образования
В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная
округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего
оценить ее контуры.
Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в
окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка
вокруг очага характерны для острого воспалительного
процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный
инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез).
Наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде
легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония,
инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада).
Такого просветления в центре округлой тени не бывает при
эозинофильном инфильтрате, что является важным
дифференциально-диагностическим признаком
12. Контуры и структура
Более резкие и четкие контуры круглой тени
характерны для содержащей жидкость кисты,
туберкуломы ,периферического рака легкого,
солитарного метастаза опухоли в легкое и
эхинококка. При этом в окружающей легочной
ткани не обнаруживается признаков
сопутствующего воспаления и усиления
легочного рисунка при наличии кисты,
метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе
нередко можно обнаружить в легочной ткани
крупные и мелкие очаги специфического
воспаления как результат туберкулезного
13. Контуры округлой тени
Чёткие и
ровные
кисты
Чёткие
неровные.
туберкулём
а
Доброкачественные
опухоли
Периферический
рак
Пневмония
Абсцесс
секвестраци
я лёгкого
Артериовенозные
аневризмы
Неровные
и нечёткие
Периферический
рак
Инфильтративный
туберкулёз
14. Форма округлой тени
Следует помнить также, что киста легкого чаще
бывает овальной или грушевидной формы,
периферический рак — округлой и бугристой,
а туберкулома или солитарный метастаз —
правильной округлой формы. Просветление в центре
патологического очага обнаруживают иногда при
распадающемся периферическом раке легкого и
туберкуломе, но это не характерно для метастаза
опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление
очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).
Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в
сочетании с круглой тенью почти всегда у взрослых
свидетельствует о наличии периферического рака
легкого.
15. . Схематическое изображение основных рентгенологических признаков патологических процессов, cопровождающихся появлением
,.
16. Периферический рак
Достоверной рентгенологической картиной
периферического рака величиной до 2 см можно считать
тень неправильной полигональной, овальной и шаровидной
формы, средней интенсивности, расположенную на
малоизмененном легочном фоне, с бугристыми, а местами
лучистыми контурами. Именно контуры тени и несут в
данном случае основную информацию. С одной стороны,
тень может иметь оформленные, бугристые контуры, а с
другой — «лучи» лимфангоита, отходящие в легочную ткань.
Отсутствуют вкрапления извести, и очень редко бывает
видна центрально расположенная полость распада с
нечетко очерченными внутренними контурами.
17. Доброкачественные опухоли
Классические рентгенологические признаки
доброкачественных опухолей: шаровидная
тень, расположенная на интактном легочном
фоне. В центре тень имеет большую
интенсивность, чем на периферии.
Контуры тени очерченные, иногда бугристые.
Шаровидная, хорошо очерченная тень,
расположенная на неизмененном легочном
фоне, но с хаотическими или одиночными
включениями кальция.
18. Туберкулёма
типичные рентгенологические признаки туберкулёмы:
тень неправильной, шаровидной формы с не совсем четкими
контурами и очагами вокруг;
тень неправильной шаровидной формы, негомогенная, с
центрально- или эксцентрически расположенным распадом (у
нижнего или у медиального края), иногда с видимой полоской
дренирующего бронха.
В некоторых случаях видно обызвествление в толще
патологического образования. Как правило, наблюдался
«туберкулезный» фон.
Полость распада имеет гладкие, довольно четкие контуры,
тень неправильной, овальной или шаровидной формы с
вкраплениями извести в толще или по краю, в редких случаях — в
виде слоев.
Очаги отсева в лёгочной ткани.
Этим изменениям сопутствует «туберкулезный» фон.
19. Размеры
Если диаметр круглой тени в легком менее 2 см
или равен 2 см, то можно с большой долей
вероятности исключить одиночный очаг
хронической пневмонии и заполненный абсцесс.
Если диаметр образования более 5-6 см, к тому же
в образовании нет распада, можно отвергнуть и
туберкулому. Почти не встречаются столь
значительной величины аспергиллемы и
медиастинальные лимфатические узлы. Очаги
хронической пневмонии и абсцессы, наоборот,
имеют крупные размеры, занимая несколько
соседних сегментов.
20. Эхинококковая киста у ребёнка 5 лет.
21. Туберкулёма в стадии бронхогенной диссеменации и инфильтрации
22. Очагово-сливная пневмония и туберкулёз
23. Очаговые тени
Сравнительно небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме
очаги в легочном поле – наиболее часто встречающийся рентгенологический
синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены
воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом
туберкулезе и других заболеваниях легких.
Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии характеризуются
множественностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими
очертаниями и, как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка . Корни
легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко
обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под
влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная
динамика рентгенологической картины.
24. Очаговые тени при туберкулёзе и при острой пневмонии
25. метастазы
26. Периферический рак
27.
Рис. 7. Периферический рак верхней доли правого легкого. Опухолевый узел с
28. Периферический рак
29. Метастазы в лёгкие и печень
Рис. 12. Метастазы в печень (а), легкое (б)
30.
31.
Кольцевидная тень
Наиболее частыми причинами появления в легочном поле
кольцевидной тени являются:
1. Абсцесс легкого.
2. Туберкулезная каверна.
3. Периферический рак легкого в стадии распада.
4. Одиночные воздушные кисты легкого.
При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная
полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости
хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии
заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть
воспалительную инфильтрацию легочной ткани При хроническом
течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация
окружающей легочной ткани уменьшается.
32.
Абсцесс лёгкого а)острая стадия б) хроническая стадия в)абсцедирующая пневмония
33. Туберкулёз
Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные контуры и толстые стенки . Реже (при
гематогенно-диссеминированном туберкулезе) встречаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны
правильной формы В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное количество жидкого секрета в
каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких, как правило, обнаруживаются
множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями.
Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.
Кольцевидная тень обусловленная туберкулёзной каверной
34.
Относительно редко встречается одиночная воздушная киста
легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в
ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в
окружающей полость легочной ткани.
Периферический рак — эксцентрично
расположенная полость распада, стенки неравномерной толщины,
спикулообразные контуры, дорожка к корню
35.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
Источник
синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологическим процесс обусловливает на рентгенограммах легких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественные тени круглой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром включают только те тени, диаметр которых превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.
Анатомическая основа круглой тени различна. При внутрилегочных процессах это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, наполненная жидким содержимым. При внелегочной локализации образование находится в грудной стенке или плевре либо исходит из средостения или поддиафрагмального органа и выступает в легочное поле. Во всех этих случаях тень чаще полукруглая, чем круглая. Анатомической основой ее является обычно осумкованный плеврит, опухоль или киста.
Для расшифровки синдрома круглой тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени- 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры тени-‘ 4) структура тени.
По форме тени нередко сразу можно разграничить внутри- и внелегочную локализацию патологического очага. Внутрилегочный очаг обусловливает округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкован- ным междолевым плевритом. Киста дает овальную тень в тех случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения’ диафрагмы или грудной стенки и не может дальше равномерно увеличиваться во все стороны.
Но особое значение для локализации процесса имеет соотношение круглой тени с изображениями соседних органов. Если на снимках в прямой и боковой проекциях установлено, что образование со всех сторон окружено легочной тканью, то оно исходит из легкого (единственное исключение —осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому образованию, которое частично соприкасается с грудной стенкой, диафрагмой или средостением, но в большей своей части окружено легочной тканью.
Когда округлое или овоидное образование расположено пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр тени находится в легочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно и центр круглой тени) выходит за пределы легочного поля, образование исходит из соседних тканей —грудной стенки, диафрагмы Или органов средостения.
Контуры круглой тени —важнейший признак, позволяющий по рентгенограмме предположить природу патологического образования. Нерезкие (нечеткие) контуры, как правило, являются симптомом воспали-тельного процесса. Но, конечно, этиологию воспаления—туберкулезное или нетуберкулезное — только по контурам установить невозможно. Здесь помогают признаки, указанные дальше. Резкие контуры характерны для опухоли и закрытой кисты легкого, т. е. кисты, наполненной жидкостью и не содержащей воздуха. Некоторым исключением служит одна из форм туберкулеза легких — туберкулома. Это своеобразный воспалительный очаг, относящийся к гранулемам и отграниченный от окружающей легочной ткани соединительнотканной капсулой. Поэтому туберкулома может иметь на рентгенограмме четкие границы. Следовательно, резкие контуры могут наблюдаться у опухоли, закрытой кисты и туберкуломы. Но для кисты типичны ровные очертания круглой или овальной тени, в то время как при опухоли, хотя бы на небольшом участке, отмечается неровность контуров. Не совсем ровными границы тени могут быть и при туберкуломе.По структуре круглая тень бывает однородной и неоднородной. Тень может быть однородной и при опухоли, и при закрытой кисте, и при туберкуломе. Поэтому очень ценным является признак неоднородности тени. На фоне тени либо имеется просветление, что является симптомом распада или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные участки, наблюдаемые при отложении солей извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования в виде отдельных глыбчатых включений — это в большинстве случаев признак частично обызвествленной туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда ободок более интенсивной тени окаймляет округлое затемнение,— это убедительный признак эхинококка с обызвествленной фиброзной капсулой. Сплошное окостенение и обызвествление бывает только при доброкачественном образовании — гамартоме. Следует подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры круглой тени имеет томография.
Возникновение в округлом образовании полости обычно существенно облегчает диагностику. Если полость не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все контуры полости, в том числе в нижнем ее отделе. Но если в полости находится жидкость, она скапливается в ее нижнем отделе и образует здесь однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остается горизонтальным при наклонах больного. Сухая полость наиболее характерна для туберкулезного инфильтрата в фазе распада, а также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная полость с неровными внутренними контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе одна, то она обычно расположена эксцентрично и имеет серповидную форму.
Наличие в полости жидкости встречается при абсцессе легкого. Гораздо реже этот признак может появиться при вскрытии закрытой кисты в бронх.Если все указанные выше критерии не позволили прийти к определенному заключению, нужно оценить состояние легочной ткани, прилегающей к округлому образованию, и, конечно, состояние других отделов легких. При ровных резких контурах круглой тени окружающая легочная ткань чаще всего не изменена. Интактная окружающая ткань при нерезких контурах — признак того, что воспалительный процесс свежий (острый или подострый). Фиброзные изменения вокруг патологического образования обусловливают дополнительные тени в виде полосок, ячеек и зазубренности контуров — это показатели хронического воспалительного процесса в фазе рубцевания. Особое значение имеет наличие вокруг патологического образования очагов с нечеткими контурами, что очень характерно для местного распространения туберкулезного процесса (обсеменения). Обсеменение возникает вследствие распада туберкулезного инфильтрата, дающего на снимке округлую тень. Эту фазу заболевания важно констатировать до появления в тени ясного просветления — симптома полости. Симптомом хронического течения туберкулезного инфильтрата служит также так называемая отводящая дорожка к корню легкого — видимый на снимке просвет бронха, дренирующего полость, по бокам от которого идут тени его утолщенных стенок и инфильтрации перибронхиальной ткани.
Источник