Синдром костно мозговой недостаточности у детей
Недостаточность костного мозга у ребенка: причины. Анемия Фанкони и синдром Швахмана-Даймонда
Недостаточность костного мозга (также известная как апластическая анемия) — редкое заболевание, характеризуемое снижением или отсутствием всех трёх основных линий дифференцировки в костном мозге, приводящих к панцитопении в периферической крови. Недостаточность костного мозга может быть врождённой или приобретённой.
Приобретённые состояния могут быть связаны с вирусами (особенно вирусами гепатитов), лекарственными препаратами (такими как сульфаниламиды, препараты для химиотерапии) или токсинами (такими как бензол, клей); однако в большинстве случаев они обозначаются как «идиопатические» в связи с невозможностью установления точной причины.
Это состояние может быть частичным или полным. Оно может дебютировать как недостаточность одной линии дифференцировки, но прогрессировать с вовлечением всех трёх ростков.
Клинические проявления недостаточности костного мозга:
• Анемия в связи со снижением числа эритроцитов.
• Инфекция в связи со снижением числа лейкоцитов (особенно нейтрофилов).
• Кровоподтёки и кровотечения в связи с тромбоцитопенией.
Наследственная недостаточность костного мозга — апластическая анемия
Эти заболевания встречаются редко.
Анемия Фанкони. Это наиболее частая наследственная форма апластической анемии. Это аутосомно-рецессивное состояние. У большинства детей могут отмечаться врождённые аномалии, в том числе низкий рост, изменённые лучевые кости и большие пальцы, почечные мальформации, микрофтальмия, пигментные изменения кожи.
У детей могут выявляться одна или несколько аномалий или признаки нарушения функции костного мозга, которые обычно не проявляются до возраста 5-6 лет. У младенцев с анемией Фанкони всегда нормальные показатели крови, однако она может диагностироваться при повышенной ломкости хромосом лимфоцитов периферической крови.
Этот тест может применяться для выявления поражённых членов семьи или для пренатальной диагностики. У поражённых детей имеется высокий риск смерти в результате недостаточности костного мозга или трансформации в острый лейкоз. Рекомендованным лечением является трансплантация костного мозга, используя нормальный донорский костный мозг здоровых брата или сестры или подходящего донора, не являющегося родственником.
Синдром Швахмана-Даймонда. Редкое аутосомно-рецессивное расстройство характеризуется недостаточностью костного мозга совместно с признаками экзокриннои недостаточности поджелудочной железы и скелетными аномалиями. В большинстве случаев это происходит в результате мутаций в гене SBDS (Shwachman-Bodian-Diamond syndrome), обнаружение которых может служить для выявления нетипичных случаев или для пренатальной диагностики.
Наиболее распространёнными гематологическими проблемами являются изолированная нейтропения или лёгкая панцитопения. Как и при анемии Фанкони, в этом случае увеличен риск трансформации в острую лейкемию.
— Также рекомендуем «Патологические кровотечения у детей: причины, диагностика»
Оглавление темы «Заболевания крови детей»:
- Талассемии у детей: клиника, диагностика, лечение
- Анемия у новорожденных: причины, диагностика
- Недостаточность костного мозга у ребенка: причины. Анемия Фанкони и синдром Швахмана-Даймонда
- Патологические кровотечения у детей: причины, диагностика
- Гемофилия у детей: диагностика, лечение
- Болезнь Виллебранда у детей: диагностика, лечение
- Тромбоцитопении у детей: причины, диагностика, лечение
- Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) у детей: причины, диагностика, лечение
- Тромбозы у детей: причины, диагностика
- Критерии компетентных родителей. Особенности
Источник
Может развиться остро при поражении проникающей радиацией, индивидуальной высокой чувствительности к антибиотикам, сульфаниламидам, цитостатикам, противоспалительным или обезболивающим средствам. Возможно поражение всех ростков костномозгового кроветворения. Клинические проявления: высокая лихорадка, интоксикация, геморрагические сыпи или кровотечения, некротическое воспаление и язвенные процессы на слизистых оболочках, локальные или генерализованные проявления инфекции или грибковых заболеваний. В периферической крови наблюдается панцитопения при отсутствиии признаков регенерации крови, в пунктате костного мозга – обеднение клеточными формами всех ростков, картина клеточного распада. Чаще недостаточность кроветворения у детей протекает как медленно прогрессирующее заболевание.
Конституциональная апластическая анемия (или анемия Фанкони)
Чаще выявляется после 2-3 лет, дебютирует моноцитопенией, анемией или лейкопенией, тромбоцитопенией. Клинически проявляется общей слабостью, бледностью, одышкой, болями в сердце, упорными по течению инфекциями, поражениями слизистой оболочки полости рта, повышенной кровоточивостью. Костномозговой недостаточности сопутствуют множественные скелетные аномалии, особенно типично аплазия радиуса на одном из предплечий. Размеры циркулирующих эритроцитов увеличены. Приобретенная недостаточность кроветворения наблюдается при недостаточности питания, при большой скорости потерь клеток крови или их разрушении. Низкая эффективность эритропоэза может возникать при недостаточности стимуляторов эритропоэза (гипоплазии почек, хронической почечной недостаточности, недостаточности щитовидной железы).
Алиментарно-дефицитные, или нутритивные, анемии
Развиваются при белково-энергетической недостаточности, при несбалансированности обеспечения детей раннего возраста комплексом необходимых нутриенов, особенно железом. При преждевременных родах у детей отсутствуют необходимые новорожденному депо жировых энергетических веществ, в частности железа, меди, витамина В12. Общие проявления гемоглобинопатий – хроническая анемия, сплено- и гепатомегалия, гемолитические кризы, полиорганные повреждения в результате гемосидероза. Острые лейкозы – самая частая форма злокачественных новообразований у детей, они возникают в основном из лимфоидной ткани, чаще в возрасте 2-4 лет.
Клинически выявляются признаки вытеснения нормального гемопоэза с анемией, тромбоцитопенией, геморрагическими проявлениями, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
Ключевым моментом в диагностике является констатация разрастания анаплазированных гемопоэтических клеток в миелограмме или костных биоптатах.
Лимфоидная система и иммунитет у ребенка
Лимфоидная система представлена вилочковой железой, селезенкой, лимфатическими узлами, циркулирующими лимфоцитами, скоплениями лимфоидных клеток в миндалинах, пейеровых бляшках подвздошной кишки. Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития. Ее быстрое увеличение начинается с 14-й недели, рост продолжается в постнатальном периоде с максимальным размером в 6-12 лет и последующей инволюцией. Селезенка закладывается на 5-й неделе, к рождению не заканчивает своего полного развития, ее вес от общей массы тела составляет 0,25-0,3%.
Функции изучены недостаточно. Селезенка является основным местом разрушения стареющих эритроцитов и тромбоцитов. В ней происходит частичный синтез иммуноглобулинов и антител. Лимфатические узлы формируются со 2-го месяца внутриутробного развития: вначале шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные, паховые. Окончательное формирование (фолликулов, синусов, стромы) продолжается в постнатальном периоде. После рождения в связи с антигенной стимуляцией укрупняются зародышевые центры лимфоидных фолликулов. На первом году недостаточно развиты капсула и трабекулы, что создает трудности при пальпации. Максимальное их количество достигается к 10 годам. У взрослых масса лимфатических узлов составляет 1% массы тела. Функция лимфатических узлов – барьерная; бактерии, инородные тела, принесенные с током лимфы, задерживаются в синусах лимфатических узлов и захватываются макрофагами. У детей первых 2 лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что приводит к генерализации инфекции. Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в 3-4 месяца внутриутробного развития, к рождению количество лимфатических фолликулов невелико. Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играет существенную роль не только в синтезе сывороточных иммуноглобулинов, но и в местном иммунитете, предохраняющем организм от инвазии инфекционных агентов.
У взрослого ежедневно синтезируется до 3 г Lga ежедневно. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к рождению объясняет легкую восприимчивость детей 1-го года жизни к кишечным инфекциям, что ведет к аллергической реакции вызванной энтеральным путем.
Лимфоциты, прежде чем попасть в кровяное русло, проходят через вилочковую железу. С возрастом у детей происходит постепенное снижение содержания лимфоцитов в периферической крови. Особенно интенсивно увеличение массы лимфоцитов происходит на первом году жизни, после 6 месяцев их число остается относительно стабильно до 8 лет, затем вновь начинает возрастать. У детей раннего возраста большее число лимфоцитов имеется в лимфоидной системе вследствие антигенной стимуляции, особенно значительной в первые дни, недели и месяцы жизни.
Неспецифические механизмы играют важную роль как у плода, так и у детей первых дней и месяцев жизни. Они включают анатомические барьеры для проникновения инфекции. Это кожа с ее секреторным аппаратом и бактерицидными компонентами секрета потовых и сальных желез, барьеры слизистых оболочек с мукоцилиарным клиренсом в бронхах, моторикой кишечника и мочевыводящих путей. Содержание лизоцима (фермента, разрушающего мукополисахарид бактериальных оболочек) в сыворотке крови к рождению высокое, превышает таковой у взрослых.
Содержание пропердина, принимающего участие в альтернативном пути активации комплемента в момент рождения, низкое, быстро нарастает и держится на высоком уровне на протяжении детства. Интерфероны продуцируются клетками, первично пораженными вирусами (наиболее активно – лейкоцитами), блокируют образование РНК, необходимого для репликации вируса, усиливают фагоцитоз. Низкие дозы интерферонов способствуют антителообразованию.
Способность к образованию интерферона сразу после рождения высокая, но у детей первого года жизни она снижается, с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12-18 годам. Низкий уровень интерферона объясняет повышенную восприимчивость детей раннего возраста к вирусной инфекции.
Система комплемента состоит из двух параллельных систем: классической и альтернативной (пропердина). Активированные компоненты системы комплемента усиливают реакции фагоцитоза и лизис бактериальных. Система комплемента закладывается на 8-15-й неделе гестационного периода, но к моменту рождения общий уровень комплемента в пуповинной крови равен только половине его уровня в крови матери. В 1-ю неделю жизни он быстро нарастает и с возраста 1 месяца не отличается от уровня у взрослых.
Фагоцитоз является ранним защитным механизмом плода. Циркулирующие фагоциты – лейкоциты полиморфно-ядерные, моноциты, эозинофилы, фиксированные в тканях фагоциты – маккрофаги, клетки селезенки, звездчатые ретикулоэндотелиоциты – купферовские клетки печени, альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических желез, клетки микроглии мозга. Клетки фагоцитарной системы появляются в ранние сроки развития плода – от 6 до 12-й недели гестации. Нейтрофилы являются микрофагами, крупные мононуклеарные клетки, тканевые или циркулирующие, относятся к моноцитам.
Все время фетального периода лейкоциты обладают низкой способностью к фагоцитозу. Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но завершающая фаза фагоцитоза формируется в более поздние сроки – через 2-6 месяцев.
Активность фагоцитоза повышается за счет опсонизации, с дефицитом компонентов системы комплемента связывают недостаточную эффективность фагоцитарной защиты у новорожденных.
Обычно дефицит фагоцитарных реакций проявляется увеличением лимфатических узлов, частыми кожными и легочными инфекциями, остеомиелитом, гепатоспленомегалией.
Вторичные нарушения фагоцитоза, как правило, развиваются на фоне медикаментозной терапии (при длительном применении цитостатиков0. Специфический иммунитет осуществляется Т – и В-лимфоцитами. Становление всех систем как клеточного, так и неспецифического иммунного ответа начинается при сроках около 2-3 недель, когда формируются мультипотентные стволовые клетки. Общая стволовая клетка – предшественница всех субпопуляций лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов может быть идентифицирована как СД 34 + Т – клетки. К 9-15-й неделе жизни появляются признаки функционирования клеточного иммунитета. Реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают наибольшего функционирования после рождения – к концу первого года жизни. Первичный лимфоидный орган – тимус- закладывается на сроке около 6 недель, и окончательное гистоморфологическое созревание претерпевает к возрасту гестации около 3 месяцев. С 6 недель у плода начинают типироваться НLА антигены, с 8-9 недели в вилочковой железе появляются малые лимфоциты, под влиянием гуморальных стимулов Т – лимфоциты дифференцируются в цитотоксические клетки, клетки-хелперы, супрессоры, клетки памяти. К моменту рождения абсолютное число Т – лимфоцитов у ребенка выше, чем у взрослого, но их характеристики ниже, чем у взрослых. Дифференцировки В — клеток начинается в печени или костном мозге. В ходе дифференцировки В – лимфоцитов осуществляется делеционная рекомбинация с генами иммуноглобулинов.
Прекращение пре –В- клеток в клетки, способные к продукции иммуноглобулинов, осуществляется под влиянием факторов тимуса.
Для окончательного созревания В – клеток с возможностью трансформации их в плазматические необходимо участие стромальных элементов лимфатических узлов, пейеровских бляшек кишечника, селезенки. Способность к продукции антител собственными клетками В- системы подтверждена у плода начиная с 11-12 недель.
Синтез иммуноглобулинов в период внутриутробного развития весьма ограничен, в период внутриутробного развития к плоду трансплацентарно переходят некоторые иммуноглобулины матери. Ребенок получает от матери широкий комплекс специфических антител ( как противобактериальных, так и противовирусных).
В течение первых месяцев жизни продолжаются распад и удаление тех иммуноглобулинов класса G, которые были переданы трансплацентарно. Одновременно происходит нарастание уровней иммуноглобулинов всех классов уже собственного производства.
В течение первых 4-6 месяцев материнские иммуноглобулины полностью разрушаются, и начинается синтез собственных иммуноглобулинов. В- лимфоциты синтезируют преимущественно LgM, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, синтез собственного LdG происходит более медленно.
К рождению у ребенка отсутствуют секреторные иммуноглобулины, их следы начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни, содержание секреторного IgA достигает максимальных значений лишь к 10-12 годам. Состояния в иммунной системе обозначается как физиологическая транзиторная гипоиммуноглобулинемия детей раннего возраста. Возрастные физиологические особенности иммунитета у детей раннего возраста определяют значительное повышение их чувствительности как к инфекционным факторам среды, так и к аллергенной экспозиции, в связи с чем необходимо полноценное грудное вскармливание.
Молозиво и нативное женское молоко, содержащие большое количество IgA, макрофагов и лимфоцитов, компенсируют незрелость общего и местного иммунитета у детей первых месяцев жизни.
Повышение уровня сывороточных и секреторных иммуноглобулинов к 5 годам совпадает со снижением уровня инфекционной заболеваемости.
Источник
Наследственные синдромы недостаточности костного мозга почти всегда обнаруживаются в детском возрасте симптомами, связанными с цитопенией, или характерными физическими аномалиями. Недостаточность костного мозга, часто скрытая в начальном периоде, к моменту распознавания может проявляться как угнетение одного или нескольких ростков кроветворения.
Анемия Фанкони. Классический фенотип анемии Фанкони имеет следующие признаки: семейная апластическая анемия (аутосомно-рецессивный тип наследования), низкорослость, отсутствие либо гипоплазия большого пальца или лучевой кости, микроцефалия и гипопигментированные пятна (“кофе с молоком”).
Диагностическая значимость совокупности данных признаков уступает тесту определения кластогениндуцированных разрывов хромосом гп уИго. Спектр клинических проявлений может также включать гипертелоризм, недоразвитие половых желез, различные аномалии скелета, глухоту, дефекты ЖКТ и сердечно-сосудис- той системы. С недавних пор почти треть пациентов с анемией Фанкони составляют лица без очевидной физической патологии, поэтому у всех пациентов моложе 30 лет, имеющих цитопении и малоклеточный костный мозг, необходимо проводить исследования хромосомных аберраций, вызываемых диэпоксибутаном (ДЭБ) или митомицином С (ММС). Эти агенты, вероятно, усиливают нарушение репарации ДНК, которое является следствием генетического дефекта при данном аутосомно-рецессивном заболевании.
Гематологические проявления при анемии Фанкони могут варьироваться от нормального количества клеток крови с небольшим повышением уровня гемоглобина Р до тяжелой панцитопении с полной зависимостью больного от гемотрансфузий. Аналогично в костном мозге может наблюдаться снижение клеточности от умеренной до сильной степени. Первая линия поддерживающей терапии — андрогены, которые эффективны приблизительно у 50 % пациентов. Вначале обычно реагирует эритроидный росток (в течение 1-2 мес), затем гранулоцитарный; последним повышается содержание тромбоцитов, что наименее надежно и может наблюдаться только через год. У большинства пациентов после прекращения введения андрогенов возникают рецидивы. Трансплантация костного мозга от подходящего совместимого донора является в настоящее время единственным радикальным методом терапйи, при котором удается добиться 5-летнего выживания 2/з пациентов. Обычная высокодозная химиотерапия, назначаемая перед трансплантацией костного мозга, должна быть ограничена из-за чувствительности к ней гемопоэтических клеток при анемии Фанкони (глава 8). В будущем может оказаться полезной генная терапия аутологичного костного мозга.
Пациенты без цитопений имеют значительный риск развития новообразований, включая лейкоз (обычно миелоидный), предлейкоз и карциному (рак) (в частности, сквамозный и гепатоцеллюлярный). Общая частота возникновения злокачественных новообразований приближается к 20 %. После трансплантации костного мозга часто образуются эпителиальные опухоли, хотя они не всегда угрожают жизни пациента.
Анемия Даймонда-Блэкфана. Изолированную врожденную недостаточность эритропоэза называют анемией Даймонда-Блэкфана (АДБ). Диагностическими критериями являются: 1) ретикулоцитоления с макроцитарной или нормо- цитарной анемией; 2) нормальная клеточность костного мозга с изолированной эритроидной гипоплазией и 3) нормальное или близкое к нормальному количество лейкоцитов и тромбоцитов.
В большинстве случаев АДБ развивалась спорадически, хотя в различных семьях зарегистрированы аутосомно-ре- цессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. Пациент обычно попадает под медицинское наблюдение в течение первых 6 месяцев жизни и только изредка — после 1 года. Физические аномалии выявляются почти у 25 % пациентов (в зависимости от тщательности обследования). Лекарственное средство первого ряда — преднизолон. Эффективен более чем у 50 % детей, однако преимущественно при длительном использовании, что обусловливает развитие обычных для этого препарата побочных действий. Рефрактерным пациентам показана долгосрочная трансфузионная поддержка с соответствующей продолжительной терапией дефероксамином для выведения избытков железа. У 15-20 % всех больных АДБ возникают спонтанные ремиссии. Отдаленные осложнения включают перегрузку железом, сепсис и миелоидные лейкозы, которые могут оказаться смертельными.
Транзиторная детская эритробластопения. В соответствии с названием транзи- торная детская эритробластопения (ТДЭ) подразумевает резкое, но временное подавление эритропоэза. Такое угнетение — отличительный признак ТДЭ, однако окончательный диагноз часто ставится ретроспективно. Вероятной причиной заболевания является вирусная инфекция клеток эритроидного ростка, хотя тест на обнаружение парвовируса редко бывает положительным. Проявления синдрома включают изолированную анемию, ретикулоцитопению и обнаруживаемую при исследовании костного мозга глубокую гипоплазию эритроидного ростка, т. е. аналогичны таковым при АДБ. Как и при АДБ, миелоидный и мегакариоци- тарный ростки существенно не повреждены. Различия между двумя синдромами устанавливают на основании клинических данных. Первые признаки проявления ТДЭ обычно наблюдаются у детей старше 2 лет. Наличие в анамнезе вирусных инфекций подтверждает диагноз ТДЭ (хотя, конечно, у детей с АДБ также развиваются вирусные инфекции, иногда непосредственно перед появлением симптомов). В течение острой, ретикулоцитопенической, фазы ТДЭ маркеры напряжения эритропоэза (стрессорного эритропоэза) вообще отсутствуют, что является диагностическим критерием; иными словами, обнаружение данных маркеров в этой фазе свидетельствует о развитии АДБ. К маркерам напряжения эритроцита относятся увеличение среднего объема эритроцитов, уровня гемоглобина Р и уровня антигена I. Однако эти маркеры могут выявляться в течение восстановительного периода, что затрудняет дифференциальный диагноз ТДЭ и АДБ; но нормализация количества ретикулоцитов у пациента, не получавшего стероидов, позволяет исключить диагноз АДБ. Таким образом, если лечащий врач имеет серьезные основания предполагать у пациента ТДЭ, то больного можно просто наблюдать. При постановке этого диагноза восстановление произойдет в течение 1-2 месяцев. Пациенты часто удовлетворительно переносят снижение уровня гемоглобина до 50 г/л, не нуждаясь в трансфузионной поддержке.
Тромбоцитопения с отсутствием лучевых костей. Характерная физическая аномалия при этом редко встречающемся синдроме — отсутствие лучевых костей (двустороннее) при наличии больших пальцев (при анемии Фанкони большие пальцы отсутствуют). Заболевание обнаруживается у младенцев в первые недели жизни на основании выраженной физической аномалии или из-за геморрагических проявлений. Характер наследования аутосомно-рецессивный. При исследовании костного мозга, наряду с нормальным миело- и эритропоэзом, регистрируется отсутствие, гипоплазия или незрелость развивающихся,мегакариоцитов. Анемия с ретикулоцитозом может возникнуть вследствие кровавой диареи, связанной с потреблением коровьего молока. Соответственно, исключение из рациона пациента этого продукта приводит к улучшению его состояния.
Нередко наблюдается лейкемоидная реакция с резко увеличенным количеством лейкоцитов. Эффективны лишь переливания тромбоцитов. Если пациенты переживают первый год, что происходит в большинстве случаев, долгосрочный прогноз положителен, при этом количество тромбоцитов обычно стабильно превышает 100 000/мкл.
Амегакариоцитарная тромбоцитопения. Амегакариоцитарная тромбоцитопения — гипомегакариоцитарный аналог анемии Даймонда-Блэкфана. Лучевые кости — в наличии; физические аномалии — лишь в качестве исключения. Тромбоцитопения у младенца в основном проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни, при этом в костном мозге наблюдается селективное угнетение мегакариоцитов. Характер наследования рецессивный, в некоторых случаях аутосомный, в других — сцепленный с Х-хромосомой. Благотворное влияние на течение заболевания оказывают кортикостероиды и/или андрогены, хотя средний срок выживания составляет только 5 лет. У многих пациентов развивается апластическая анемия. Эффективна трансплантация костного мозга.
Клинический пример
Мужчина в возрасте 28 лет, почувствовав слабость, пришел на прием к терапевту. За несколько недель до появления этого ощущения у пациента отмечались головные боли, недомогание, миалгия, лихорадка и озноб. За два-три дня до визита к врачу появилась диффузная яркая макуло-папу- лезная сыпь и боли в суставах. Уже около 1 недели пациент ощущает слабость и утомляемость, а в последние несколько дней — постоянную одышку при обычной физической нагрузке, без лихорадки, потливости или озноба. При физикальном обследовании выявлена бледность, не связанная с каким-либо острым состоянием. Частота дыхания составляет 22/мин, пульс регулярный с частотой 100/мин. Температура тела нормальная. Выраженная бледность кожи и слизистых. Сыпи нет, лимфаде- нопатия не выявлена. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий. Конечности не изменены. При ректальном обследовании — стул коричневый, без скрытой крови. Нервная система без изменений. В моче отсутствуют эритроциты и билирубин. Данные клинического анализа крови: гемоглобин — 50 г/л, гематокритное число —15 % при среднем объеме эритроцита 93 мкм3; лейкоциты — 4500/мкл, лейкоцитарная формула в норме; количество тромбоцитов — 320 000/мкл. В мазке периферической крови внешний вид тромбоцитов и лейкоцитов нормальный. Окраска и форма эритроцитов — без отклонения от нормы. Полихромазия не выявлена.
Вопрос 1. Каков следующий этап обследования?
Ответ. Детально расспросить пациента с целью выявить признаки возможного кровотечения из желудочно-кишечного, мочеполового тракта или слизистых. Выяснить, была ли у пациента темная моча; это позволит определить, имелись ли в прошлом гемолитические эпизоды с бийирубинурией.
В данном случае никакой новой информации получено не было.
Вопрос 2. Что выполнено далее?
Ответ. Определено количество ретикулоцитов, а также активность ЛДГ, содержание гаптоглобина, билирубина в крови и гемосидерина в моче. Полное отсутствие ретикулоцитов. Другие исследования не выявили никаких аномалий.
Вопрос 3. Как интерпретировать результаты обследования?
Ответ. Костный мозг не реагирует адекватно на анемию, так как нет продукции молодых клеток (ретикулоцитов). Признаков гемолиза при лабораторном обследовании не обнаружено. Нормальные показатели активности ЛДГ и содержания билирубина и гаптоглобина указывают на то, что в последнее время не было каких-либо гемолитических эпизодов. Нормальный уровень гемосидерина в моче свидетельствует об отсутствии в ближайшем анамнезе больного гемолиза (в противном случае гемосидерин откладывался бы в клетках почечных канальцев, которые при слущивании привели бы к появлению в моче железосодержащих пигментов).
Вопрос 4. Каков следующий шаг?
Ответ. Выполнено исследование костного мозга. Цитоз оказался нормальным. Предшественники тромбоцитов и лейкоцитов в границах нормы. Однако выявлено очень мало всех видов предшественников эритроцитов. Обнаружено несколько гигантских пронормобластов, которые содержали внутриядерные включения свободного аморфного розового материала. Положительными оказались дополнительный анализ крови на наличие генома парвовируса В19 (анализ ДНК методом дот-блот-гибридизации) и тест на ВИЧ.
Вопрос 5. Каков вероятный диагноз?
Ответ. Больной, скорее всего, инфицирован парвовирусом В19 на фоне ВИЧ-инфекции.
Вопрос 6. Как лечить анемию у этого пациента?
Ответ. Пациенту было проведено переливание эритроцитов. Вводился также внутривенный иммуноглобулин.
Продолжение наблюдения
У пациента были определены количество СБ4+-клеток и вирусная нагрузка. Начато соответствующее лечение ВИЧ-инфекции. В течение следующих 2-х недель развился ретикулоцитоз и временно повысилось гематок- ритное число. Однако для сохранения его на приемлемом уровне было назначено постоянное введение иммуноглобулина.
Избранная литература
Акег В. Р. (ес!.). РеппаЫ НетаЫо&у. ЫеуУогк: СЬигсЬШ Ьтп^опе, 1989.
Эта монография включает исчерпывающие сведения по эпидемиологии, генетике, истории, а также обзор клинических наблюдений, методов лабораторной диагностики и лечения синдромов недостаточности костного мозга, в основном конституциональных, которые развиваются на ранних этапах жизни.
НоЯшап К. Н. еЬ а1. (ес!з). Нета1о1о%у: Вазгс Рппсгр1ез апй Ргасйсе, 2пс1 ес1. Уогк: СЬигсЬШ Ьтп^зите, 1995.
Фундаментальный учебник по гематологии, в котором обсуждаются фактически все синдромы недостаточности костного мозга, представленные в данной главе. Приводятся полезные диагностические и терапевтические схемы, хотя они не являются единственно возможными.
ЗсЬгоейег-КигСЬ Т. М., АиегЬасЬ А. Б., ОЪе С. (ейз). Рапсопг Апетга: СНпгса1′, Су1о&е- пеЫс, апй ЕхрептепШ А$рес1$. Уогк: 5рпп§ег-Уег1а§; 1989.
В книге представлен полный спектр клинических вариантов анемии Фанкони (АФ) с рассмотрением анатомических аномалий, примеров наследования, возраста манифестации заболевания, вариантов лечения. Однако в ней отсутствуют последние данные о молекулярных основах АФ и применении смягченных режимов трансплантации.
Уоип§ N. 5., Акег В. Р. Ар1азЫс Апетга, Асдиггей апй ЫкепЬей. РЫ1ас1е1рЫа: \Л В. 5аип- Йегз; 1994.
Это полное руководство, в котором много сведений о патофизиологии и молекулярных механизмах синдромов недостаточности костного мозга, а также рассмотрена возможность использования большого количества современных терапевтических средств, таких как факторы роста, при лечении АА.
Уоип§ N.. Ке15и М. (ейз). Бги^ геЫ;ес1 Ыоос!
- НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОСТНОГО МОЗГА
- Глава 7 Недостаточность костного мозга, апластическая анемия
- ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА
- Поджелудочной железьі недостаточность и дисфункция костного мозга
- ГЛАВА 6 ЦИТОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
- Получение костного мозга
- Трепанобиопсан костного мозга
- ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
- Клеточный состав костного мозга
- Трансплантация костного мозга
- Трансплантация костного мозга
- Аплазия костного мозга
- Трансплантация костного мозга. Реакция «трансплантат против хозяина»
- Структурная организация костного мозга
- Строение костного мозга
- ПОЛУЧЕНИЕ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА МЫШИ
Источник