Синдром клайнфельтера этиология и патогенез

Синдром Клайнфельтера — заболевание, обусловленное присутствием в мужском кариотипе более одной женской Х-хромосомы. Патология является наследственной и характеризуется нарушением синтеза тестостерона (мужского полового гормона), что приводит к нарушению полового развития, снижению фертильности (способности к зачатию), поведенческим особенностям.

Кариотипом называют набор признаков полного набора хромосом, например их размеры, форму, число. Кариотип позволяет определить характеристики индивида, включая пол. У здорового человека в генетическом наборе присутствует 46 хромосом, а именно 22 пары аутосомных (не определяющих пол) и одна пара (23-я) половых хромосом, которая определяет гендерную принадлежность. Пара половых хромосом женщины – ХХ, мужчины – ХY. То есть в норме кариотипы человека — 46,XX (женский) и 46,XY (мужской).

Самый частый вариант кариотипа при синдроме Клайнфельтера — 47,ХХУ, но к данному заболеванию также относятся и другие варианты полисомии (увеличения количества) Х-хромосомы, например 48,ХХХУ, 48,ХХУУ.

Часто встречаются мозаичные варианты заболевания, когда в одном организме присутствуют клетки с различным хромосомным набором, например 47,ХХУ/46,ХУ. В таких случаях клиническая картина обычно стёртая, классические проявления могут отсутствовать [10].

Причиной заболевания является хромосомная аномалия, возникшая либо на этапе деления клеток в зародыше в первые дни от зачатия (характерно для мозаичных вариантов), либо на этапе деления половых клеток (яйцеклеток и сперматозоидов) ещё до зачатия. При этом заболевание передаётся как от матери, так и от отца.

Нарушение деления клеток и нерасхождение хромосом возникает под действием неблагоприятных факторов внешней среды:

• химических веществ, которые нарушают веретено деления, оказывают мутагенное действие. К ним относятся некоторые лекарственные препараты, алкалоиды, особенно колхицин, нитраты, пестициды, растворители и др.;
• физических факторов (различных видов излучения).

Но в некоторых случаях невозможно выделить определённый неблагоприятный фактор, вызвавший данную мутацию.

Заболевание встречается очень часто: из 500 живорождённых мальчиков у одного будет синдром Клайнфельтера [9]. Фактором риска рождения ребёнка с данной патологией является возраст матери старше 35 лет, связи с возрастом отца не отмечено [10].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Минимальными признаками заболевания является недоразвитие яичек и полового члена, а также сниженная функция мужских половых желёз (яичек), которая проявляется недостаточной выработкой тестостерона и нарушением полового развития [2].

Обычно пациенты с синдромом Клайнфельтера имеют высокий рост, непропорционально длинные конечности, евнухоидный тип телосложения (широкие бёдра, узкий плечевой пояс), у взрослых пациентов отмечается склонность к ожирению, а дети чаще худые [1].

Вторичные половые признаки (борода, усы, низкий тембр голоса, широкие плечи, узкий таз и др.) недоразвиты, часто наблюдается оволосение по женскому типу, в половине случаев формируется гинекомастия (увеличение молочных желёз). Гинекомастия, как правило, двусторонняя, не сопровождается болевыми ощущениями [3].

В детском и подростковом возрасте часто отмечается снижение иммунитета, что сопровождается частыми острыми респираторными заболеваниями, протекающими с осложнениями в виде пневмонии и отитов.

Отмечается лёгкое отставание в умственном, физическом, моторном, речевом развитии. Затруднена социализация пациентов за счёт особенностей характера и телосложения. Пациенты с синдромом Клайнфельтера часто замкнуты, склонны к агрессии и депрессивным состояниям.

Патология опорно-двигательной системы проявляется различными деформациями грудной клетки и позвоночника. Характерны сколиоз, сужение грудной клетки, с возрастом развивается остеопороз, характеризующийся частыми переломами и плохим их срастанием [2].

У таких пациентов возникает брадикардия, т. е. урежение сердцебиения, у них холодные руки и ноги, повышено потоотделение на ладонях и стопах. Эти симптомы связаны с особенностями нервной регуляции [7].

Мужчины с синдромом Клайнфельтера особо подвержены развитию онкологических заболеваний молочной железы и крови, неврологической патологии в виде эпилепсии, сахарному диабету, мочекаменной болезни, обструктивным заболеваниям органов дыхания, ревматическим заболеваниям.

Нарушения психики проявляются в виде шизофрении и маниакально-депрессивного расстройства. Также характерными являются расстройства аутистического спектра, которые проявляются некоторыми поведенческими особенностями (аутистическими чертами):

• трудности с восприятием социальных знаков (жестов, тона голоса);
• повторяющиеся стереотипные движения;
• замкнутость;
• повышенная чувствительность к некоторым эмоциональным раздражителям;
• агрессия;
• нерегулируемые эмоции;
• трудности в понимании речи;
• наличие специальных интересов [7].

Нарушение сперматогенеза вплоть до азооспермии (отсутствия живых сперматозоидов в эякуляте) приводит к бесплодию. У некоторых мужчин сохраняется детородная функция, возможно самостоятельное зачатие, но чаще приходится прибегать к использованию вспомогательных репродуктивных технологий — экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) с внутриклеточной инъекцией сперматозоида.

Часто больные синдромом Клайнфельтера страдают патологиями зубочелюстной системы:

• множественным кариесом;
• изменением прикуса;
• ранней потерей зубов;
• ретенцией (неполным прорезыванием зубов) и дистопией (неправильным расположением) клыков верхней челюсти,
• патологической стираемостью жевательной поверхности моляров (жевательных зубов),
• хроническим катаральным гингивитом (воспалением дёсен, сопровождающимся их повышенной кровоточивостью, отёком, нарушением функций),
• резорбцией (истончением и разрушением) межзубных перегородок.

Наличие избыточной Х-хромосомы приводит к нарушению дифференцировки гонад (половых желёз). При внутриутробном развитии до восьмой недели беременности половые железы плода развиваются по нейтральному типу. В дальнейшем под действием У-хромосомы гонады проходят преобразование и превращаются в яички. У мужчин с синдромом Клайнфельтера этот процесс нарушен, яички остаются маленькими, недоразвитыми, что сопровождается снижением выработки тестостерона.

Как и при других хромосомных аномалиях, возможно формирование иммунодефицитных состояний, пороков развития плода, особенно сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов зрения [2].

Снижение синтеза тестостерона приводит к недоразвитию полового члена, замедляется продвижение яичек в мошонку, что приводит к крипторхизму (неопущению яичек в мошонку) [7].

В подростковом возрасте не формируются, либо формируются замедленно вторичные половые признаки, а именно не происходят метаморфозы голоса, оволосение и отложение жира идёт по интерсексуальному типу (есть признаки и мужского, и женского пола)[3].

Под действием женских половых гормонов при тотальном дефиците тестостерона происходит формирование гинекомастии, которая, как правило, носит необратимый характер.

Нарушение формирования яичек сопровождается патологией сперматогенеза. Даже на фоне проводимого гормонального лечения в большинстве случаев наблюдается астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов), олигоспермия (малое количество сперматозоидов), азооспермия (отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте).

При отсутствии гормональной терапии заболевания половая функция значительно снижена, либидо (половое влечение) практически отсутствует, эрекции слабые либо отсутствуют.

Основная классификация синдрома Клайнфельтера:

• Чистая форма. При этой форме кариотип пациентов — 47,ХХУ. Такие пациенты составляют около 80 % случаев заболевания.
• Мозаичная форма (47,ХХУ/46,ХУ). При этой форме в организме пациента имеются разные клоны клеток, среди которых есть клетки с разными хромосомными наборами. Клиническая картина при такой форме заболевания зависит от процентного соотношения клеток с нормальным хромосомным набором и патологическим. Чем выше процент патологических клеток, тем симптомы более выражены. При преобладании клеток с нормальным хромосомным набором клинических проявлений может не быть вовсе, либо они будут стёрты. В таких случаях синдром выявляется чаще всего при обследовании по поводу бесплодия или не выявляется вообще. Встречаются случаи, когда в организме присутствует три и более клона клеток.

Также синдром Клайнфельтера различается по количеству Х-хромосом. В зависимости от их количества изменяются и клинические проявления заболевания: чем больше Х-хромосом, тем более явными будут проявления синдрома (47,XXY, 48,XXXY и др.) [10].

Классификация по Wilkins L. (1963 г.) в модификации Кулаковой Т.А. (1983 г.) объединяет все виды анеуплойдий (численных аномалий) у пациентов с мужским фенотипом и увеличением числа Х и У-хромосом, а также различные их мозаичные формы, сопровождающиеся нарушением развития семенных канальцев. Однако эта точка зрения в данный момент не считается ведущей [3].

Частыми осложнениями синдрома Клайнфельтера являются тяжёлые респираторные заболевания, связанные со сниженным иммунитетом. Снижение иммунитета в этом случае обусловлено нарушением формирования и дифференцировки клеток, отвечающих за противовирусный и противоопухолевый иммунитет. Наиболее опасными периодами являются детский и подростковый: вероятность инфекционных осложнений выше всего именно в это время, есть вероятность летального исхода. В младенческом возрасте повышенная смертность связана с пороками развития, иммунодефицитом.

Такие пациенты более подвержены развитию онкологических заболеваний, что достаточно часто является причиной смерти. Большинство пациентов с синдромом Клайнфельтера бесплодны [5]. Следствием остеопороза являются частые переломы, что приводит к ограничению двигательной активности, а в сочетании со сниженным иммунитетом и частыми респираторными заболеваниями возможно развитие пневмосклероза и дыхательной недостаточности [8].

Нарушение гормонального статуса приводит к повышению холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови, что является причиной развития атеросклероза. Он сопровождается уменьшением просвета сосудов, развитием ишемической болезни сердца, поражением сосудов мозга и почек. Итогом таких поражений являются инфаркты миокарда, инсульты, почечная недостаточность.

Больные с синдромом Клайнфельтера первично обращаются к таким специалистам, как педиатры, эндокринологи, урологи с жалобами на задержку полового развития, ожирение, увеличение грудных желёз, маленькие размеры яичек и полового члена, неопущение яичек в мошонку [5].

Обязательно проведение оценки полового созревания по шкале Таннера [6]. При этом оцениваются оволосение, размеры полового члена, яичек, цвет мошонки. У больных с синдромом Клайнфельтера будет выявлено отставание в развитии, остановка развития на начальных этапах, что проявляется уменьшенными размерами полового члена, яичек, скудным оволосением, слабой пигментацией мошонки.

При обследовании гормонального статуса отмечается повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, при этом резкое снижение тестостерона. Также отмечается повышение эстрадиола (одного из женских половых гормонов), что вызвано избыточным отложением жировой ткани [6]. Повышается глобулин, связывающий половые гормоны, что приводит к ещё большему снижению тестостерона [5].

Основным и самым точным методом подтверждения синдрома Клайнфельтера является кариотипирование. При этом подсчитывается количество хромосом в клетках, определяется их структура, что позволяет выявить различные хромосомные аномалии. При данном методе диагностики возможно определение и мозаичных форм заболевания. Иногда при исследовании крови определяется нормальный хромосомный набор, но при наличии характерных клинических проявлений показано проведение хромосомного анализа клеток, получаемых при биопсии ткани яичек и в других культурах клеток для исключения тканевого мозаицизма.

Возможно определение полового хроматина (вещества хромосом) в буккальном (щёчном) эпителии пациентов, что позволяет быстро определить наличие избыточной Х-хромосомы. Этот метод используется для экспресс-диагностики синдрома Клайнфельтера. При данном заболевании половой хроматин будет определяться в клетках эпителия. Для исследования соскабливается эпителий с внутренней поверхности щеки, окрашивается специальным методом и осматривается под микроскопом. Результат можно получить уже через несколько минут.

Остальные методы диагностики являются вспомогательными.

При проведении ультразвукового исследования органов мошонки определяются маленькие размеры и уплотнение ткани яичек, иногда отсутствие яичек в мошонке, визуализация их в паховом канале. Ультразвуковое исследование грудных желёз выявляет разрастание ткани молочной железы, что говорит об истинной гинекомастии [6].

При рентгенологическом исследовании определяется снижение плотности костной ткани, отставание костного возраста от календарного. При помощи данного исследования можно определить различные деформации костей, суставов.

При обследовании у невролога отмечаются отставание психического развития, расстройства аутистического спектра.

Такие пациенты часто наблюдаются у иммунологов, ревматологов по причине повышенного риска аутоиммунных заболеваний [4].

При анализе углеводного обмена обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет. Часто встречается гипофункция щитовидной железы, которую можно выявить по увеличению содержания тиреотропного гормона в крови.

Установление диагноза до рождения ребёнка возможно с помощью неинвазивного пренатального генетического теста с определением количества половых хромосом. В основе этого теста лежит анализ ДНК плода, находящейся в крови матери./> В качестве метода инвазивной диагностики рекомендуется проведение биопсии ворсин хориона под контролем УЗИ.

При проведении заместительной гормональной терапии препаратами тестостерона необходимо регулярное наблюдение за пациентом: проведение денситометрии (исследования плотности костной ткани), выполнение общего, биохимического, гормонального анализа крови, включающего в себя исследование уровней тестостерона и лютеинизирующего гормонов. Такие исследования должны проводиться не реже, чем один раз в год [4].

Дифференцировать синдром Клайнфельтера необходимо с другими заболеваниями и состояниями, при которых снижается выработка тестостерона. К таким заболеваниям относятся:

• орхит (воспаление яичка);
• приобретённая анорхия (отсутствие яичек);
• неопущение и дистопия яичек;
• травмы яичек;
• синдром Нунан — генетический дефект, который вызывает определённые физические аномалии, включая невысокий рост, пороки сердца и аномальный внешний вид.
• синдром Прадера — Вилли — генетическое заболевание, характеризующаяся утратой отцовской 15-й хромосомы [4].

Синдром Клайнфельтера в данный момент считается неизлечимым заболеванием, так как является следствием хромосомной аномалии. При помощи лечения можно добиться уменьшения клинических проявлений болезни, восстановления половой функции.

В связи с недостатком мужских половых гормонов пациентам с синдромом Клайнфельтера показана заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона [2]. Начинать лечение следует как можно раньше для предотвращения развития симптомов, связанных с андрогенной недостаточностью.

Если вовремя начать заместительную гормональную терапию, можно добиться уменьшения молочных желёз, вплоть до полного исчезновения гинекомастии. Если гинекомастия сохраняется, то проводится хирургическое удаление грудных желёз [3].

Подбор препарата и дозы тестостерона проводится индивидуально, при передозировке возможно появление нежелательных состояний:

• полицитемии (повышения количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к сгущению крови, нарушению кровообращения);
• резкого увеличения полового влечения, что может стать причиной совершения противоправных действий;
• приапизмы (болезненной, патологической эрекции, не связанной с половым влечением);
• развития отёчного синдрома;
• патологии со стороны кожи и волос в виде себореи, акне, потери волос [4].

В качестве заместительной гормональной терапии предпочтение отдаётся препаратам тестостерона длительного действия [3].

Большинство врождённых пороков развития подлежит хирургической коррекции. При крипторхизме показано оперативное лечение с целью опущения яичек в мошонку, иногда проводится протезирование яичек. Возможно протезирование полового члена с целью увеличения его размеров.

Обязателен контроль эндокринолога с целью выявления и своевременного лечения нарушений углеводного обмена, сахарного диабета, коррекции массы тела.

Ранее считалось, что получение потомства от мужчин с синдромом Клайнфельтера невозможно, но с развитием вспомогательных репродуктивных технологий все изменилось. В яичках присутствуют сперматозоиды на ранних стадиях развития, а получение этих клеток при помощи биопсии позволило проводить экстракорпоральное оплодотворение материалом пациентов даже с азооспермией. В таких случаях обязательно обследовать эмбрионы для исключения хромосомных аномалий.

Иногда возможно зачатие естественным путём, особенно при мозаичных формах заболевания, но даже в таких случаях рекомендовано проведение инвазивной диагностики до 12 недель беременности для исключения хромосомных аномалий.

При синдроме Клайнфельтера возможна смена сексуальной ориентации, при этом по желанию пациента проводятся пластические операции по смене пола, сопровождающиеся приёмом женских половых гормонов.

Прогноз при синдроме Клайнфельтера, как правило, благоприятный, исключение составляют случаи наличия у пациентов грубых врождённых пороков развития.

При своевременно начатой заместительной гормональной терапии возможно полное избавление от симптомов заболевания [4]. При отсутствии лечения нарушается социализация пациентов, часто возникают осложнения со стороны костной, эндокринной, нервной систем.

Методы первичной профилактики синдрома Клайнфельтера на данный момент не разработаны. Рекомендовано деторождение при возрасте матери до 35 лет, проведение скрининговых ультразвуковых исследований во время беременности с целью исключения пороков развития.

Выявление заболевания во время беременности и его подтверждение кариотипированием плода может являться причиной для прерывания беременности по медицинским показаниям. Однако это возможно лишь при согласии женщины и после проведения пренатального консилиума.