Синдром истощенных яичников клинические рекомендации

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Синдром истощения яичников (СИЯ) – это патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 40 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5 %, а в структуре вторичной аменореи – до 10 % [4, 9]. Существует ряд теорий, объясняющих причины истощения яичников: пре- и постпубертатная деструкция ооцитов яичников, хромосомные аномалии, аутоиммунные расстройства и др. Точная природа преждевременного выключения функции яичников неясна. Это состояние описывается как «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие генетические факторы (нарушения на коротком и длинном плече X хромосомы: дефект гена ZFX и генов, расположенных на участке Xq 21,3-q27; Xq-26,1-q27; Xq133-q21,1), ферментопатии (галактоземия), аутоиммунные, инфекционно-токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структурах гонадотропинов и/или их действия [3,8].

Собственное клиническое наблюдение

В медицинский консультативный центр Новосибирского государственного медуниверситета обратилась пациентка Б., 26 лет с жалобами на отсутствие менструальной функции через год по окончании грудного вскармливания. В анамнезе единственная беременность, закончившаяся родами в срок, беременность осложнилась артериальной гипертензией. Общая прибавка массы за беременность ‒ 20 кг. После родов менструальная функция не восстановилась. Грудное вскармливание продолжалось полтора года. По окончании лактационного периода имела избыточную массу тела (ИМТ 32), за год похудела на 26 кг без применения медикаментов, и на момент обращения за медицинской помощью ИМТ составил 27. Из анамнеза: менархе в 14 лет, менструальный цикл установился через полгода, продолжительностью 28 дней, менструации по 4–5 дней. Соматический анамнез отягощен только детскими инфекциями – инфекционным паротитом и ветряной оспой. При сборе семейного анамнеза было выяснено, что у матери менструальная функция прекратилась в 35 лет, у тетки по материнской линии – в 37. Пациентка также предъявляла жалобы на ощущения приливов жара до 10 раз за сутки и гипергидроз в течение 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.

Материалы и методы исследования

Применяли тесты функциональной диагностики, исследование гормонов сыворотки крови, сыворотки крови на наличие антиовариальных антител, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистологическое исследование биоптатов яичников, иммуно-гистохимическое исследование биоптатов яичников.

Результаты исследования и их обсуждение

По тестам функциональной диагностики получены свидетельства выраженной гипофункции яичников: симптом зрачка был отрицательным, базальная температура была монофазная. Путем проведения гормональной пробы маточная форма аменореи была исключена. При двукратном исследовании гормонов сыворотки крови был выявлен гипергонадотропный гипогонадизм: уровень эстрадиола составил (23,8 ± 1,9) нг/мл (при норме от 40 до 300 нг/мл). Уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) был повышен до 38 мЕд/л, а лютеинизирующего (ЛГ) – до 46 мЕд/л.

Также проводили определение антимюллерова гормона. Антимюллеров гормон (АМГ), другие названия – антимюллеровская субстанция или антимюллеровый фактор, является одним из наиболее интересных маркеров репродуктивной системы женщины, появившихся за последние годы. Измерение АМГ позволило изучить более глубокие процессы роста и созревания фолликулов и уточнить патогенез некоторых гинекологических заболеваний. Максимума уровень АМГ достигает к расцвету репродуктивной функции женщины в 20–30 лет, после чего постепенно снижается и к менопаузе равняется нулю [1]. Уровень АМГ в течение менструального цикла женщины остается постоянным и почти не зависит от колебаний гипофизарных гонадотропинов [5, 7]. Одиночное измерение АМГ в любой день менструального цикла дает полную клиническую информацию о состоянии овариального резерва [6]. В последние годы АМГ был предложен как показатель наличия фолликулов у пациенток с ПИЯ. Massin N. et al. (цит. по [1]), измерили уровень АМГ, и сравнили его с данными биопсии яичников у пациенток с СИЯ и нормальным кариотипом. Уровень АМГ был значительно выше у женщин, у которых при биопсии было обнаружено более 5 фолликулов. При иммуногистохимическом исследовании экспрессии АМГ клетками гранулезы фолликулов было обнаружено, что у пациенток с СИЯ уровень выделения АМГ преантральными фолликулами находится в пределах нормы, однако в антральных фолликулах он снижен. Соответственно, был сделан вывод о важности измерения АМГ как маркера наличия персистирующих фолликулов у пациенток с СИЯ. Возможно, АМГ является лучшим показателем овариального резерва, чем базальные уровни ФСГ и ингибина В [1]. Всё вышеописанное послужило основанием для определения АМГ у пациентки Б. Антимюллеров гормон у нее определялся в следовых количествах – 0,26 нг/мл. После введения эстрадиола наблюдали снижение ФСГ и ЛГ.

Высокий уровень гонадотропных гормонов и адекватная реакция на введение эстрадиола позволили нам предполагать, что у пациентки были сохранены резервные способности гипоталамо-гипофизарной системы, в то время как яичники, вероятно, лишены рецепторного аппарата для адекватного ответа на гонадотропную стимуляцию. Антитела к яичниковой ткани не обнаружены, следовательно, исключили аутоимунный генез патологического состояния. Лапароскопическим доступом была выполнена биопсия яичников, после чего провели иммуно-гистохимическое и патоморфологическое исследование биоптатов.

При гистологическом исследования биоптата яичника было установлено отсутствие примордиальных фолликулов (рис. 1), при окраске по Ван Гизону (метод окраски микропрепаратов, предназначенный для изучения структуры соединительной ткани. Красителем служит смесь кислого фуксина и пикриновой кислоты, причем первый компонент окрашивает коллагеновые волокна в ярко-красный цвет, а второй придает прочим структурам ткани жёлтую окраску) выявлен фиброз стромы, многочисленные артерии и вены (рис. 2). Результаты иммуногистохимического исследования на рецепторы эстрогена и прогестерона показали отрицательный результат.

Рис. 1. Яичник. Отсутствуют примордиальные фолликулы. (Окр.гематоксилин-эозин х100)

Рис. 2. Фиброз стромы яичника. (Окр. По Ван-Гизону 1х 200)

Вывод: результаты патоморфологического исследования яичников подтвердили клинически установленный диагноз синдрома истощения яичников (СИЯ).

Описываемый случай вызывает интерес необычно ранним дебютом заболевания, ведь, как правило, возраст пациенток с СИЯ колеблется в пределах 35–38 лет, а также появлением клинических симптомов после нормальных родов и лактационного периода. Преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60–70 % [3], соответствующие симптомы эстрогенного дефицита и имели место в описываемом случае. Так как прямым следствием эстрогенного дефицита в молодом возрасте является возникновение тяжелых нейро-обменно-эндокринных нарушений, основная задача терапии сводится к профилактике таких нарушений, нормализации гормонального фона, профилактике остеопороза. Согласно исследованиям, опубликованным в последние 10 лет, основными принципами заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток с ПНЯ являются:

• использование натуральных эстрогенов в минимальных эффективных дозировках, создающих концентрацию эстрадиола в плазме крови на уровне ранней фолликулярной фазы менструального цикла;

• поскольку пациентки по возрасту относятся к репродуктивному периоду, преимущественно используется циклический режим ЗГТ (двухфазные эстроген-гестагенные препараты), на фоне сохраняется менструально-подобная реакция [2, 3].

Нашей пациентке была назначена заместительная гормональная терапия в циклическом режиме. На фоне лечения самочувствие ее улучшилось, регулярно наблюдается менструально-подобная реакция. В развитии СИЯ в описываемом случае, вероятно, сыграли роль генетические факторы.

Результатом анализа приведенного клинического случая стало создание алгоритма диагностики СИЯ и ведения пациенток с указанным синдромом (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики синдрома истощения яичников (СИЯ) и ведения пациенток с указанным синдромом

Рецензенты:

Кливер Е.Э., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии, ФГБУ «НИИПК им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, г. Новосибирск;

Киселева Т.В., д.м.н., врач акушер-гинеколог, МБУЗ НСО «Гинекологическая больница № 2», г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 11.07.2013.

Библиографическая ссылка

Якимова А.В., Надеев А.П., Макаров К.Ю. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-3. – С. 670-674;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32080 (дата обращения: 20.07.2020).

Источник