Синдром инфильтрации легочной ткани бронхофония

Синдром очагового
уплотнения легочной ткани обусловлен
заполнением альвеол воспалительной
жидкостью и фибрином (при пневмонии),
кровью (при инфаркте легкого), прорастанием
доли легкого соединительной тканью
(пневмосклероз, карнификация) вследствие
длительного течения воспаления легкого
или опухолевой тканью. Обычной жалобой
больных является одыш­ка; при осмотре
выражено отставание «больной» половины
грудной клетки при дыхании; голосовое
дрожание в зоне уплотнения усилено;
перкуторно над областью уплотнения
легкого отмечаются притупление
перкуторного зву­ка или тупость, а
при аускультации — бронхиальное дыхание,
усиление брон-хофонии и — при наличии
жидкого секрета в мелких бронхах —
звучные (кон-сонирующие) хрипы.
Рентгенологическое исследование
выявляет очаг затем­нения (т. е.
уплотнения) в легочной ткани, размеры
и форма которого определяются характером
заболевания, его стадией и некоторыми
другими факторами.

Инфильтрации
(очагового уплотнения) легочной ткани

Кашель (в начале
сухой, затем с мокротой), одышка смешанного
типа, боль в груди, связанная с дыханием
и усиливающаяся на вдохе. Повышение
температуры, озноб, общая слабость,
головная боль

Цианоз, увеличение
числа дыханий, отставание пораженной
половины в акте дыхания, Снижение
экскурсии грудной клетки.

Усиление голосового
дрожания над пораженной долей.

Тупой или притупленный
звук, ограничение подвижности нижнего
края легкого на вдохе.

Ослабленное
везикулярное или бронхиальное дыхание,
звучные мелкопузырчатые хрипы или
крепитация, бронхофония усилена.

Рентгенография:
затенение без четких контуров,
рестриктивный тип нарушения вентиляции,
уменьшение ЖЕЛ, РОвд, увеличение ЧД,
МОД.

104. Синдром повышенной воздушности легких.

Повышенной
пневмотизации легочной ткани (эмфизема).

Одышка смешанного
характера, кашель с отделением
слизисто-гнойной мокроты.

Акроцианоз
(периферический и цен­тральный),
бочкообразная грудная клетка, ограничение
экскурсии, набухание шейных вен, “часовые
стекла”, “барабанные палочки”.

Ослабление
голосового дрожания, снижение эластичности
и резистентности

Коробочный
перкуторный звук, нижние края легких
опущены вниз и ограничены в подвижности,
увеличена высоты стояния верхушек,
увеличены поля Кренига, уменьшение
границ сердечной тупости.

Ослабленное
везикулярное дыхание, ослаблена
бронхофония, ослабление сердечных
тонов.

Снижение ЖЕЛ, МОС
(максимальной объёмной скорости выдоха),
ПОС (пиковой объёмной скорости выдоха),
пневмотахиметрии выдоха, ФЖЕЛ, ОФВ1,
увеличение общей и функциональной
остаточной ёмкости легких (ФОЕ),
остаточного воздуха.

105. Синдром скопления жидкости в полости плевры. Симптомы, выявляемые физическими методами

Синдром скопления
жидкости в плевральной полости наблюдается
при ги­дротораксе (скопление
невоспалительной жидкости — транссудата,
например, при сердечной недостаточности)
или при экссудативном плеврите (воспаление
плевры). Для него характерны одышка,
которая появляется в результате
ды­хательной недостаточности, вызванной
сдавлением легкого и уменьшением
дыхательной поверхности, асимметрия
грудной клетки за счет увеличения той
ее половины, в плевральной полости
которой произошло накопление жидко­сти,
отставание «больной» половины грудной
клетки в акте дыхания. Над областью
скопления жидкости голосовое дрожание
резко ослаблено или не выявляется,
перкуторно определяется тупой звук или
абсолютная тупость, при аускультации
дыхание и бронхофония резко ослаблены
или отсутствуют. Рентгенологическое
исследование выявляет затемнение в
зоне скопления жид­кости, чаще в нижнем
отделе грудной клетки (при гидротораксе
нередко двустороннее). При этом верхняя
граница затемнения довольно четкая,
при ско­плении в полости плевры
транссудата она располагается более
горизонталь­но, при скоплении экссудата
— косо, совпадая с определяемой перкуссией
линией Дамуазо (см. «Экссудативный
плеврит»).

Инфильтрация
– избыточное
проникновение и накопление в альвеолах
выпота, содержащего различные клеточные
элементы, химические вещества (биологически
активные вещества).

В
зависимости от причины и характера
выпота инфильтрация бывает:

• воспалительная
  (при пневмонии,
  туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите,
  диффузных болезнях соединительной
  ткани);

• невоспалительная
  (при раке
  лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

Клинические
проявления:

• кашель;

• одышка;

• боль
  в грудной клетке – только при вовлечении
  в патологический процесс плевры;

• кровохарканье
  – при деструкции лёгочной ткани,
  туберкулёзе, стафилококковой пневмонии,
  раке лёгкого.

Общий
осмотр:

• «тёплый
  цианоз», обусловленный дыхательной
  недостаточностью;

• вынужденное
  положение на больном боку при поражении
  плевры.

Общий
осмотр грудной клетки:

• статический
  – асимметричность выбухания на стороне
  поражения у детей;

• динамический
  – отставание поражённой половины в
  акте дыхания, тахипноэ.

Пальпация
грудной клетки:

• усиление
  голосового дрожания;

• в
  начальной и конечной стадиях инфильтрации
  — тимпанический звук;

• в
  стадии разгара инфильтрации – тупой
  или притуплённый звук.

Топографическая
перкуссия: снижение
подвижности нижнего лёгочного края на
стороне поражения.

Аускультация
лёгких:

В
начальной стадии инфильтрата:

• ослабление
  везикулярного дыхания;

• появление
  незвучной крепитации (crepitatio
  indux).

В
стадии разгара:

• везикулярное
  дыхание и крепитация исчезают, появляется
  бронхиальное дыхание.

В
стадии разрешения (рассасывания)
инфильтрата:

• ослабление
  везикулярного дыхания;

• звучная
  крепитация (crepitatio
  redux)
  + звучные влажные мелкопузырчатые
  хрипы;

• могут
  быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

• бронхофония
  усилена.

Инструментальная
диагностика:

• основной
  метод исследования – рентгенография
  лёгких в прямой и боковой проекции –
  наличие затенений;

• спирография
  – рестриктивный тип нарушения функции
  внешнего дыхания, обусловленный
  дыхательной недостаточностью или
  смешанный с бронхообструктивным
  синдромом.

Клиническая
симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

• жалобы
  общего характера:

• лихорадка;

• общая
  слабость, недомогание;

• ознобы;

• потливость;

• миалгии;

• кардиальные
  жалобы – сердцебиение, обмороки,
  приступы удушья;

• церебральные
  жалобы – головные боли, нарушение сна,
  бред, галлюцинации, спутанность сознания;

• диспепсические
  жалобы – снижение аппетита, тошнота,
  рвота.

Особенность:
пневмонии, вызванные микоплазмой,
хламидией, легионеллой, протекают с
преобладанием общеинтоксикационного
синдрома, бронхолегочные проявления
скудные, поэтому эти пневмонии называют
«атипичными».

Изменения,
выявляемые при
общем осмотре
больных пневмонией:

• сознание
  – угнетенное до гипоксической комы
  при крайне тяжелой пневмонии, острой
  дыхательной недостаточности;

—
бред, галлюцинации у детей, алкоголиков
на фоне интоксикации;

• может
  быть вынужденное положение на больном
  боку;

• кожа
  холодная, цианоз с мраморным оттенком;

• герпетические
  высыпания на губах и крыльях носа;

• лихорадочное
  лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование
органов дыхания
– проявления синдрома инфильтрации
легочной ткани.

Исследование
сердечно-сосудистой системы
– тахикардия, акцент II
тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная
диагностика пневмонии:

• общий
  анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы
  влево, токсигенная зернистость
  нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные
  изменения;

при
вирусных пневмониях: лейкопения,
относительный лимфоцитоз.

• биохимический
  анализ крови – повышение уровня
  фибриногена, положительный С-реактивный
  белок – острофазовые показатели; при
  тяжелом течении – лабораторные
  проявления почечной, печеночной
  недостаточности;

• иммунологическое
  исследование крови – при вирусных,
  атипичных пневмониях – обнаружение
  диагностического титра специфических
  антител;

• анализ
  мокроты: — общий (микроскопический):
  много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная
  флора – окрашивание по Граму, выявление
  атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

—
бактериологический: верификация
возбудителя, определение

его
чувствительности к антибиотикам;
значимое количество

105
– 107
микробных тел в 1 мл.

• Общий
  анализ мочи – может быть лихорадочная
  протеинурия, гематурия.

Инструментальная
диагностика пневмонии:

• R-графия
  органов грудной клетки в 2-х проекциях
  – основной метод — очаговые и
  инфильтративные затемнения, усиление
  легочного рисунка;

• R-томография,
  компьютерная томография легких – при
  абсцедировании — для дифференциальной
  диагностики с туберкулезом, раком
  легкого.

• Бронхоскопия
  – при подозрении на рак, инородное
  тело, лечебная — при абсцедировании.

• ЭКГ
  – при тяжелом течении для выявления
  признаков перегрузки правых отделов
  сердца.

• Спирография
  – при наличии других заболеваний
  системы органов дыхания.

Основные
принципы лечения пневмонии:

• щадящий
  режим;

• полноценное
  питание;

• медикаментозная
  терапия:

• этиотропная:
  антибактериальная, противовирусная,
  грибковая, антипротозойная;

• дезинтоксикационная
  — солевые растворы;

• патогенетическая
  – при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты
(гепарин), антиферментные препараты
(контрикал), глюкокортикоиды,
кислородотерапия, антиоксидантная
терапия, иммунокоррегирующая терапия;

• симптоматическая
  терапия: бронхолитики, муколитики,
  анальгетики, антипиретики;

• немедикаментозное
  лечение:

• физиотерапевтическое
  лечение – УВЧ, магнитотерапия,
  лазеротерапия, КВЧ-терапия;

• ЛФК,
  дыхательная гимнастика.

Плеврит
– это воспаление плевры с образованием
на ее поверхности или скопление в ее
полости выпота.

Это
не самостоятельное заболевание, а
проявление или осложнение многих
заболеваний.

Этиопатогенетическая
классификация плевральных поражений:

1. Воспалительные
   (плевриты):

а) инфекционные

б) неинфекционные:

• аллергические
  и аутоиммунные:

• при
  ревматических заболеваниях:

• ферментогенные:
  панкреатогенный;

• травматические,
  лучевая терапия, ожоги;

• уремический.

2. Невоспалительные:

• опухолевые
  поражения плевры;

• застойные
  – при левожелудочковой сердечной
  недостаточности;

• диспротеинемические
  плевральные выпоты;

• другие
  формы скопления выпота — гемоторакс,
  хилоторакс;

• наличие
  воздуха в плевральной полости –
  пневмоторакс.

По
критерию
наличия выпота
плеврит бывает:

• сухой
  (фибринозный);

• экссудативный.

По
характеру
выпота экссудативный плеврит бывает:

• серозный;

• серозно-фибринозный
  или геморрагический;

• гнойный
  (эмпиема плевры).

По
течению
плевриты бывают:

—
острый;

—
подострый;

—
хронический.

Патогенез:

1. повышение
   проницаемости сосудов париетальной
   плевры с избыточным пропотеванием
   жидкости, белков и форменных элементов
   крови в плевральную полость;

2. нарушение
   резорбции плевральной жидкости
   диафрагмальной частью париетальной
   плевры и лимфоотока;

3. сочетание
   первых 2-х факторов чаще всего.

При
умеренной экссудации в плевральную
полость при сохранившемся оттоке
формируется фибринозный плеврит за
счет выпадения из экссудата фибрина на
поверхность плевры. При выраженной
экссудации и нарушении резорбции –
экссудативный плеврит. При инфицировании
экссудата гноеродной флорой – эмпиема
плевры.

Клинические
проявления синдрома фибринозного
(сухого) плеврита:

Жалобы:
1) острая боль в грудной клетке,
усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле,
наклоне в здоровую сторону;

2)
непродуктивный кашель.

При
общем осмотре
выявляется вынужденное положение на
больном боку.

Осмотр
грудной клетки
– тахи-, гипопноэ, отставание пораженной
половины грудной клетки в акте дыхания,
уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация
грудной клетки:
болезненность при надавливании в области
плевральных наложений. Может выявляться
шум трения плевры.

Перкуторно
– определяется
ограничение подвижности нижнего края
легких на стороне поражения.

Аускультативным
признаком фибринозного плеврита является
шум трения плевры.

Клинические
проявления экссудативного плеврита:

Жалобы
1) ощущение тяжести, переполнения в
пораженной половине грудной клетки;

2)
одышка инспираторная;

3)
непродуктивный кашель;

4)
лихорадка, ознобы, потливость.

При
общем осмотре выявляется
вынужденное положение на больном боку;
при массивном выпоте – сидя; «теплый»
цианоз.

Осмотр
грудной клетки:

—
увеличение пораженной половины грудной
клетки;

—
расширение и выбухание межреберных

промежутков;

• отставание
  пораженной половины грудной клетки в
  акте дыхания.

Пальпаторно
– отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно
выявляется тупой звук с косой верхней
границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация
легких. В
области скопления выпота дыхание не
определяется, над его верхней границей
может выслушиваться шум трения плевры,
в области треугольника Гарлянда –
бронхиальное дыхание. Бронхофония над
выпотом отсутствует.

Исследование
сердечно-сосудистой системы: набухание
шейных вен, частый пульс, тахикардия.
Верхушечный толчок и границы относительной
тупости сердца смещены в «здоровую»
сторону. На стороне поражения можно
выявить проявления коллапса легкого.

Клинические
проявления эмпиемы плевры
те же, что и при экссудативном плеврите.
Особенность выражения интоксикации –
фебрильная гектическая лихорадка,
потрясающие ознобы, профузная потливость.

Невоспалительные
плевральные синдромы:

1. Гидроторакс
   – это скопление в плевральной полости
   выпота невоспалительного характера
   (транссудата).

Патофизиологические
механизмы возникновения гидроторакса:

• повышение
  гидростатического давления в легочных
  капиллярах – при сердечной недостаточности,
  гиперволемии, затруднении венозного
  оттока;

• снижение
  коллоидно-онкотического давления
  плазмы крови – при нефротическом
  синдроме, печеночной недостаточности;

• нарушение
  лимфооттока – синдром полой вены
  опухоли плевры, средостения.

2. Хилоторакс
   – это
   скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

—
повреждение грудного лимфатического
протока при оперативных вмешательствах,
травмах грудной клетки;

—
блокада лимфатической системы и вен
средостения опухолью или метастазами;

3. Гемоторакс
   – это
   скопление крови в плевральной полости.

Возможные
причины гемоторакса:

1. ранения
   и травмы грудной клетки;

2. разрыв
   аневризмы аорты;

3. ятрогения
   – при катетеризации подключичной вены,
   транслюмбальной аортографии,
   неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

4. спонтанные
   кровотечения у больных гемофилиями,
   тромбоцитопениями.

Клинические
проявления гидроторакса, хилоторакса
и гемоторакса обусловлены наличием
плеврального выпота и соответствуют
таковым при синдроме экссудативного
плеврита. Однако имеются отличительные
признаки: отсутствие синдрома интоксикации,
при гемотораксе – проявления
постгеморрагической анемии.

4. Синдром
   пневмоторакса
   – это патологическое состояние,
   обусловленное наличием воздуха в
   плевральной полости.