Синдром иценко кушинга после родов

Болезнь Иценко—Кушинга является многосимптомным заболеванием, обусловленным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Схематично патогенез этого страдания можно представить следующим образом. В результате определенных воздействий (нейроинфекции, травмы черепа, психические стрессы, беременность и роды) или без видимых причин происходит изменение подкорковых образований мозга. Это приводит к усилению продукции кортикотропина гипофизом с последующим вовлечением коры надпочечников, которая за счет постоянной стимуляции увеличивается в размерах и начинает в избыточном количестве продуцировать глюкокортикоиды. Именно избыток этих гормонов в организме и обусловливает всю клиническую картину заболевания.

Болезнь Иценко — Кушинга — нередкое страдание. В основном им болеют молодые женщины —20—40 лет. Клиническая картина отличается ярко выраженной симптоматикой с тяжелым, прогрессирующим течением, приводящим без лечения к быстрой инвалидизации и гибели больных. Пятилетняя выживаемость больных без лечения составляет лишь 50 %.

При осмотре обращает на себя внимание характерный внешний вид больных: перераспределение подкожной жировой клетчатки по «стероидному» типу (худые конечности, избыточное отложение жира в верхней половине туловища), атрофические полосы (стрии) на боковых поверхностях живота, груди, ягодиц. Наблюдаются акроцианоз, округлое (лунообразное) лицо приобретает багрово-цианотичный оттенок (так называемый «матронизм»), на коже предплечий, плеч, бедер, голеней отмечается мраморный рисунок.

Одним из ранних признаков болезни Иценко—Кушинга является растройство функции половых желез. Аменорея или опсоменорея выявляются у большинства женщин детородного возраста. Нередко эти пациентки обращаются впервые за медицинской помощью в связи с нарушениями менструального цикла или бесплодием. Однако наступление беременности в активной стадии болезни все-таки возможно и встречается в 4—8 % наблюдений.

Сходную с болезнью Иценко — Кушинга клиническую картину имеет синдром Кушинга, чаще обусловленный опухолью коркового слоя надпочечника (кортикостерома), реже — гормонально-активными опухолями других органов (бронхогенный рак, рак вилочковой, щитовидной и поджелудочной желез, а также матки и яичников). Симптоматика синдрома Кушинга, так же как и болезни Иценко — Кушинга, обусловлена избыточной продукцией глюкокортикоидов. Клинически для опухоли более характерно быстрое прогрессирование и тяжелое течение заболевания. Дифференциальная диагностика этих заболеваний крайне важна: если при болезни Иценко — Кушинга возможна медикаментозная терапия, то при синдроме Кушинга необходима срочная операция.

Если болезнь Иценко — Кушинга впервые проявляется во время беременности, то ее распознавание может вызвать немалые сложности. Это объясняется тем, что для беременности, так же как и для болезни Иценко — Кушинга, характерны снижение толерантности к глюкозе, стрии на животе, гиперпигментация, повышенная утомляемость. Кроме того, могут возникать явления позднего токсикоза с артериальной гипертензией, задержка жидкости в организме. Затрудняет дифференциальную диагностику и отмечаемое при нормальной беременности (так же как и при болезни Иценко — Кушинга) небольшое, но прогрессирующее увеличение содержания в плазме кортикотропина и дву- и троекратное повышение уровня общего и свободного кортизола. В этом случае для подтверждения диагноза беременности следует учитывать отсутствий дневных колебаний уровня кортизола в плазме крови, повышенное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов, отсутствие снижения уровня кортизола в плазме крови при пробе с дексаметазоном.

Так как гормональные исследования не всегда позволяют поставить окончательный диагноз, широкое применение в клинике нашли инструментальные методы. При подозрении на болезнь Иценко — Кушинга у всех больных показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) надпочечников. Этот метод менее информативен, чем компьютерная томография, но его безвредность, безопасность и большая доступность позволяют рекомендовать широкое использование УЗИ у беременных. При сомнениях в правильности диагноза можно прибегнуть к компьютерной томографии надпочечников. Хотя лучевая нагрузка при этом методе и находится на верхней границе допустимой при беременности дозы, исследование в этом случае следует считать показанным, так как кортикостерома у беременных выявляется не столь редко и почти в 30 % случаев имеет злокачественный характер. Возможно, в дальнейшем в диагностике болезни Иценко — Кушинга у беременных широко будут использоваться новые, более безопасные методы (определение содержания глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах крови, кристаллографическое исследование сыворотки крови, магнитно-ядерный резонанс и пр.).

В настоящее время в литературе описаны наблюдения за несколькими десятками беременных с активной фазой болезни Иценко — Кушинга. Отмечается крайне неблагоприятное влияние беременности на мать и на плод. Среди осложнений особенно часто развивается гипертензия (в I триместре), нередко — отек легких.

У беременных с этой патологией часто происходят самопроизвольные аборты, в родах отмечаются преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода. Высок процент мертворождений, возможны явления надпочечниковой недостаточности у детей. Улучшить исход беременности возможно только путем лечения самой болезни Иценко — Кушинга (помимо симптоматической терапии).

Тактика лечения болезни Иценко — Кушинга зависит от срока беременности. Учитывая неблагоприятное влияние беременности на течение болезни Иценко — Кушинга, особенно при активной ее фазе, следует предупредить беременную о возможных осложнениях болезни и предложить ей прерывание беременности в I триместре. Если больная желает сохранить беременность, то в I триместре наиболее показана активная хирургическая тактика (одно- и двусторонняя адреналэктомия, аденэктомия гипофиза). При выборе консервативной терапии возможно применение метирапона или лучевой терапии на диэнцефальную область. Во II триместре лечение представляет наиболее трудную задачу. Часто беременность прерывается из-за различных осложнений болезни Иценко — Кушинга (диабет, артериальная гипертензия). При развитии беременности в зависимости от характера течения заболевания возможна как консервативная, так и оперативная тактика. В III триместре при отсутствии угрозы для жизни матери и плода возможно пролонгирование беременности до срока своевременных родов. В этом случае для достижения необходимой зрелости плода рекомендуется проведение лечения метирапоном вплоть до родов. В дальнейшем в родах показана интенсивная глюкокортикоидная терапия для предупреждения надпочечниковой недостаточности. При ухудшении течения болезни Иценко — Кушинга следует прибегнуть к досрочному родоразрешению и провести оперативное или консервативное лечение болезни Иценко — Кушинга (в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально).

При проведении консервативного лечения независимо от сроков беременности применяют метирапон или лучевое воздействие на гипоталамо-гипофизарную область. К сожалению, эти методы далеко не всегда позволяют достаточно надежно контролировать течение заболевания, которое, несмотря на проводимую терапию, может прогрессировать и приводить к тяжелым последствиям. Однако метирапон, безусловно, показан при предоперационной подготовке или даже когда операция противопоказана.

Широко используемые в лечении болезни Иценко — Кушинга парлодел, хлодитан, перитйл и трилостан по разным причинам не нашли применения во время беременности. Парлодел недостаточно эффективен, поэтому он может использоваться только в комбинации с метирапоном. Хлодитан — высокотоксичный препарат. Перитол обладает выраженным эмбриотоксическим свойством, что подтверждается частой внутриутробной гибелью плода в экспериментах на животных. Трилостан тормозит продукцию прогестерона плацентой, в связи с чем может возникнуть угроза прерывания беременности, поэтому у беременных его не применяют.

После успешного лечения болезни Иценко — Кушинга (по мере нормализации уровня кортизола в крови) у многих женщин восстанавливается генеративная функция. Однако способность к зачатию остается пониженной. Несмотря на клиническую и биохимическую ремиссию, у 41% больных долго сохраняются менструальные нарушения. Причиной последних являются либо необратимые дистрофические изменения яичников, либо их склерокистозное перерождение. У больных с восстановленными менструальной и детородной функциями в яичниках, вероятно, происходят не органические, а лишь функциональные изменения.

Особое внимание следует уделить особенностям течения беременности и родов у женщин с ремиссией болезни Иценко — Кушинга. При этом исходы наиболее благоприятны тогда, когда болезнь, развившаяся в сравнительно молодом возрасте, была своевременно диагностирована, а проведенное лечение привело к стойкой ремиссии. Независимо от применявшегося в прошлом лечения (медикаментозное, лучевое, хирургическое) нормальное течение беременности наблюдается лишь у 30% женщин. У остальных беременных часто отмечаются различные осложнения, причем нередко возникает угроза прерывания беременности, особенно в поздние ее сроки (23—25 нед), у каждой 3-й женщины в относительно ранние сроки (27—29 нед) развивается нефропатия, что нередко приводит к развитию тяжелого позднего токсикоза.

Роды у данного контингента беременных часто осложняются слабостью родовых сил, преждевременным отхождением околоплодных вод. В связи с этим увеличивается частота гипоксии плода, подтверждаемая данными электро- и фонокардиографии. У 40 % беременных с этой патологией имеются показания к родоразрешению путем кесарева сечения. Нарушение сократительной деятельности миометрия нередко является причиной кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Частота осложнений (как у матери, так и у плода) тем выше, чем выше АД.

Особое внимание следует уделить беременным, у которых ранее проводилось двустороннее удаление надпочечников. В течение ближайших месяцев после операции у большинства из них восстанавливается менструальный цикл, т. е. появляется реальная возможность наступления беременности. Эти женщины получают постоянную заместительную терапию кортикостероидами. При наступлении беременности требуется нередко увеличение дозы принимаемых стероидов, особенно в I триместре. Позже применяемых доз кортикостероидов оказывается достаточно вплоть до родов, так как повышенная потребность беременной в стероидах удовлетворяется их продуцированием плацентой, а также надпочечниками плода. Во время родов необходимо повышать дозу препарата, используя парентеральный путь введения, как и тогда, когда таким женщинам предстоит какая-либо хирургическая операция. Таким путем удается предупредить развитие у матери острой надпочечниковой недостаточности. Особенно тщательно подбирать дозу стероидов необходимо в первые сутки после родов. У женщин, перенесших двустороннее удаление надпочечников, возможно пролонгирование беременности, что, вероятно, связано с низкой продукцией эстрогенов на протяжении всей беременности.

Тактика ведения родов после удаления обоих надпочечников должна быть выжидательной. Следует предупреждать затяжные роды, проводить адекватное обезболивание, снижать до минимума кровопотерю в родах, полностью ее возмещая. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям, при хорошей акушерской ситуации возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Прерывание беременности по медицинским показаниям должно быть строго обоснованным. Эту операцию целесообразнее проводить в первые 3 мес беременности на фоне усиленной стероидной терапии.

При оперативном вмешательстве (кесарево сечение) у таких женщин наиболее безопасным и контролируемым методом обезболивания является эпидуральная анестезия, которая при соответствующем опыте анестезиолога позволяет избежать возможных осложнений, связанных с общим обезболиванием.

Что касается здоровья детей, рожденных женщинами, страдающими болезнью Иценко — Кушинга, то они в большинстве случаев здоровы и нормально развиваются. Однако нередко дети рождаются с признаками гипотрофии (особенно при присоединении позднего токсикоза беременности). Сообщалось о рождении крупных детей с признаками диабетической фетопатии. В периоде новорожденности у детей от женщин с болезнью Иценко — Кушинга возможно развитие гипогликемии, респираторного дистресс-синдрома, неонатальной недостаточности надпочечников. У них часто снижаются адаптационные способности, отмечается низкое АД, запаздывает восстановление нормальной экскреции с мочой 17-оксикортикосте-роидов (наступает лишь к 10—12-му дню). Такие дети нуждаются в длительном наблюдении, кроме того, они должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и невропатолога. При развитии симптомов надпочечниковой недостаточности им назначаются глюкокортикоиды.

Мало изучен вопрос о дальнейшем развитии детей, матери которых страдали болезнью Иценко — Кушинга. Только немногие из этих детей прослежены длительное время. У некоторых обнаружены невротические реакции и аффективная неустойчивость, остеопороз кистей рук, отставание в развитии «костного возраста».

Обобщая сказанное, можно сделать следующее заключение. Беременность в активной стадии болезни Иценко — Кушинга возникает редко. При нелеченом заболевании прогноз для матери и плода неблагоприятен. Адекватное лечение во многих случаях приводит к восстановлению нарушенных менструальной и детородной функций. При полной ремиссии заболевания или компенсации надпочечниковой недостаточности после двустороннего удаления надпочечников беременность может иметь благоприятный исход. Дети матерей, получавших лечение по поводу болезни Иценко — Кушинга, в подавляющем большинстве здоровы и развиваются нормально, существенных отклонений в эндокринной системе у них обычно не наблюдается. Однако возможность развития у некоторых из них неонатальной недостаточности надпочечников, гипогликемических состояний (в ближайший после родов период), снижения адаптационных способностей, развития невротических реакций и нарушений гормонального статуса требует динамического наблюдения за ними со стороны эндокринолога и невропатолога.