Синдром иценко кушинга и аг
При синдроме и болезни Иценко-Кушинга основа патологических изменений – избыточный синтез в организме глюкокортикоидов. Эти гормоны коры надпочечников ведут к артериальной гипертензии и развитию метаболического синдрома, в частности, ожирения. Вопросы патогенеза гипертонии при этом заболевании изучены мало.
О заболевании и его связи с высоким артериальным давлением
Наиболее частая причина хронического гиперкортицизма — опухоль гипофиза
Синдром Кушинга, или хронический гиперкортицизм, — тяжелое эндокринное заболевание вследствие длительного влияния избытка глюкокортикоидов. Это вторичное состояние, его причинами являются:
- опухоль гипофиза, секретирующая излишек адренокортикотропного гормона (АКТГ), или гипофизарно-зависимая форма синдрома, или болезнь Иценко-Кушинга (70% случаев);
- кортизол-секретирующая опухоль надпочечников, или надпочечниково-зависимая форма (15-20% случаев);
- опухоли, расположенные вне гипофиза, но также секретирующие АКТГ, или эктопический синдром Кушинга (10-15% случаев).
Постоянное использование глюкокортикоидов (преднизолона и других) в качестве лекарств также может вызвать проявления этого заболевания.
При синдроме Иценко-Кушинга общая смертность увеличивается в 2-5 раз по сравнению со здоровыми людьми, в основном за счет сердечно-сосудистых осложнений. Они связаны с артериальной гипертензией, отложением жира на внутренних органах (висцеральным ожирением), нарушением толерантности к глюкозе (повышением уровня сахара в крови) и нарушением липидного профиля, что укладывается в рамки метаболического синдрома.
Однако гипертония, связанная с синдромом Иценко-Кушинга, имеет ряд особенностей, развивается рано и может сохраняться в течение нескольких лет после клинической и гормональной ремиссии основного заболевания. Это связано с нарушением регуляции оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», гормоны которых взаимно регулируют содержание каждого из них в крови.
Распространенность гипертонии при синдроме Иценко-Кушинга
При этом заболевании повышенное давление возникает у 75-80% взрослых пациентов и 50-80% детей. При длительном приеме глюкокортикоидов гипертония возникает у 20% больных.
Особенность этой гипертонии – отсутствие связи с полом больного и тяжестью гиперкортицизма, то есть уровнем глюкокортикоидов в крови. При надпочечниковой форме синдрома имеется тенденция к более высокому уровню артериального давления (АД), чем при болезни Иценко-Кушинга.
Патогенез гипертензии при синдроме Иценко-Кушинга
Механизмы повышения давления при этом состоянии понятны лишь частично.
Ренин–ангиотензиновая система (РААС)
РААС – одно из основных звеньев регуляции АД. При синдроме Иценко-Кушинга повышается уровень ангиотензина – вещества, сильно сужающего сосуды. Если же его количество остается нормальным, то в тканях увеличивается количество чувствительных к нему рецепторов. Это подтверждается хорошим эффектом лекарств – ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), разбивающих цепь патологических событий.
Учитывая повышенную чувствительность рецепторов ангиотензина, а также ремоделирование (изменение формы, структуры) сердца и сосудов под действием высокого давления, в лечении также эффективны блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Минералокортикоидная активность
Этот механизм также важен в формировании гипертензии при избытке глюкокортикоидов. Рецепторы к минералокортикоидам расположены преимущественно в почках и связывают кортикостероидные вещества – альдостерон и кортизол. При избытке кортизола в крови накапливается несвязанный рецепторами альдостерон.
Альдостерон влияет на функцию почек, в результате из организма выводится калий и задерживается натрий. Избыток натрия приводит к задержке воды в организме и повышению давления. Этот механизм срабатывает лишь у пациентов с очень высоким уровнем глюкокортикоидов в сочетании с низким уровнем калия в крови, и в таких случаях им может помочь лекарство спиронолактон.
Симпатическая нервная система
В отличие от гипертонической болезни, адреналин, норадреналин и подобные вещества не играют существенной роли в повышении давления при синдроме и болезни Иценко-Кушинга. Поэтому часто используемые для лечения гипертонии бета-блокаторы не могут быть препаратами первого выбора. Кроме того, они даже противопоказаны в тех случаях, когда синдром Иценко-Кушинга вызван опухолью надпочечника – феохромоцитомой.
Сосудистая регуляция
У лиц с этой патологией стремительно развивается атеросклероз
Многие сосудосуживающие вещества способствуют развитию АГ при синдроме Кушинга. Например, это эндотелин-1, который вызывает раннюю гипертензию и развитие атеросклероза у таких пациентов. У половины больных его уровень остается повышенным, даже когда количество глюкокортикоидов в крови удается нормализовать, что объясняется стойким повреждением сосудистой регуляции.
В эксперименте было показано, что повышенная чувствительность сосудов к различным веществам связана с глюкокортикоид-опосредованным нарушением функции клеточной мембраны и перехода сквозь нее ионов натрия и кальция. Это привело к тому, что лекарственные препараты из группы антагонистов кальция были рекомендованы для лечения гипертонии при синдроме Иценко-Кушинга.
В эксперименте также было продемонстрировано отрицательное влияние глюкокортикоидов на сосудорасширяющие факторы, прежде всего на оксид азота, простагландины, простациклины и калликреин-кининовую систему. Лечебное воздействие на эти механизмы пока мало изучено.
Метаболические факторы
При синдроме Иценко-Кушинга нарушается обмен веществ, прежде всего глюкозы и жиров (липидов). Одновременно активируется процесс распада белков – протеолиз. Под действием разнообразных факторов при синдроме Иценко-Кушинга:
- увеличивается образование глюкозы в печени;
- снижаются запасы энергии в виде гликогена там же;
- уменьшается усвоение сахара тканями;
- усиливается распад белков и липидов для дополнительного производства глюкозы;
- увеличивается синтез инсулина, но гормон становится неэффективным; в дальнейшем избыток глюкокортикоидов приводит к уменьшению синтеза инсулина и к развитию сахарного диабета.
Ткани не могут усвоить глюкозу для получения энергии. В ответ организм наращивает ее образование, но она не попадает в клетки, а остается циркулировать в крови. Возникает метаболический синдром.
Доказано, что существует прямая связь между висцеральным ожирением (что внешне проявляется увеличением окружности талии у мужчин более 108 см и у женщин – более 100 см), инсулинорезистентностью (увеличением уровня сахара в крови с одновременным энергетическим голоданием клеток) и развитием раннего атеросклероза сосудов и сердца.
Эта тенденция сохраняется даже после гормональной коррекции, приводя к образованию атеросклеротических бляшек в сосудах, развитию ИБС и сердечной недостаточности.
Сосудистые изменения
Избыток глюкокортикоидов приводит к повышению давления, а гипертония уже становится причиной ремоделирования (перестройки) сосудистой стенки. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга увеличивается толщина и уменьшается просвет артерий малого размера. При этом заболевании активируется сосудистый эндотелиальный фактор роста, а повышенный уровень инсулина и глюкозы повреждает внутренние клетки сосудов. Все это приводит к стойкому нарушению микроциркуляции и питания тканей, что, в свою очередь, ведет к усилению гипертонии, формируя замкнутый круг.
Апноэ сна
Это одно из самых частых осложнений артериальной гипертензии, плохо поддающейся лечению. Оно возникает у трети больных с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга.
Доказано, что CPAP-терапия эффективно снижает АД и риск осложнений у тех пациентов с гипертензией, у которых нет ночного снижения АД («нон-дипперы» по данным суточного мониторирования АД). Это важно учитывать в комплексном, грамотном лечении таких пациентов.
Клинические особенности артериальной гипертензии при синдроме (болезни) Иценко-Кушинга и характерные сердечно-сосудистые осложнения
Доказана практически линейная взаимосвязь между артериальной гипертензией и сердечно–сосудистыми, почечными и неврологическими патологическими явлениями. Дополнительными факторами риска осложнений становятся метаболический синдром и избыток глюкокортикоидов в крови.
Гипертония при различных подтипах синдрома Кушинга
Распространенность артериальной гипертензии одинакова среди различных форм синдрома, однако при разных формах есть особенности течения патологии.
При патологии надпочечников АД обычно выше, чем при опухоли гипофиза. В этом же случае ночное снижение уровня АД становится недостаточным. Это ведет к увеличению риска инфаркта, инсульта и других осложнений.
Недавно была описана редкая семейная форма болезни, связанная с генетической мутацией. Основа гипертонии в этих случаях – повышенный уровень альдостерона.
Совершенно иной является гипертония, связанная с экзогенным приемом глюкокортикоидов, которая поражает около 20% пациентов, получающих длительное лечение кортикостероидами. В этих случаях клиническая картина определяется дозой, путем введения, длительностью и типом используемого препарата.
Повреждение сердца
У пациентов с синдромом (болезнью) Иценко-Кушинга риск сердечной недостаточности повышается в 6 раз, а инфаркта миокарда – в 2,1 раза. Это связано с развитием гипертрофии (увеличения мышечной массы) левого желудочка и его ремоделированием, то есть нарушением структуры, ведущим к нарушению сократимости сердца.
Подобные изменения связаны не столько с действием повышенного АД, сколько с развитием фиброза миокарда. В сердечной мышце напрямую под действием глюкокортикоидов сократительные волокна повреждаются и замещаются соединительной тканью.
Важно, что у таких пациентов может удлиняться интервал QT на ЭКГ. За этим нужно следить, так как многие лекарства противопоказаны при таком удлинении.
Изменения сосудов
При синдроме или болезни Иценко-Кушинга атеросклеротические бляшки в крупных артериях (например, сонной) образуются значительно быстрее. Риск инсульта у них выше в 4,5 раза. Но успешное лечение помогает снизить эту опасность.
В стенках мелких и средних сосудов при этом заболевании формируется хроническое воспаление, ведущее к развитию распространенного атеросклероза.
Изменения сосудов почек приводят к потере белка с мочой, задержке кальция и образованию камней в почечных лоханках.
Лечение синдрома Кушинга и артериальной гипертензии
На этапе подготовки к операции проводят медикаментозное лечение
При болезни Кушинга основной метод избавления от гипертонии – хирургическое удаление опухоли гипофиза. Однако все большее применение находит и медикаментозная терапия:
- при подготовке к операции;
- при рецидиве патологии;
- для подавления выработки АКТГ опухолью гипофиза;
- антистероидные средства.
Даже при нормальном уровне глюкокортикоидов артериальное давление нормализуется не всегда. В сочетании с метаболическим синдромом это – основной фактор риска инфаркта и инсульта у больных с синдромом Кушинга, особенно у мужчин.
Эффекты хирургического лечения:
- Транссфеноидальная (через полость носа) резекция опухоли гипофиза при болезни Кушинга обеспечивает длительное излечение в 70% случаев. Однако через 5 лет у 40% пациентов гипертония возвращается.
- При неоперабельном или неясном источнике синдрома Кушинга показано удаление надпочечников с обеих сторон. Это приводит к нормализации давления у 64% больных. Если же прооперирован ребенок с длительностью заболевания менее 3 лет, то гипертензия у него в дальнейшем не рецидивирует, и риск сердечных осложнений не увеличивается.
Медикаментозное лечение гипертонии при синдроме Кушинга:
- препараты, модулирующие высвобождение АКТГ (аналоги соматостатина, агонисты допамина);
- ингибиторы образования глюкокортикоидов (кетоконазол и другие);
- блокаторы глюкокортикоидных рецепторов (мифепристон).
Контроль уровня давления при многолетнем избытке глюкокортикоидов очень сложен и не всегда бывает успешным. Его нужно начинать сразу после выявления гипертензии, не дожидаясь хирургического лечения. В виде монотерапии, а при ее неэффективности – в виде комбинаций используются:
- диуретики (преимущественно спиронолактон);
- бета-блокаторы (только при неэффективности других средств);
- антагонисты кальция;
- ИАПФ;
- блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
На различных стадиях клинических исследований находятся новые препараты для лечения гипертонии при синдроме Кушинга. Это донаторы оксида азота, антагонисты вазопрессина, нейтральные ингибиторы нейропептидазы, ингибиторы альдостерон-синтаз и другие.
Таким образом, наиболее оптимальный подход к лечению артериальной гипертензии и связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с синдромом Кушинга начинается с ИАПФ или БРА, при необходимости в сочетании с антагонистами кальция и/или антагонистами минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон), в зависимости от тяжести гипокалиемии. Применение тиазидных диуретиков, альфа-адреноблокаторов и отчасти бета-блокаторов следует ограничивать, используя их лишь в отдельных случаях после соответствующего подбора дозы и с учетом возможных противопоказаний, связанных с избытком глюкокортикоидов.
Пациентам с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга рекомендуется изменение образа жизни, особенно диета при метаболическом синдроме. Физические упражнения и полный контроль нормального веса у таких больных затруднены из-за распространенных болей в костях и мышцах, которые возникают при этом заболевании.
Врач-хирург Болгов М. Ю. рассказывает о болезни и синдроме Иценко-Кушинга:
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения (E24.0)
Разделы медицины:
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза. [1,4].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга
Код протокола:
Код МКБ-10: Е 24.0
Сокращения, используемые в протоколе:
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БИК – Болезнь Иценко-Кушинга
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ТТГ – тиреотропный гормон
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
Дата разработки протокола: апрель 2013.
Категория пациентов: больные с БИК.
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие БИК впервые.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация
Выделяют:
— Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленную опухолью гипофиза
— Болезнь Иценко – Кушинга, развившуюся в результате гиперплазии гипофиза [1,4].
Степени тяжести БИК
Легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать.
Средней тяжести – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений.
Тяжелая форма – наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,4,5]
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно
— Определение уровня кортизола в крови в 8ч.
— Малая дексаметазоновая проба
— МРТ области турецкого седла с контрастированием
— УЗИ надпочечников
— КТ надпочечников
В стационаре
— Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и в 22 ч.
— Большая дексаметазоновая проба
— Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации в крови, оттекающей из каменистых синусов (по показаниям)
— -Т или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза ( по показаниям, при подозрении на эктопическую секрецию)
— Сканирование с меченым октреотидом (по показаниям).
Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Общий анализ крови
— Общий анализ мочи
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на маркеры гепатита «В» и «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.
— Денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра
— Рентгенография черепа
— ЭКГ
— ЭхоКГ (по показаниям)
В стационаре
— Определение секреции ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови (по показаниям)
— Определение уровня общего Са и Са++ в крови
— Определение уровня К+, Na+ и хлоридов в крови
Диагностические критерии [1,4,5]
Жалобы и анамнез:
Характерны жалобы на:
— прибавку массы тела и изменение внешности
— общую слабость, слабость в мышцах рук и ног
— снижение памяти
— депрессию
— боли в костях
— повышение АД
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие СД, остеопороза, переломов позвонков, ребер, склонность к инфекциям, наличие мочекаменной болезни, прием глюкокортикоидов.
Физикальное обследование
Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоционалное состояние пациента.
Основные клинические проявления заболевания:
— Диспластическое ожирение по кушингоидному типу.
— Лунообразное лицо (матронизм)
— Трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью.
— Артериальная гипертония, глухость сердечных тонов
— Энцефалопатия
— Миопатия с мышечной атрофией
— Системный остеопороз, деформация позвоночника
— Нарушение углеводного обмена
— Вторичный гипогонадизм у мужчин
— Вирильный синдром у женщин
— Вторичный иммунодефицит [1,2].
Лабораторные исследования:
— Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа
— Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).
Малая дексаметазоновая проба
В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.
Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма
— Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и 22 ч.
— Большая дексаметазоновая проба
Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи.
Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет. [1,2]
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений
— Клинический анализ крови
— Клинический анализ мочи
— Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ.
— Определение глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе
— Исследование липидного профиля
— Оценка коагулограммы
— Уровни ТТГ, св Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови [1,2].
Инструментальные исследования:
Топическая диагностика
— Рентгенография костей черепа;
— МРТ области турецкого седла с контрастированием;
— Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации каменистых синусов (для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ);
— УЗИ надпочечников;
— КТ надпочечников;
— КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза (при подозрении на эктопическую секрецию);
— Сканирование с меченным октреотидом (по показаниям);
— ЭКГ, Эхо-КГ;
— Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
— Денситометрия [1,2].
Консультации специалистов:
— Окулист: офтальмоскопия, периметрия
— Нейрохирург: определение тактики ведения больного
— Радиолог: решение вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии
— Кардиолог, уролог, гинеколог, невролог и др. по показаниям
Дифференциальный диагноз
Алгоритм дифференциальной диагностики БИК представлен ниже [1,2]
Лечение
Цели лечения [1,4,5]
Устранить /блокировать источник избыточной продукции АКТГ.
Нормализовать содержание АКТГ и кортизола в крови.
Добиться регрессии основных симптомов заболевания.
Критерии эффективности лечения [1,4,5]
— регрессия симптомов гиперкортицизма
— нормализация массы тела и распределения подкожно-жировой клетчатки
— нормализация артериального давления
— восстановление репродуктивной функции
— стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета №8, гипокалорийная.
Режим щадящий.
Медикаментозное лечение используется как вспомогательное
Показано при:
— подготовке к оперативному лечению
— после проведения лучевой терапии до реализации ее эффекта
— после неудачного оперативного лечения [1,4,]
Ингибиторы стероидогенеза [1,2]
| Группа препаратов | Название препарата | Путь введения | Разовая доза мг суточная мг | Кратность приема/сутки | Длитель- ность |
| Противо- опухолевый | Аминоглютетимид | Внутрь | 250-500 750-2000 мг/сут | 3-4 | До ликвидации источника секреции |
| Ингибитор стероидогенеза в надпочениках | Кетоконазол | Внутрь | 400 2000 мг/сут. | 1-4 |
Принципы медикаментозной терапии блокаторами биосинтеза гормонов коры надпочечника:
— Лечение начинать с максимальных доз
— При приеме препарата — контроль уровня кортизола в крови и суточной моче один раз в 10-14 дней
— Доза препарата определяется индивидуально под контролем уровня кортизола в крови
— Комбинированная терапия кетоконазолом и аминоглютетимидом более эффективна [1,2].
Другие методы лечения
Лучевая терапия [1,4,5,6]
Гамма-терапия
Суммарная доза 50 Грей за 20-25 сеансов
Показания к гамма-терапии
— Легкая форма БИК (монотерапия)
— БИК средней тяжести при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии (монотерапия)
— Как дополнение к аденомэктомии при ее неэффективности (неполное удаление опухоли, продолженный рост, атипия клеток удаленной аденомы, наличие митозов в удаленной аденоме);
— В комбинации с адреналэктомией (односторонней или двусторонней) [1].
Противопоказания к проведению гамма-терапии
— Картина «пустого» турецкого седла или кистозной аденомы.
Оценка эффективности гамма-терапии:
— Эффективность оценивается через 8 и более месяцев и достигает максимума через 15-24 месяца.
— Ремиссия заболевания наступает у 66-70% больных. Эффективность этого вида лечения выше у пациентов молодого возраста (до 35 лет).
Протонное облучение*
Протонотерапия современный метод лучевой терапии, показан при аденомах не более 15 мм, позволяет применять дозу в 80-90 Грей одномоментно. При БИК эффективна у 80-90% больных через 2 года.
Хирургическое вмешательство:
Транссфеноидальная аденомэктомия – метод первого выбора для лечения АКТГ-продуцирующих опухолей [1,2].
Показания к аденомэктомии:
— Четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;
— Рецидив заболевания
— Подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства [1,4,5,6].
Критерии успешности операции
— Низкие (неопределяемые) концентрации АКТГ в крови в первые дни после операции
— Клинические проявления надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, требующие заместительной терапии глюкокортикоидами.
Противопоказания к аденомэктомии:
— тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;
— крайне тяжелые соматические проявления основного заболевания;
— специфические и неспецифические инфекционные заболевания [1].
Адреналэктомия
— Односторонняя адреналэктомия в сочетании с облучением гипофиза при средних и среднетяжелых формах болезни, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия [1,2].
— Двусторонняя тотальная адреналэктомия проводится при тяжелой форме заболевания и прогрессировании гиперкортицизма [1,2].
Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направленной на спасение жизни больного, но не на устранение причины заболевания, поэтому ее надо сочетать с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников) [1].
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика не известна.
Вторичная профилактика осложнений БИК заключается в скорейшей стойкой нормализации уровней АКТГ и кортизола в крови.
Дальнейшее ведение:
— В случае отсутствия ремиссии после оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства.
— В период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 2 месяца.
— Для определения достижения ремиссии необходимо отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить.
— При достижения ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3-6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год.
— Лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— Наступление ремиссии после аденомэктомии
— Отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной ликвореи, синусита, гайморита, менингита)
— Отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза (токсические реакции со стороны печени, почек)
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА [2]
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Верификация диагноза БИК и определение тактики ведения. Плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение *
2. Проведение трансназальной аденомэктомии в условиях ВСМП. Плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения.
3. Для динамического наблюдения и лечения осложнений БИК плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение
4. Проведение курса гамма-терапии. Плановая госпитализация в специализированное радиологическое отделение НИИ онкологии (Алматы) или региональные онкоцентры.
Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно амбулаторное обследование и лечение.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под. Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2012,633 – 646.
2. Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г., 4,9.
3. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 321.
4. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Заболевапния коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия.,М. «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 51 — 87.
5. Lamberts SWJ., Handbook of Cushings Disease. BioScientifica., 2011, 1 – 177
6. Buchfeider M., Schiaffer S., 2010 Pituitary Surgery for Cushing disease. Neuroendocrinology 92 (Sapp 1) 102 – 106.l
- 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под. Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2012,633 – 646.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1. Базарбекова Р.Б. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
2. Косенко Т.Ф. – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
3. Досанова А.К. – к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
Рецензенты:
Нурбекова А.А. –д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола:
Отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при нал