Синдром хронической тазовой боли в урологии
Синдром хронической тазовой боли является одной из наиболее сложных для диагностики и лечения патологий в урологии. Этот диагноз не является одним заболеванием, а составляет группу патологических состояний, ведущим симптомом среди которых являются длительные болевые ощущения в области органов малого таза.
Для того чтобы говорить о хронической боли, она должна быть постоянной или периодической в течение не менее 6 месяцев.
Кроме болевых ощущений в СХТБ входят и другие проявления, относящиеся к нарушениям тазовых органов. Такие как учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, разлад в сексуальной сфере, психоэмоциональные нарушения. Эти симптомы в той или иной степени присутствуют в пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и иногда запутывая причинно-следственную связь между ними.
Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.
Так как человек в этой ситуации длительное время испытывает боль, это неизбежно сказывается на эмоциональном фоне. Могут возникать вторичные депрессивные расстройства, которые ухудшают переносимость боли и усиливают её. На ощущения пациентов оказывает влияние не только патологический процесс, лежащий в основе боли, но и психологические, поведенческие особенности. Поэтому для успешного лечения нужны усилия нескольких специалистов, в том числе психотерапевтов.
В урологии наиболее частыми вариантами синдрома хронических тазовых болей являются синдром хронической простатической боли у мужчин и синдром болезненного мочевого пузыря у женщин. По современной классификации синдром хронической простатической боли является одним из вариантов хронического простатита и устанавливается в случае, когда в предстательной железе не удается обнаружить какого-либо возбудителя. При этом воспаление в секрете простаты может, как присутствовать, так и отсутствовать.
При синдроме хронической простатической боли характерны болевые ощущения в области промежности, крестца, низа живота, в области мошонки или мочеиспускательного канала. Часто кроме болей пациентов беспокоят нарушения мочеиспускания в виде его учащения, вялой струи мочи, затруднения при мочеиспускании. Эти жалобы вызывают постоянный эмоциональный стресс и тревогу, что влечет за собой нарушения в половой сфере.
Синдром болезненного мочевого пузыря (устаревший термин – интерстициальный цистит) это болевой синдром в области мочевого пузыря, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, неотложные позывы на мочеиспускание. Болевые ощущения уменьшаются после мочеиспускания, но скоро вновь возвращаются. Часто боль также усиливается при приеме пищи, жидкости.
Природа этого состояния в настоящий момент точно не установлена. Страдают синдромом болезненного мочевого пузыря почти исключительно женщины. При этом в анализах мочи не обнаруживается воспаления, а по результатам бакпосева — какого-либо возбудителя.
Традиционная терапия, применяемая обычно в лечении хронического бактериального цистита, неэффективна. Для лекарственного лечения этой патологии применяются такие группы лекарств как антигистаминные средства, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты. Другие методы включают внутрипузырное введение лекарственных веществ, растяжение мочевого пузыря под наркозом, введение ботулотоксина, коагуляция язвенных поражений мочевого пузыря и даже, в крайних случаях, удаление мочевого пузыря с созданием искусственного резервуара из кишки.
Менее часто встречается уретральный болевой синдром, когда боли расположены в области уретры, могут быть не связаны с мочеиспусканием. Уретральные боли встречаются и у мужчин и у женщин. Мужчины также могут испытывать хроническую боль в области яичек и придатков яичек, не имеющую четкую органическую основу.
В настоящее время считается, что успешное избавление от синдрома хронической тазовой боли невозможно без мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения.
Источник
Синдром хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ) – это болевые ощущения в зоне малого таза, которые не имеют чёткой локализации и не всегда связаны с конкретной причиной. Хронической боль можно называть, если она продолжается дольше трех месяцев (по старым данным – шести). В 90% случаев СХТБ у мужчин возникает из-за заболеваний предстательной железы (обычно небактериальной этиологии). Трудности при этой патологии заключаются не в лечении, а в идентификации ее первопричины.
Причины появления синдрома
Болевые ощущения в малом тазу возникают из-за раздражения сети нервных волокон, которые соприкасаются с органами кишечного тракта и мочеполовой системы. Заболевания могут носить разный генез, начиная от обычных бактериальных воспалений с вялотекущим течением и заканчивая психоневротическими расстройствами. Среди всех патологий, которые приводят к возникновению СХТБ у мужчин, наиболее часто диагностируют:
- хронический небактериальный или тазовый простатит;
- хронический вялотекущий бактериальный простатит;
- интерстициальный цистит;
- тендиниты крестцово-тазовых связок;
- нарушения кровообращения в органах малого таза;
- воспалительные и онкологические заболевания прямой и сигмовидной кишки;
- боли мышечного характера (фибромиалгия);
- старые травмы крестца и копчика.
В основе патогенеза развития болевых ощущений лежит несколько причин. Первая – это изменение порога чувствительности нервов из-за постоянного пероксидазного стресса. Вторая – это органическая патология, которая возникает на фоне длительного воспалительного процесса любой этиологии. Третья – психогенная травма, связаная с нарушением эректильной функции, депрессией или перенесенными эпизодами насилия.
При хроническом простатите дискомфорт возникает из-за раздражения нервных волокон, которые идут от тазового сплетения. Само по себе воспаление приводит к постоянному выходу биологически активных веществ из тучных клеток. Эти вещества раздражают нервную ткань и вызывают боль с разной локализацией по ходу нервного сплетения.
Классификация
По механизму возникновения хроническую тазовую боль можно разделить на такие виды:
Задайте вопрос врачу-урологу!
Колоколов В.Н.
- Ноцицептивная. Возникает при непосредственном контакте патологического фактора с органом или тканью.
- Нейрогенная. Связанная с прямым повреждением нервных волокон. В таких случаях может иррадиировать в другие органы.
- Психогенная. Бывает при патологиях коры головного мозга или центров восприятия.
Сам по себе СХТБ имеет некоторые особенности. Мужчины часто жалуются на такие виды боли:
- резкая колющая или режущая;
- постоянная ноющая или тянущая;
- периодическая, моменты интенсивной боли сменяются незначительным дискомфортом.
По интенсивности синдрома тазовой боли выделяют три клинические стадии:
- В первой боль умеренная, не прогрессирует. Психогенный фактор в процесс не включается.
- Вторая характеризуется постоянными болевыми ощущениями, которые отражаются на психическом здоровье и трудоспособности человека.
- Третья – это период, когда на фоне болевого синдрома органы малого таза начинают функционировать неправильно (дизурия, импотенция).
Иногда неприятные ощущения могут возникать только при определённых условиях. Например, когда человек занимается физическими нагрузками, при длительном сидении или при ходьбе. В таком случае устанавливается диагноз хронической тазовой боли.
Симптомы
Проявления боли в первую очередь зависят от факторов, которые её вызывают. Клинические признаки условно можно разделить на три категории:
- Развитие болевых ощущений.
- Нарушение функции органов.
- Изменение психического состояния.
Возникновение симптомов боли при СХТБ связано с эрекцией, мочеиспусканием, эякуляцией и другими физиологическими потребностями. Боль часто мигрирует в пределах таза и может иррадиировать в кости и мышцы. Она не имеет чёткой локализации и обычно кажется разлитой.
Характерен дисбаланс функций органов. Постоянные болевые раздражения приводят к истощению нервных волокон. При нарушении иннервации изменяется трофика органа, снижаются его возможности. Обычно при СХТБ страдает простата, у женщин – матка и яичники.
Отмечается нарушение психического состояния. Дискомфорт и боль сильно снижают качество жизни. У пациентов появляются раздражительность, бессонница, апатия. В тяжёлых случаях может возникнуть депрессия.
Проявления у женщин несколько отличаются. Боль также перемещается по тазу, не имеет чётких границ. Болят влагалище, матка, яичники, нарушаются менструации. Женщины склонны к ипохондрии, на фоне СХТБ возникают фобии. Женщины начинают думать об онкологических проблемах, закрываются в себе.
Диагностика
Обследование пациента направляется на выявление конкретных болезней. Чтобы сузить круг возможных заболеваний, приводящих к развитию СХТБ, была создана шкала NIH-CPPS. Она включает в себя 9 вопросов, интерпретация которых позволит предположить возможные заболевания.
Вся диагностика заключается в поочередном исключении патологий, которые могут вызывать хроническую боль. С целью диагностики используют:
- ультразвуковое исследование органов таза;
- уродинамические исследования;
- посев секрета простаты на бактериальную микрофлору;
- пальцевое ректальное исследование простаты и прямой кишки;
- общий анализ мочи и крови;
- четырехстаканный тест мочи;
- определение уровня ПСА;
- рентгенография, МРТ и КТ органов таза и нижних отделов позвоночника.
Посев секрета из простаты следует брать в двух вариациях – до массажа простаты и после. УЗ-исследования помогут натолкнуть на верный диагноз или исключить новообразования в полости таза. КТ и МРТ можно делать для исследования крестцового отдела позвоночника с целью исключения повреждений тазового нервного сплетения.
Как лечить
Лечение хронической тазовой боли разделяется на 3 этапа. Это этиологическое (воздействие на причину болезни, если она известна), патогенетическое лечение(воздействие на сам процесс развития боли), а также симптоматическая терапия (борьба непосредственно с болевыми ощущениями).
Когда синдром боли в тазу возникает из-за инфекции при простатите, для его лечения применяют: антибиотики (чаще цефалоспорины 3–4-го поколения, фторхинолоны) противовирусные и противогрибковые препараты (если на ПЦР был выявлен вирус или при посеве вырос грибок). Для улучшения результатов назначают иммуномодуляторы в виде суппозиториев.
Если боль нейрогенного происхождения, терапия включает в себя приём таких лекарств: нейропротекторы ( альфа-липоевая кислота), витамины группы В и витамин Д. В комплексе назначают бигуаниды (Метформин). В крайних случаях применяют оперативные методы.
При миалгиях мужчинам следует принимать препараты тестостерона. Для дополнительной терапии используют миорелаксанты и антиоксиданты. При необходимости назначают курс психотерапии.
При обнаружении таких образований, как аденома простаты или анатомические аномалии, используют хирургические методы лечения. Если консервативная терапия бессильна, выполняют блокаду нервов, которые могут провоцировать боль. К дополнительным методам относятся лечебная физкультура, иглоукалывание и рефлексотерапия.
Профилактика
В патогенезе развития тазовых болей лежат метаболические и сосудистые заболевания. Для снижения риска их возникновения следите за своим весом, тренируйте сердце и сосуды при помощи ходьбы. В зимне-осенний период принимайте курсы витаминных препаратов или обеспечьте их поступление с едой или напитками.
Следует наладить свою сексуальную жизнь. Для снижения риска инфекции следите за гигиеной вашей половой жизни. Тренируйте мышцы промежности. Периодически проводите курсы профилактики заболеваний при помощи настоев и чаёв на травах с мочегонным и иммуномодулирующим эффектами. Проходите осмотры в урологии или проктологии для предупреждения возникновения болезни.
Вы нашли то, что искали?
Если у вас остались вопросы, задайте их в комментариях (это абсолютно анонимно и бесплатно). По возможности, я или другие посетители сайта помогут вам.
Источник
Некоторые случаи острого простатита переходят в
хронический простатит. Существование хронического бактериального (инфекционного)
простатита сомнениям не подвергается. Но если взять все случаи хронического
простатита за 100%, то на долю хронического бактериального простатита, который чаще
всего вызывает группа бактерий кишечной палочки (E. coli), приходится не больше 10-15% случаев.
Остальные же случаи никак с инфекциями не связаны. Т.е. большинство случаев
заболеваний, которые вызывают тазовую боль у мужчин, сложно назвать именно
хроническим бактериальным поражением предстательной железы.
- Мультидисциплинарный подход
Проблема хронического простатита очень сложная, многофакторная, не
решённая медицинской наукой до конца. В Ильинской больнице лечением хронической
тазовой боли у мужчин занимается мультидисциплинарная команда экспертов –
урологи, проктологи, лучевые диагносты, неврологи, психотерапевты, специалисты
по лечению боли и др. Тесное взаимодействие врачей разных специальностей, их
глубокие клинические знания и аналитические способности позволяют провести
сложную дифференциальную диагностику, выявить и устранить причину тазовой боли.
- Трёхстаканная проба мочи
Этот диагностический тест был разработан в 60-х годах 20-го века двумя
американскими профессорами-урологами E. Mearesи
T. Stameyи позволил разделить инфекцию мочевых
путей (пиелонефрит, цистит, воспаление почек и мочевого пузыря) и воспаление,
которое находится непосредственно в предстательной железе. При этом тесте
пациента просят помочиться самой первой порцией мочи (10 мл) в первую пробирку.
Если в этой порции мочи много лейкоцитов, это однозначно говорит об уретрите
при том условии, что в остальных порциях мочи лейкоцитов нет. Затем пациент
должен выпустить 50-100 мл мочи. Тем самым он промывает мочеиспускательный
канал, исключая попадание в следующую порцию мочи материала из уретры. После
этого собираются вторые 10 мл – вторая порция мочи. Если во второй порции мочи
нет лейкоцитов, а в первой есть, тогда это точно уретрит. Если лейкоциты есть и
в первой, и во второй порции мочи, то это воспаление более высоких отделов
мочеполовой системы — простатит, цистит или пиелонефрит. После того, как
собрана вторая порция, пациенту выполняется массаж предстательной железы.
Выдавливается её сок или секрет — в случае воспаления в него попадут лейкоциты.
Случается, что секрет простаты не выделился. В любом случае собирается третья
порция мочи, ещё 10 мл, она смывает секрет простаты, который выделился в уретру,
но не вышел наружу. Если лейкоцитов в первой и во второй порциях мочи нет, а
есть только в третьей порции после массажа простаты, то это простатит. Если
лейкоциты есть во всех трёх порциях, то тут ситуация сложная – это может быть и
простатит, и цистит, и пиелонефрит.
Трёхстаканная проба мочи позволяет установить факт воспаления в
предстательной железе, т.е. наличие лейкоцитов либо в секрете простаты, либо в
порции мочи, которая выпускается после массажа. Наличие лейкоцитов указывает на
то, что в предстательной железе есть воспаление. И если из постмассажной порции
высеиваются бактерии — это тот самый хронический бактериальный простатит. Но в
подавляющем большинстве случаев бактерии найти не удаётся.
В последние годы трёхстаканную пробу мочи упрощают до двухстаканной,
при которой вторая порции мочи до массажа простаты не собирается, а собранная
после него порция мочи из 3-й становится 2-й. Это вполне допустимо, никак не
влияет на диагностическую точность и экономит время.
- Симптомы
Повышения температуры тела при хроническом простатите не бывает,
основной симптом –хроническая боль в промежности. Иногда пациенты сравнивают
эту боль с гвоздём или штырём. Боль может быть довольно интенсивной, но бывает
и умеренной, тупой. Она может быть постоянной, а может возникать в связи с
половым актом, физической нагрузкой или длительной ходьбой. Боль может
усиливаться в определенное время суток, чаще вечером. Интенсивность боли может
колебаться, но сама боль присутствует практически постоянно. Вторым основным симптомом
хронического простатита являются расстройства мочеиспускания — частое, реже
болезненное мочеиспускание. Возможно ослабление струи мочи, как при аденоме
предстательной железы. Иногда при хроническом простатите снижается половое
влечение и ослабевает эрекция, что вероятнее всего является следствием
длительной боли в промежности.
Все пациенты, у которых есть боль, требуют лечения. Но есть ещё одна группа больных, у которых в
секрете простаты уровень лейкоцитов повышен, но боли при этом нет. Раньше такую
форму называли «простатит без простатита». Согласно современным стандартам,
таких пациентов лечить не надо. Доказано, что корреляции между уровнем
лейкоцитов и интенсивностью боли нет. Лейкоцитов может быть много, а боль может
быть слабой. И наоборот, лейкоцитов может не быть вообще, а боль просто
невыносима. Из вышесказанного следует, что сам термин «хронический простатит»
несправедлив. Это состояние следует называть «синдром хронической тазовой боли
у мужчин».
- Формы синдрома хронической тазовой боли у
мужчин (СХТБ)
Хроническая
тазовая боль включает в себя 4 формы. Первая форма, до 15% случаев –
хронический бактериальный простатит. При нём есть боли, есть повышение
лейкоцитов в секрете простаты и есть бактерии. Вторая форма – хронический
воспалительный небактериальный простатит – есть повышение содержания
лейкоцитов, есть боли, но никакой инфекции нет. Третья форма – хронический
невоспалительный небактериальный простатит – нет ни лейкоцитов, ни бактерий, а
боль есть. И четвёртая форма – бессимптомный небактериальный хронический
простатит, когда в секрете простаты лейкоциты есть, но нет никаких симптомов –
ни болей, ни расстройства мочеиспускания. Поскольку при четвёртой форме нет
жалоб пациента, её не лечат. А те пациенты, которые жалуются на боли, нуждаются
в лечении.
- Трудности диагностики
Ещё на заре изучения проблемы хронического простатита в конце 60-х —
начале 70-х годов соавтор трёхстаканной пробы Эдвин Меарс (Edwin E. Meares) назвал хронический простатит «мусорной
корзиной клинического невежества», поскольку хроническим простатитом часто
именуют другие заболевания, которые простатитом совершенно не являются, однако
вызывают у мужчин боли в промежности. Поэтому если у пациента есть боли и
другие характерные симптомы вроде ослабления струи мочи, уролог должен
исключить все заболевания тазовых органов, которые могут приводить к развитию
болей в промежности. Иными словами, сегодняшняя тактика лечения синдрома хронических
тазовых болей у мужчин заключается в том, что сам хронический простатит
является диагнозом исключения. Т.е. он ставится в последнюю очередь, когда
исключены все другие диагнозы.
В первую очередь пациенту проводят трёх- или двухстаканную пробу мочи,
чтобы понять, есть ли воспаление в предстательной железе или нет, связано ли
оно с инфекцией или нет. Затем требуется исключение мочекаменной болезни. Для
этого проводятся УЗИ или КТ исследования, которые сообщают врачу об отсутствии
камней в мочевом пузыре и в нижней трети мочеточника –такие камни могут
вызывать похожие боли. Следующий шаг – проверка качества мочеиспускания –
урофлоуметрия. Она показывает, насколько свободно опорожняется мочевой пузырь.
Также определяются полноценность опорожнения мочевого пузыря и объём остаточной
мочи. Исключается аденома предстательной железы. При существенно ослабленной
струе мочи следует исключить стриктуру уретры. Назначается МРТ и консультация
проктолога. Основываясь на данных МРТ, проктологи могут обнаружить неурологические
заболевания – хронический геморрой, трещину прямой кишки, свищ прямой кишки,
воспаления тазовых мышц, новообразования тазовых органов, другие заболевания,
которые могут вызывать похожие боли. Т.е. обследование при подозрении на
хронический простатит может быть довольно широким для исключения всех возможных
причин тазовых болей. И если такая причина находится, её надо устранить.
- Лечение бактериального хронического
простатита
Если бактериальная природа хронического простатита подтверждена –
лечение заключается в применении антибиотиков. Используются антибиотики, хорошо
проникающие в предстательную железу и активные в отношении т.н.
грамотрицательных бактерий – в первую очередь кишечной палочки, которая чаще
всего и вызывает бактериальный простатит. Антибиотик, дозу и продолжительность
лечения должен назначить врач. Как правило, длительность лечения хронического бактериального
простатита антибиотиком – от 4 до 8 недель.
Кроме антибиотиков, назначаются альфа-адреноблокаторы. Эти препараты
улучшают качество мочеиспускания и оттока секрета предстательной железы,
расслабляют гладкую мускулатуру простаты. Продолжительность приёма
альфа-адреноблокаторов такая же, как и продолжительность приёма антибиотиков.
Иногда, особенно при наличии сопутствующей аденомы предстательной железы,
требуется длительный или постоянный прием данных препаратов. Для облегчения
боли пациентам назначают противовоспалительные препараты, как правило,
содержащие ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Они уменьшают отёк, снижают боль, уменьшают активность воспаления.
Продолжительность их приёма – как правило не более 2 недель, поскольку эти
препараты могут вызвать побочную реакцию со стороны желудочно-кишечного тракта.
Если проведено множество курсов антибиотикотерапии, а стабильного
результата добиться не удалось, используется ещё один метод лечения – прямое введение
в простату антибиотиков под контролем УЗИ. В некоторых случаях всего одна
инъекция антибиотика в предстательную железу приводит к полному исчезновению
боли.
- Лечение небактериального хронического
простатита
Более чем у половины пациентов с хроническими тазовыми болями никаких
очевидных причин тазовых болей не обнаруживают. В этом случае урологи проводят
симптоматическое лечение. В первую очередь назначается курс антибиотикотерапии
на 2 недели. И если в течение этих двух недель боли уменьшаются, то назначается
ещё один курс антибиотиков — от 2 до 4 недель. Вместе с антибиотиками пациентам
с синдромом хронической тазовой боли назначаются альфа-адреноблокаторы и
нестероидные противовоспалительные средства.
В распоряжении урологов Ильинской больницы имеются самые современные
устройства и аппараты для проведения физиотерапии. Применяются методики
тренировки мышц тазового дна с биологической обратной связью и различные
ударно-волновые воздействия. Физиотерапия может способствовать снижению боли,
но, к сожалению, полного избавления от болевого синдрома в промежности не
гарантирует.
Классическим методом лечения при небактериальном хроническом
простатите является прямой массаж предстательной железы. Массаж улучшает
дренирование предстательной железы и отток секрета, обладает
психотерапевтическим эффектом.
- Заболевания, передающиеся половым путем
(ЗППП) и синдром хронической тазовой боли
Ранее считалось, что простатит могут вызывать гонорея и хламидиоз. Но роль
ЗППП в развитии хронического простатита на сегодняшний день не доказана. Эти микроорганизмы
живут в мочеиспускательном канале у мужчин, а в предстательной железе они не
размножаются, это не подходящая для них среда. Тем не менее, если существует
длительное хроническое воспаление в уретре, то местная сопротивляемость слизистой
снижается, и формируется благоприятная среда для размножения кишечной палочки, которая
может попасть в предстательную железу и вызвать ее воспаление. В ряде научных
работ есть подтверждения тому, что антибиотикотерапия, направленная не на
кишечную палочку, а именно на хламидии, даёт положительный результат при
хроническом простатите.
- Управление болью
Даже если причины возникновения хронической тазовой боли обнаружить не
удается, болевой синдром можно устранить. В Ильинской больнице этим занимается
уникальная группа специалистов-альголов (от греч. Algos – боль), применяющая технологии
управления болью – pain management. Пациентам выполняются лечебные блокады – под контролем рентгена или УЗИ
игла
подводится к нерву, отвечающему за проведение болевых импульсов. В область
нерва вводится анестетик. Положительный эффект возникает быстро и длится до 6
месяцев. Если лечебной блокады недостаточно, выполняется радиочастотная
абляция – разрушение нерва высокочастотным электрическим полем. Проведение болевых
импульсов блокируется, обезболивающий эффект от этой процедуры может быть очень
длительным.
Частая причина хронической тазовой боли — фантомная. Источник боли
ликвидирован, но в головном мозге сформировался стойкий очаг повышенного
болевого возбуждения, и пациент продолжает ощущать боль. Такое состояние
называется «феномен центральной сенситизации» или нейропатической боли. Для его
купирования специалисты Ильинской больницы применяют лекарственные схемы с
использованием нового поколения антидепрессантов и антиконвульсантов. Узнать больше.
- Психотерапевтическая поддержка
Хроническая боль
оказывает серьезное негативное воздействие на психику пациента. Могут развиться
неврозы, депрессия, тревожные расстройства. Возникает «туннельное
видение» — состояние, когда пациент не замечает ничего, кроме своей боли,
его восприятие мира сужается. Психотерапевты Ильинской больницы помогут
пациенту скорректировать восприятие боли, восстановить социальную активность, поддержать семейные отношения, дать ощущение здоровья и
благополучия. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная
терапия.
Источник