Синдром хронической тазовой боли у женщин диагностика
Синдром хронической тазовой боли у женщин — патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.
Общие сведения
Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.
Синдром хронической тазовой боли у женщин
Причины СХТБ у женщин
Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:
- Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
- Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
- Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
- Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
- Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
- Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.
В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:
- Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
- Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
- Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
- Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
- Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.
У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.
Патогенез
Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.
Классификация
Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.
- I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
- II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
- III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.
Симптомы СХТБ у женщин
На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.
У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.
Осложнения
Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.
Диагностика
Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:
- Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
- УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
- Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
- Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
- Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
- Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.
В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.
По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.
Лечение СХТБ у женщин
При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:
- Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
- Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
- Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.
Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.
Прогноз и профилактика
СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.
Источник
Как боли внизу живота связаны с остеохондрозом и депрессией и у какого специалиста лечиться
Синдром хронической тазовой боли встречается не так уж редко и может быть вызван различными причинами (урологическими, гинекологическими и неврологическими). В большинстве случаев это «диагноз исключения», который выставляется спустя 3–4 года после начала болей и множества проведенных обследований. Все это время пациент обычно получает малоэффективное лечение.
Проявления
Синдром хронической тазовой боли может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Как частные случаи выделяют синдром болезненного мочевого пузыря (или интерстициальный цистит) у женщин и хронический простатит у мужчин.
Считается, что боль в области таза, которая беспокоит более 6 месяцев, — это хроническая тазовая боль.
И при синдроме болезненного мочевого пузыря, и при хроническом простатите симптомы схожи. Большинство пациентов жалуются на боли в области таза и половых органов разной выраженности и характера (колющие, режущие, тянущие и другие), боли при мочеиспускании, при половом акте.
Чаще всего пациенты с хронической тазовой болью жалуются и на другие боли (например, мигрени, боли в животе, спине, суставах). Практически всегда из-за боли нарушается привычный ритм жизни, развивается бессонница, тревога. Бывает трудно понять, в какой момент все-таки появились боли в области таза.
Причины
Причины заболевания малоизучены. Нередко началу заболевания способствует депрессия. При обследовании у мужчин практически всегда находят признаки простатита, а у женщин — признаки эндометриоза, спаечного процесса. И у тех и у других при детальном обследовании нередко находят изменения в мочевом пузыре. После неоднократных неэффективных курсов лечения различными препаратами у уролога или гинеколога таких пациентов направляют к неврологу, нередко со словами «это остеохондроз или грыжа диска!» или «при обследовании ничего не нашли, это психическое!».
При обследовании же у невролога практически у каждого пациента выявляются изменения позвоночника (возрастные или приобретенные). Но неврологи частенько не вникают в суть проблемы, особенно если есть урологические или гинекологические диагнозы. Если обнаруживаются явные проблемы со спиной, то выписывают стандартное лечение и на этом успокаиваются. Если на момент осмотра острой боли нет, то и вовсе отправляют обратно к гинекологу или урологу.
Так и ходят пациенты с синдромом тазовой боли по кругу, потому что ни один из курсов лечения не приносит облегчения.
Как лечиться?
И на этот вопрос на сегодня четкого ответа нет. Международных рекомендаций, однозначно указывающих, у какого специалиста лечиться и какое лечение использовать, не существует. На практике получается, что наилучшего эффекта в лечении можно добиться в случае согласованных действий врачей разных специальностей, а также самого пациента.
Если у пациента обнаруживаются проблемы с мочеполовой сферой, которые подтверждены дополнительными исследованиями, то необходимо наблюдаться у соответствующего врача и у невролога. Если никаких изменений при обследовании у уролога или гинеколога не выявлено, то необходимо идти к неврологу.
Чем поможет невролог?
Во-первых, исключит или подтвердит проблемы с костями таза, позвоночником, которые могут давать боли в тазу. И это необязательно остеохондроз или грыжа. Могут встречаться довольно редкие поражения нервов, которые приводят к боли. Нелишней будет и консультация мануального терапевта. При нарушении соотношения костей таза (например, при косом тазе) сеансы мануальной терапии могут значительно облегчить или полностью убрать боль.
Во-вторых, невролог может заподозрить депрессию, тревогу или другие психологические проблемы, которые утяжеляют болезнь. Доказано, что хроническая боль и депрессия возникают последовательно или одновременно.
В этом случае невролог может порекомендовать особые группы препаратов (например, антидепрессанты или антиконвульсанты, которые доказали эффективность при хронической боли) или нелекарственные методы лечения.
Немаловажно и отношение пациента, хороший контакт с врачом. Синдром хронической тазовой боли — непростой диагноз не только для пациента, но и для доктора. Даже после установления правильного диагноза, возможно, потребуется подбор эффективного лечения, который может растянуться на несколько недель.
Будьте здоровы!
Мария Мещерина специально для Apteka.RU
Источник
Досье КС
Инна Вильгельми
оперирующий акушер-гинеколог Центра урологии и гинекологии АНО Клиники НИИТО, город Новосибирск
Сфера интересов: пролапс гениталий, урогинекология, эстетическая гинекология, лапароскопия, эндометриоз
Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [1]. Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой кишки.
Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого заболевания.
Определение
Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого характерны:
- неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
- отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
- значительное снижение качества жизни [4].
Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную норму.
Эпидемиология
В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в США.
Патогенез
Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6]. Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам. Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической картины.
Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система. Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].
Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д. Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного характера.
При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.
Синдром хронической тазовой боли у женщин: симптомы
Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, как:
- тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
- болезненные менструации (дисменорея)
- диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
- вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)
Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних органов.
Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9]. Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.
Диагностика
Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни.
В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания признаков:
- длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
- низкая эффективность терапии
- несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
- наличие признаков депрессивного расстройства
- прогрессирующее ограничение физической активности
- наличие депрессии, ипохондрии
В комплекс основных обследований при СХТБ входит:
- Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические обследования.
- Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная инфекции).
- УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого таза.
- Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, денситометрия.
- Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, колоноскопия.
- Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, психолога.
- Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов диагностики.
Лечение хронической тазовой боли
Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества жизни.
Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых импульсов.
Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности нет.
Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, электрофизиологическим.
Список источников
- Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
- Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
- Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
- Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
- Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
- Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
- Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
- Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
- Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.
Источник