Синдром хронической тазовой боли промежность

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Синдром хронической тазовой боли у женщин — патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.

Общие сведения

Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Причины СХТБ у женщин

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:

Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.

В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:

Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.

У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Патогенез

Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.

Классификация

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.

I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.

Симптомы СХТБ у женщин

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.

У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.

Осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.

Диагностика

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:

Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.

В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.

По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.

Лечение СХТБ у женщин

При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:

Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.

Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.

Прогноз и профилактика

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.

Источник

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

Хроническая тазовая боль — это боль в области малого таза, не связанная с онкологическим заболеванием и сохраняющаяся более 6 месяцев. Синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) в той или иной степени страдают около 15-20% женщин и 8% мужчин. СХТБ связан с изменениями в центральной нервной системе, поддерживающими ощущение боли в отсутствие острого повреждения. Эти изменения могут усиливать или искажать восприятие неприятных ощущений. Часто в процесс вовлекаются тазовые мышцы, которые становятся болезненными (формируется миофасциальный синдром тазового дна). Другие органы тоже могут становиться чувствительными, например, матка, влагалище или кишечник. Хроническая тазовая боль может формироваться как следствие перенесенного воспаления в одном из органов малого таза, например, бактериального простатита или острого цистита. Она может быть проявлением нейропатиии полового нерва, эндометриоза, фибромиалгии, воспаления крестцово-подвздошных суставов и т.д. Иногда причина так и остается не известной.

В реальной клинической практике пациент или пациентка с хронической тазовой болью, как правило предъявляют самые разнообразные жалобы, не укладывающиеся в один вариант СХТБ.

Наиболее распространенные симптомы у мужчин и женщин с синдромом хронической тазовой болью.

Симптомы, связанные с мочеиспусканием:

— учащенное мочеиспускание;

— отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, ощущение, что что-то осталось в мочевом пузыре и желание сразу снова пойти в туалет;

— пациенты ощущают себя привязанными к туалету, не могут ходить в театр, кино, ездить на большие (а иногда и на маленькие) расстояния, часто вынуждены постоянно находиться дома;

— необходимость вставать в туалет ночью (ноктурия) лишает полноценного сна, приводит к хроническому переутомлению, усугубляет депрессию, усиливает боль;

— дискомфорт, боль или ощущение жжения при мочеиспускании, до или после него (как правило связаны с дисфункцией тазового дна и наличием триггерных точек в мышцах промежности), иногда мочеиспускание настолько болезненно, что поход в туалет становится настоящим испытанием;

— ослабление напора мочи и удлинение времени мочеиспускания.

Боль при сидении:

— сидение может вызывать или усиливать боль или дискомфорт;

— как правило, нарастает в течение дня, достигая максимума к вечеру;

— делает невозможными длительные перелеты или переезды в машине, мешает работе.

Боль или дискомфорт в промежности (между мошонкой и анусом у мужчин и влагалищем и анусом у женщин):
— наиболее распространенная локализация боли;

— может беспокоить непрерывно или периодически;

— длительное сидение усиливает боль;

— езда на велосипеде усиливает боль;

— может сопровождаться ощущением «комка» или «мяча» в промежности или анусе.

Облегчение или, наоборот, усиление симптомов после дефекации (опорожнения кишечника):

— облегчение после дефекации связано с тем, что напряженные мышцы промежности расслабляются;

— иногда пациенты испытывают боль после дефекации (в отсутствие геморроя или анальной трещины), что связано со спазмом внутреннего анального сфинктера.

Боль в половых органах:

— женщины, как правило, испытывают боль во влагалище с одной или двух сторон;

— мужчины жалуются на боль в стволе или головке полового члена, которая может усиливаться при соприкосновении с одеждой;

Покраснение кожи на головке полового члена:

— частая жалоба у мужчин (при этом инфекция или уретрит отсутствуют)

Боль над лобком (внизу живота):

— часто сочетается с учащенным мочеиспусканием;

— может локализоваться по средней линии или с какой-либо стороны.

Боль в копчике:

— часто связана с опорожнением кишечника или длительным сидением.

Боль в нижней части спины, крестце, ягодицах:

— необходимо дифференцировать с болью на фоне остеохондроза позвоночника или сакроилеита (воспаления крестцово-подвздошных суставов)

Сексуальная дисфункция:

— женщины испытывают боль при введении полового члена во влагалище, боль во время полового контакта;

— мужчин может беспокоить боль во время или после эякуляции;

— эякуляция долго не наступает (отсроченная эякуляция) или не наступает совсем (анэякуляция);

— ослабление оргазма;

— ослабление «напора спермы» при семяизвержении;

— эректильная дисфункция;

— отсутствие или снижение полового влечения.

Депрессия:

— связана с изнуряющей болью, нарушением сна в связи с необходимостью вставать в туалет, ограничением социальной активности, сексуальной дисфункцией и ухудшением отношений с партнером;

— ощущение безысходности, отсутствие диагноза;

— страх, что на самом деле боль вызвана наличием онкологического заболевания.

Беспомощность и безнаждежность:

— отсутствие понимания, нередко грубость со стороны врачей (часто пациентов упрекают в том, что они все «выдумывают» и отправляют лечиться к психиатру).

Отсутствие какой-либо патологии по данным многочисленных анализов и обследований (МРТ, КТ, УЗИ, лапароскопии, лабораторных тестов).

Симптомы могут меняться или изменять локализацию.

Тепло приносит облегчение:

-теплая ванна помогает расслабиться и снять боль.

Лекарственные препараты не помогают совсем или имеют кратковременный эффект.

Разнообразие симптомов хронической тазовой боли затрудняет диагностику. Часто пациенты проходят многократно большое количество обследований, ходят от одного врача к другому, не получая адекватной помощи. Среди наиболее распространенных диагнозов, которые ставятся таким больным, «хронический цистит» и «хронический простатит».

Независимо от варианта синдрома хронической тазовой боли, его причин и проявлений, ключевую роль в патогенезе играют: синдром центральной сенситизации (перевозбуждение нейронов центральной нервной системы, поддерживающее хроническую боль) и дисфункция мышц тазового дна с формированием в них триггерных точек. Триггерные точки в промежности могут активироваться при нервно-психическом напряжении, это объясняет появление или усиление симптомов тазовой боли при стрессе.

Лечение хронической тазовой боли — сложная задача, требующая немало усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. Терапия должна быть комплексной. Некоторые варианты тазовой боли, например боль при эндометриозе, интерстициальном цистите, сакроилеите, требуют специфического лечения.

При наличии подтвержденной мышечной дисфункции тазового дна хороший эффект дают регулярные упражнения на релаксацию промежности, абдоминальное дыхание, йога, мануальная терапия, наружный и внутренний массаж мышц.

В нашей клинике мы используем также ботулинотерапию мышц промежности. Инъекции ботулинического токсина в напряженные мышцы тазового дна помогают снять спазм.

Источник